Статья: О некоторых организационно-медицинских и юридических аспектах недостатков в деятельности патологоанатома

(Тимофеев И.В., Чирский В.С.)

(«Медицинское право», 2023, № 4)

«Медицинское право», 2023, № 4

Тимофеев Игорь Владимирович, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, доктор медицинских наук, юрист, профессор, профессор Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, город Санкт-Петербург.

Чирский Вадим Семенович, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, город Санкт-Петербург.

В статье обсуждаются недостатки в деятельности патологоанатома и связанные с ними трудности проведения лечебно-диагностического процесса. Показаны организационные и юридические основы регулирования отношений в таких клинических случаях. Даны рекомендации по профилактике возникновения дефектов медицинской помощи и их причин.

Ключевые слова: недостатки, медицинская помощь, патологоанатом, лечащий врач, экспертиза качества медицинской помощи.

On Some Organizational, Medical and Legal Aspects of Pathologist's Faults

I.V. Timofeev, V.S. Chirsky

Timofeev Igor V., Honored Worker of the Higher School of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Lawyer, Professor, Professor of the Military Medical Academy Named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint Petersburg.

Chirsky Vadim S., Honored Worker of the Higher School of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Anatomical Pathology of the Military Medical Academy Named after S.M. Kirov of the Ministry of Defense of the Russian Federation, Saint Petersburg.

The article discusses the shortcomings in the activities of the pathologist and the difficulties associated with them in the treatment and diagnostic process. The organizational and legal bases for the regulation of relations in such clinical cases are shown. Recommendations are given to prevent the occurrence of defects in medical care and their causes.

Key words: shortcomings, medical care, pathologist, attending physician, examination of the quality of medical care.

Известно, что в любой медицинской деятельности, включая патолого-анатомическую, могут встречаться различные недостатки. В практическом применении они чаще всего связаны с какими-либо нарушениями выполнения соответствующей медицинской технологии и других положений, регламентирующих оказание медицинской помощи. Такие недостатки в медицинской и судебной практиках принято называть «дефектами медицинской помощи». Роль таких дефектов в конкретном случае оказания медицинской помощи может быть весьма неодинаковой: от не влияющей до оказывающей существенное влияние на стратегию и тактику лечебно-диагностического процесса. Однако не все недостатки в работе патологоанатома необходимо относить к дефектам оказания медицинской помощи. Это обстоятельство и определяет во многом содержание организационно-медицинского аспекта, составляющего в том числе взаимоотношения патологоанатома с лечащим врачом и другими врачами, работающими в медицинской организации. Поэтому важным как в теоретическом, так и в практическом плане является не только исследование возникновения и профилактики причин, порождающих недостатки в деятельности, но и их возможных последствий для пациента, лечащего врача, патологоанатома и медицинской организации. Данная проблема является многоаспектной еще и потому, что связана как с медицинскими, так и правовыми аспектами жизни общества.

В медицинской и юридической литературе, а также в соответствующих практиках вопрос выявления недостатков деятельности патологоанатома, установления их причин и классифицирующих признаков, а также различных видов юридической (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) ответственности является мало освещенным. Однако дефект диагностической работы патологоанатома, очевидно, может влиять на принятие лечащим врачом неверного решения, которое, в свою очередь, может привести к расширению медицинского вмешательства с причинением вреда здоровью пациента со всеми вытекающими медицинскими и юридическими последствиями. Установление в таких случаях меры ответственности патологоанатома, например в материальном возмещении убытков от вреда, причиненного лечащим врачом здоровью пациента, является нередко проблемой в практическом здравоохранении. В ряде случаев подобная ситуация может иметь судебную перспективу.

С другой стороны, как показывает практика проведения консультаций врачей, а также аккредитации медицинских работников, правовая подготовка большинства из них, включая патологоанатомов, остается на очень низком уровне. Медицинский работник, столкнувшись с проблемой возникновения негативного исхода у пациента и началом следственных действий, оказывается в терминологическом и, соответственно, смысловом юридическом вакууме, что, в свою очередь, значительно сужает его возможности выразить свою профессиональную позицию. Более того, многие регламентирующие его деятельность нормативные правовые акты оказываются крайне недостаточными в профессиональном и правовом ориентировании медицинского работника. Отсутствие норм, регламентирующих целый ряд видов медицинской деятельности, закономерно приводит к формальной неопределенности, что значительно осложняет правовую защиту медицинских работников.

