Статья. «О методике экспертного анализа неблагоприятных исходов лечения, обусловленных закономерным развитием заболеваний»

(С. О. Захаров)

(«Медицинское право», 2008, № 4)

«Медицинское право», 2008, № 4

О МЕТОДИКЕ ЭКСПЕРТНОГО АНАЛИЗА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ

Современная медицина, увы, не всегда в состоянии в полной мере вернуть человеку здоровье. В таких случаях речь, как правило, может идти лишь о достижении максимально высокого уровня качества жизни.

Принимая во внимание небезграничность возможностей системы здравоохранения, нельзя исключить возникновение ситуации, в которой описанные цели взаимодействия с ней субъекта не достигаются, что, безусловно, может расцениваться пациентами или их законными представителями как неблагоприятный исход лечения. Диапазон подобных ситуаций может варьироваться в широких пределах.

До некоторой меры упрощенно их можно сгруппировать в три категории:

1. Летальный исход непосредственно в процессе лечения в медицинском учреждении или в очевидной временной связи с ним.

2. Ухудшение состояния здоровья пациента во время госпитализации (амбулаторного лечения) или в очевидной временной связи с ней.

Ухудшение может проявляться в формах: перехода основного заболевания в более тяжелую форму, на следующую степень тяжести, к менее благоприятному прогнозу, возникновения осложнений, обострения сопутствующих заболеваний, возникновения новых болезней (нозокомиальных инфекций, дисбактериоза, тромбофлебита и т.д.), последствий осуществления медицинских вмешательств (аллергических реакций, идиосинкразии, послеоперационных осложнений и т.д.).

3. Отсутствующая или не устраивающая пациента динамика в процессе и по окончании лечения: сохранение объективной и (или) субъективной симптоматики заболевания, вынужденные изменения образа жизни (профессиональной деятельности, физической активности, пищевых стереотипов, пожизненная хроническая медикация и т.п.), физические и психические страдания, вызванные самим медицинским вмешательством и (или) его эффектами (болезненность манипуляции, неприятные ощущения в послеоперационном периоде, ухудшение качества жизни пациента с колостомией, цистостомой, резекцированным кишечником и др.).

Таким образом, существует достаточно большое количество вариантов исхода лечения, которые на уровне конкретного пациента с разной степенью объективности могут быть расценены как неблагоприятные. Каждый из них несет изменение качества дальнейшей жизни по сравнению с состоянием здорового человека в сторону ухудшения, каждый из них закономерно может вызывать неудовлетворенность больного результатом взаимодействия с медицинским учреждением и расцениваться как вред здоровью, каждый из них может стать поводом для обращения в суд с гражданским иском.

В медицине известно, что неблагоприятный, в том числе летальный, исход целого ряда заболеваний при определенных условиях является непредотвратимым, закономерным, природным. Я.Дргонец и П.Холлендер справедливо отмечают, что в медицинской практике вред здоровью может наступить и при использовании самых совершенных приборов или лекарств, возможность вреда реальна и в рамках применения признаваемого современной наукой способа лечения согласно принципу lege artis (каждый метод лечения имеет свою статистическую вероятность благоприятного прогноза, вероятность летального исхода не исключается и при проведении аппендэктомии) [1].

Содержание широко употребляемого в настоящее время понятия «неблагоприятный исход лечения» характеризуется целым рядом качественных и количественных параметров, в своей совокупности определяющих прогноз для пациента в отношении продолжительности дальнейшей жизни, профессиональной пригодности, социальной адаптированности, степени зависимости от медицинской помощи в будущем, уровня ее сложности, рискованности и не в последнюю очередь — доступности и стоимости.

Причина неблагоприятного исхода, как правило, может заключаться в серьезности (необратимости) морфологических и функциональных изменений, вызываемых в организме самим заболеванием или травмой.

Например, консервативная терапия острых абсцессов легкого в специализированных отделениях завершается выздоровлением только в 70% случаев. В 20% — заболевание переходит в хроническую форму, что зависит от морфологических и анатомических особенностей бронхиального древа, локализации и размеров абсцесса и в конечном счете степени проходимости дренирующих бронхов и способности гнойной полости опорожняться [2].