Если начинать рассмотрение указанного вопроса в медико-организационном аспекте, то уместно привести известную в медицинском сообществе крылатую фразу: «Патологоанатом — лучший диагност». И хотя подчас она используется с саркастическим подтекстом, с акцентом только на посмертную диагностику во время вскрытия умерших, однако, по существу, не отражает сути патолого-анатомической деятельности в виде не только постмортальной (аутопсийной), но и прижизненной (биопсийной) диагностики.

Недостатки в деятельности патологоанатома при проведении аутопсийного исследования (вскрытие и различного рода посмертные исследования), как правило, остаются предметом рассмотрения внутриучрежденческих производственных совещаний или клинико-анатомических конференций. Исключение составляют случаи уголовного преследования патологоанатома, например в связи с умышленным сокрытием вещественных доказательств по уголовному делу.

Другое дело — недостатки в биопсийной (диагностической) работе патологоанатома, которые встречаются чаще с учетом более значительного общего числа биопсий над количеством аутопсий. При этом они нередко являются определяющими в формулировке лечащим врачом диагноза, прогнозе и лечении заболевания. В ряде случаев эти недостатки могут приобретать резонансный характер. Тем не менее подавляющее большинство таких недостатков устраняется в результате консультативной работы с более опытными коллегами без их регистрации как недостаток. В клинической практике чаще всего встречаются такие недостатки, как неправильная (гипо- или гипердиагностика), неполная или неполноценная диагностика основного заболевания или его эквивалента.

В настоящее время на практике диагностическая составляющая клинической (лечебно-диагностической и контрольной) деятельности любого лечащего врача происходит через обязательное получение консультаций от различного рода медицинских диагностических специалистов, включая патологоанатомов, в виде заключений прижизненного (биопсийного), а также посмертного (аутопсийного) исследований. При этом в п. 17 Правил проведения патолого-анатомических исследований (далее — Правила) определено, что при проведении патолого-анатомического исследования в целях уточнения диагноза заболевания (состояния) с учетом требований стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи на этапе микроскопии биопсийного (операционного) материала врачом-патологоанатомом дополнительно может быть назначено проведение как дополнительных методов окраски микропрепаратов (постановки реакции, определения) — гистохимических, иммуногистохимических, электронно-микроскопических, молекулярно-биологических, генетических и иных методов, так и дополнительных методов микроскопии — поляризационной, флуоресцентной, трансмиссионной или сканирующей электронной и иных методов. А в п. 20 Правил сформулировано то, что в диагностически сложных случаях в целях формулировки заключения для консультирования по согласованию с заведующим патолого-анатомическим отделением — врачом-патологоанатомом могут привлекаться другие врачи — специалисты патолого-анатомического бюро (отделения), а также врачи-специалисты, принимавшие непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении пациента.

Среди причин недостатков в патолого-анатомической работе, как показывает медицинская практика, наиболее частыми являются те, которые носят объективный характер, т.е. не зависящий от уровня компетенции и личных характеристик конкретного врача-патологоанатома. Так, например, серьезной проблемой для биопсийной диагностики остается в ряде случаев недостаточная определенность на доступном в обычной практике гистологическом уровне выявления признаков некоторых патологических процессов. В таких случаях при четвертой и пятой категории сложности используют дополнительные методы исследования биопсийного материала. Однако и это не всегда помогает верифицировать гистологическое заключение. К сожалению, некоторые рабочие классификации, особенно онкологического направления, сами по себе могут страдать существенными недостатками, что определяется современным уровнем развития науки и практики. Более того, гистологическое заключение, как правило, является разновидностью оценочных суждений, как и последующая их интерпретация патологоанатомом. А возникающее расхождение между рабочей версией патологоанатома и объективной истиной, особенно при использовании полуколичественных критериев, выводит нередко заключение патологоанатома за рамки наказуемых недостатков его деятельности. В таких случаях необходимо говорить не о нарушениях, приводящих к дефекту диагностики, а о недостатках в силу объективных трудностей диагностики.

Кроме этого, объективные причины недостатков могут быть обусловлены некорректным (неточным) забором во время проведения медицинского (эндоскопического, пункционного, трепанационного, скарификационного и других) вмешательства или технологическими проблемами изготовления биопсийного препарата, скудностью представленного для гистологического исследования материала. К сожалению, в медицинской практике описаны случаи иных недостатков патолого-анатомической работы, например с перепутыванием лаборантом материала во время проведения подготовки биопсийного материала для гистологического исследования при нанесении маркировки на предметные стекла и пр.

В практическом плане при низкой информативности гистологической картины или резком несоответствии выявляемого патологического процесса патологоанатом вправе при формулировке гистологического заключения рекомендовать лечащему врачу повторить такое исследование. Это важно прежде всего потому, что в случае недостаточно определенного гистологического заключения по материалам биопсии для лечащего врача верификация основного заболевания и его осложнений становится нередко крайне проблематичной.

Тем не менее имеются некоторые особенности при проведении лечебно-диагностического процесса, установлении прогноза течения заболевания и выборе тактики лечения. Так, например, в онкологической гинекологии при выборе метода и объема лечения нередко склоняются к более радикальному методу лечения в связи с частыми рецидивами онкологического заболевания и, соответственно, с неблагоприятными прогнозами. Более того, в клиническом течении гинекологических заболеваний имеются особенности: поздно возникают проявления в виде болей, дискомфорта. Однако такие злокачественные новообразования являются быстро протекающими. Поэтому в ряде случаев при получении гипердиагностического заключения по биопсии от патологоанатома, подкрепленного определенной клинической картиной, лечащий врач может полагать, что находится в стесненных временных условиях и не имеет времени для проведения повторных исследований, тем более если они укладываются в общую картину заболевания. Следовательно, при оценке конкретного случая важно учитывать роль фактора времени для принятия решения по дальнейшей тактике лечения, например проводить или не проводить повторное биопсийное исследование. В подобных условиях роль заключения патологоанатома оказывается еще более весомой для лечащего врача.

В ряде случаев возможно возникновение недостатков в работе патологоанатома и по субъективным причинам. При этом невыполнение положений документов, регламентирующих его деятельность (правил, должностных инструкций, служебных и должностных обязанностей др.), обусловлено, как правило, недостаточным уровнем профессиональных знаний, замкнутостью и другими негативными личностными характеристиками (невнимательность, неаккуратность и т.п.). В таких случаях возможны отнесение недостатка к дефектам оказания медицинской помощи и привлечение патологоанатома к различным видам юридической ответственности.

Для практической оценки недостатков патолого-анатомической диагностики, а также их возможных последствий для пациента, лечащего врача, патологоанатома и медицинской организации может оказаться важным экспертное заключение оценки качества медицинской помощи в конкретном случае. Согласно ст. 58 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — ФЗ 323-ФЗ) экспертиза качества оказания медицинской помощи создана с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи и является единственной экспертизой, оценивающей процесс оказания медицинской помощи (динамическое явление). Этим она отличается от остальных пяти видов экспертиз, оценивающих различные аспекты состояния человека. Очевидно, наличие такой правовой возможности в ряде случаев может защитить медицинского специалиста, включая патологоанатома, от необоснованных претензий. Однако институт экспертизы качества оказания медицинской помощи в деятельности патологоанатома, по сравнению с другими клиническими специальностями, к настоящему времени недостаточно функционирует. Это значительно затрудняет объективизацию разборов недостатков в работе патологоанатома. В крайнем случае при отсутствии возможности получения заключения по оценке качества работы патологоанатома можно хотя бы провести клинический разбор случая на заседании врачебной комиссии медицинской организации с последующим получением ее консолидированного мнения.

Юридические последствия недостатков в деятельности медицинского работника, включая патологоанатома, возникают в основном в случаях, когда пациент чем-то оказывается недовольным после диагностики и (или) лечения, особенно если, по его мнению, причинен вред его здоровью. Обычно инициация происходит путем написания жалобы в различные медицинские и юридические инстанции. По общей практике эти обращения, как правило, направляют в медицинскую организацию, являющуюся работодателем для медицинских работников, причинивших, по мнению пациента, ему вред. Рассмотрение может носить как досудебный, внесудебный, так и судебный порядок. В ряде случаев вопрос удовлетворения претензий пациента удается решить до суда, сразу решая вопрос о материальной компенсации и других преференциях для пациента. В противном случае он может обратиться в суд с иском к медицинской организации с целью получить материальную компенсацию за причиненный его здоровью вред. Медицинская организация в случае удовлетворения судом требований пациента имеет право в регрессном порядке возместить свои финансовые и репутационные потери путем привлечения к материальной ответственности соответствующего медицинского работника, причинившего вред.

В юридической практике проблема возложения бремени материальной ответственности на медицинскую организацию за вред, причиненный жизни или здоровью пациента, связана с установлением в том числе правомерности действий (бездействия) медицинского работника, который состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией. Важнейшее значение в таких случаях имеет решение вопроса об установлении основания привлечения к ответственности медицинского работника. Такие основания или их отсутствие можно получить по результатам экспертизы качества оказания медицинской помощи.

В случаях рассмотрения в суде для верификации сущности дефекта и его причины, а также установления степени вреда здоровью и наличия причинно-следственной связи между дефектом и причиненным вредом полезным может оказаться заключение судебно-медицинской экспертизы, в которой среди экспертов будет и опытный врач-патологоанатом. В рамках проведения данной экспертизы возможна постановка судом вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи, которые могут быть адресованы члену комиссии — профильному специалисту.

В отдельных случаях, когда в результате медицинского вмешательства, произведенного лечащим врачом, на основании некорректного, по его мнению, биопсийного заключения патологоанатома был причинен вред здоровью пациента, в результате чего медицинское учреждение понесло финансовые и репутационные потери, главный врач, стремясь компенсировать эти потери, добивается солидарной или долевой материальной ответственности лечащего врача и патологоанатома. В подобных ситуациях как лечащему врачу, так и патологоанатому настоятельно рекомендуется вспомнить о гарантированном им Конституцией Российской Федерации праве защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом. В случае если медучреждение подало в суд в порядке регресса, медицинский работник имеет право настаивать на проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи и в ряде случаев судебно-медицинской экспертизы.

Юридически вопросы различных видов ответственности связаны с особенностями деятельности медицинского работника. При этом анализ понятийного аппарата нормативно-правовых актов, регламентирующих деятельность лечащего врача и врача-патологоанатома, свидетельствует о том, что законодатель достаточно четко разделил их роли, круг прав и профессиональных обязанностей, а соответственно, юридическую ответственность. Так, исходно, врач-патологоанатом и лечащий врач являются медицинскими работниками, к которым согласно п. 13 ст. 2 ФЗ 323-ФЗ относится физические лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность. Ее основной разновидностью является медицинская помощь. В свою очередь, к медицинской помощи отнесены диагностика, лечение, профилактика и медицинская реабилитация. В соответствии с п. 7 ст. 2 ФЗ 323-ФЗ диагностика представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических (выд. авт.) и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Врачу, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения, определен правовой статус лечащего врача (п. 15 ст. 2 ФЗ 323-ФЗ). Согласно п. 1 ст. 70 ФЗ 323-ФЗ лечащий врач назначается руководителем медицинской организации (подразделения медицинской организации) или выбирается пациентом с учетом согласия врача. Лечащий врач (п. 2 ст. 70 ФЗ 323-ФЗ) организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей. При этом рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который основан на всестороннем обследовании пациента (выд. авт.) и составлен с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента (п. 5 ст. 70 ФЗ 323-ФЗ). Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием (п. 5. ст. 70 ФЗ 323-ФЗ).

Таким образом, законодатель использовал для формулирования обязательного уровня обследования пациента принцип всесторонности. Этот принцип определяет то, что ни одна из характеристик определенных клинических признаков только сама по себе не является достаточной для установления лечащим врачом формальной определенности при формулировке клинического диагноза и назначении показанного лечения (выд. авт.). Более того, в случаях потенциального хирургического и других видов агрессивного лечения лечащему врачу необходимо оценить баланс между потенциальными пользой и вредом здоровью (жизни) пациента, определять хирургический и анестезиологический риски медицинского вмешательства, а также получать соответствующее информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство и сохранять врачебную тайну.

Для всестороннего обследования и при установлении показаний для лечения необходимо обязательно определять значительную совокупность признаков болезни. При этом отдельное отклонение медицинских показателей в ходе диагностики и лечения (например, в гистологическом заключении) может рассматриваться только в сочетании с множеством других клинических признаков. В практическом плане при низкой информативности биопсии или несоответствии интерпретации патологоанатомом выявляемого патологического процесса лечащий врач, безусловно, имеет определенную свободу усмотрения: может повторить такое исследование или, наоборот, отказаться от повторного его проведения. Кроме этого, лечащий врач должен стремиться иметь несколько других диагностических приемов — от банального физикального обследования до проведения в том числе высокоспециализированных методов диагностики.

Таким образом, принцип всесторонности (выд. авт.) напрямую определяет и обязывает использование широких возможностей лечащим врачом в процессе формулировки диагноза, определения показаний для диагностики и лечения. Более того, в сложных случаях лечащий врач вправе обратиться во врачебную комиссию медицинской организации для подтверждения обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий (п. 2. ст. 48 ФЗ 323-ФЗ). Одновременно реализация этого принципа также во многом определяет повышенную персональную ответственность лечащего врача по сравнению с другими медицинскими специалистами, участвующими в лечебно-диагностическом процессе.

При практическом рассмотрении случаев правовой оценки деятельности лечащего врача и патологоанатома одним из ключевых оказывается вопрос выполнения положений документов, регламентирующих их деятельность. В обязанности медицинских работников входит оказание медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями (подп. 1 п. 2 ст. 73 ФЗ 323-ФЗ).

Согласно законодательству оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации должно осуществляться на основе стандартов ее оказания по нозологическим формам и в соответствии с Порядками по медицинским специальностям. Кроме того, медицинская помощь должна оказываться с учетом клинических рекомендаций, которые согласно п. 23 ст. 2 ФЗ 323-ФЗ (введен Федеральным законом от 25.12.2018 № 489-ФЗ) представляют собой документы, содержащие основанную на научных доказательствах, структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Следовательно, законодатель определил лечащего врача и патологоанатома медицинскими работниками, участвующими в оказании медицинской помощи при обязательном выполнении порядков ее оказания, клинических рекомендаций и на основе стандартов оказания медицинской помощи. Это не зависит от того, работают они в медицинской организации и в их трудовые (должностные) обязанности входит осуществление медицинской деятельности либо они физические лица, которые являются индивидуальными предпринимателями, непосредственно осуществляющими медицинскую деятельность. Патолого-анатомические исследования, наряду с иными, проводятся для целей собственно диагностики, лечения и (или) их контроля.

Таким образом, лечащий врач имеет широкие возможности для всестороннего обследования пациента и вправе самостоятельно устанавливать клинический диагноз, назначать соответствующие диагностические, в том числе повторные, и лечебные мероприятия. Однако реализация принципа всесторонности обследования пациента, соответственно, определяет высокую персональную ответственность лечащего врача.

Заключение врача-патологоанатома, как правило, выступает в виде условия при установлении причинно-следственных связей медицинского вмешательства (невмешательства) и негативного исхода медицинской деятельности, например причинения вреда здоровью пациента. Юридическая ответственность (дисциплинарная, административная, гражданско-правовая) патологоанатома может наступать в случаях недостатков из-за нарушений, обусловленных его низкой квалификацией, легкомыслием, небрежностью, невыполнением правил, порядков оказания медицинской помощи, должностных инструкций, служебных и должностных обязанностей. С другой стороны, при наличии признаков объективности причин недостатка, особенно связанных с интерпретацией диагностически сложных процессов, заключение патологоанатома должно выводиться за рамки юридически наказуемых недостатков его деятельности.

Заключение

Недостатки деятельности патологоанатома несмотря на то, что случаи, в которых они выявлены, не относятся к часто встречаемым, являются весьма существенными по последствиям для пациента, лечащего врача, патологоанатома и медицинской организации. Эти случаи могут быть предметом рассмотрения не только на уровне органов здравоохранения, но и в суде. В клинической практике заключение биопсийного исследования, особенно в случаях изучения послеоперационного материала, признается обязательным, являясь существенным аргументом при формулировке лечащим врачом клинического диагноза, лечении и прогнозе для жизни пациента.

Однако в случае биопсийной онкологической гипердиагностики лечащий врач может принять непоказанное решение о расширенном хирургическом и других «агрессивных» (лучевой и химиотерапии) вмешательствах. В случае если в последующем исследование операционного материала выявит наличие другого заболевания, становятся возможными правовые претензии к медицинскому учреждению, вплоть до судебных. Это следует учитывать и потому, что в условиях возросшей правовой грамотности пациентов подобные случаи, особенно в ситуации с причинением различной степени вреда здоровью, имеют перспективу на судебное материальное возмещение физического и морального вреда здоровью. Более того, в последние годы стало достаточно распространенным явление, получившее специальное название — «потребительский экстремизм в медицине».

Обсуждаемые вопросы также оказываются актуальными для других медицинских работников, например занимающихся различными видами лучевой диагностики. Так, в Кассационном определении Санкт-Петербургского городского суда от 6 июня 2011 г. № 22-3007/402 по делу № 1-63/10 (СПС «КонсультантПлюс». Архив решений судов общей юрисдикции) говорилось о том, что «допущенные работником ответчика нарушения (дефекты оказания медицинской помощи) не позволили принять необходимые меры для установления характера и объема видимых на снимках изменений в легких больного, и, как следствие этого, не были проведены необходимые исследования, не был поставлен своевременно диагноз, что повлекло отсутствие соответствующего лечения, прогрессирование болезни, приведшей в последующем к его смерти». Однако следует учитывать то обстоятельство, что это судебное решение состоялось до вступления в силу ФЗ 323-ФЗ.

Среди основных положений настоящей статьи представляется важной прежде всего задача повышения медико-организационной и правовой грамотности медицинских работников на примере деятельности патологоанатомов и лечащих врачей. Кроме этого, материалы могут быть использованы для совершенствования правового регулирования этой области общественных отношений, а также с целью продолжения продуктивного диалога с юридическим сообществом по транспарентному применению медицинских знаний для нужд судебно-следственных органов при расследовании таких случаев из медицинской практики.

1. Проблема недостатков в диагностической деятельности патологоанатома (биопсийной или аутопсийной) является многоаспектной и в каждом конкретном случае должна рассматриваться комплексно как в организационно-медицинском, так и в юридическом аспектах.

2. В медицинской и юридической практиках целесообразно разделять недостатки в работе патологоанатома на две разновидности. Первая связана с объективными причинами допущенных недостатков, в том числе с исходным наличием неопределенности и, соответственно, объективными трудностями при гистологической диагностике, а также интерпретации патологоанатомом биопсийного заключения. В случаях наличия объективных признаков причин недостатка, особенно связанных с интерпретацией диагностически сложных процессов, заключение патологоанатома должно выводиться за рамки юридически наказуемых недостатков его деятельности. В таких случаях необходимо говорить о недостатках в силу объективных трудностей диагностики.

3. Вторая разновидность недостатков в деятельности патологоанатома связана с нарушениями, обусловленными невыполнением правил проведения патолого-анатомических исследований, должностных инструкций, служебных и должностных обязанностей и др. по субъективным причинам, в частности его низкой квалификацией, негативными личностными характеристиками (невнимательность, легкомыслие, неаккуратность). Такой недостаток может рассматриваться как дефект оказания медицинской помощи со всеми вытекающими организационными и юридическими последствиями.

4. Для практической оценки сущности недостатка патолого-анатомической диагностики, возможных последствий для пациента, лечащего врача, патологоанатома и медицинской организации оказывается важным экспертное заключение по оценке качества медицинской помощи, а в случаях рассмотрения в суде — заключение судебно-медицинской экспертизы, среди экспертов которой будет и опытный врач-патологоанатом. Однако институт экспертизы качества медицинской помощи в деятельности патологоанатома, по сравнению с другими клиническими специальностями, к настоящему времени функционирует недостаточно.

5. Диагностическая составляющая клинической (лечебно-диагностической и контрольной) деятельности любого лечащего врача происходит через получение консультаций от различного рода медицинских диагностических специалистов, включая патологоанатомов. При этом лечащий врач имеет широкие возможности для всестороннего обследования пациента и вправе самостоятельно устанавливать клинический диагноз, назначать соответствующие диагностические, в том числе повторные, и лечебные мероприятия.

Для формулирования обязательного уровня обследования пациента в деятельность лечащего врача законодательно заложен принцип всесторонности, который определяет то, что ни одна характеристика определенных клинических признаков (например, гистологическое заключение патологоанатома) только сама по себе не является достаточной. Реализация этого принципа во многом определяет повышенную персональную ответственность лечащего врача по сравнению с другими медицинскими специалистами.

Подписано в печать

19.09.2023

---