В условиях безупречно проводимой этиологической (антибактериальной), патогенетической и симптоматической терапии выздоровление пациента может оказаться невозможным ввиду объективных причин, например локализации абсцесса в нижних отделах легкого, его контакта с мелким дренирующим бронхом, находящимся в верхней части абсцесса, и т.д.

В подобном случае фактический вред здоровью в форме хронизации процесса и осложнений, связанных с ней (амилоидоз, хроническая дыхательная и сердечная недостаточность, метастатические абсцессы), является не результатом ненадлежащих действий медицинских работников, а закономерным следствием развития заболевания.

Более того, серьезность морфологических и функциональных нарушений при данном заболевании может стать причиной смерти пациентов в 5% случаев вследствие массивного легочного кровотечения при аррозии крупного сосуда в месте гнойного воспаления или же септикопиемии, метастатического абсцесса в головном мозге и иных причин.

Перечисленные обстоятельства, могущие привести к неблагоприятному исходу и даже к смерти пациента, не являются непредвиденными для медицинского работника соответствующей квалификации. Им будут осуществляться все необходимые мероприятия для их предотвращения, однако в клинической практике неблагоприятные варианты развития данного заболевания, включая наступление летального исхода, наступают со вполне определенной вероятностью.

Таким образом, ввиду объективных причин, свойственных самой системе «врач — пациент» (не являющихся случайными, внешними, как при несчастном случае в медицине), заключающихся в особенностях течения заболевания и организма пациента, адекватные лечебные мероприятия оказываются неэффективными, наступает неблагоприятный исход как результат закономерного развития патологического процесса.

Возможны ситуации, в которых врач ставит неверный диагноз, проводит неадекватное лечение, тем не менее неблагоприятный исход не состоит в причинной связи с подобными ненадлежащими действиями. Более того, в некоторых случаях исход заболевания может абсолютно не зависеть от адекватности медицинского вмешательства. Приведем пример подобного развития событий.

Пациент Н., 80 лет, поступил в травматологическое отделение в 10.30 утра, через час после автомобильной аварии. Был доставлен машиной «скорой помощи» с диагнозом «Черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Перелом ребер справа. Тупая травма живота». Состояние пациента при поступлении было тяжелым, сразу после приема он был перевезен в операционную. В операционной были произведены рентгенография черепа, грудной клетки, таза, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Был поставлен клинический диагноз: тяжелая комбинированная травма. Ушиб грудной клетки, сердца, легких слева. Закрытый перелом акромиального конца ключицы, третьего и четвертого ребер слева. Сотрясение головного мозга. Травматический шок второй — третьей степени.

В операционной пострадавшему были выполнены лапароцентез (кровь не была обнаружена), пункция плевральной полости (воздух и жидкость не были обнаружены). Пациент в тяжелом состоянии был перевезен в реанимацию. В реанимации был в сознании, заторможен, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 93 уд./мин. Были назначены допамин, полиглюкин, преднизолон, инфузионная терапия.

В 19 часов состояние пациента ухудшилось, возникла одышка. В связи с подозрением на закрытый пневмоторакс и плевральное кровотечение было выполнено ультразвуковое исследование плевральной полости, при котором справа было найдено 500 мл жидкости, слева — 200 мл. Была проведена пункция, но кровь и воздух не были обнаружены. Клиническая картина была расценена как свернувшийся гемоторакс, была усилена инфузионная терапия. Для проведения консилиума был вызван торакальный хирург. Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, артериальное давление упало до 70/40 мм рт. ст., в 19.30, через восемь часов от момента госпитализации, наступил летальный исход.

В заключении судебно-медицинской экспертизы трупа указывалось, что причиной смерти стал травматический разрыв грудной аорты с массивным кровотечением в средостение и плевральную полость в объеме около двух литров. Специфика данного повреждения состоит в его редкости, а также в возможном двухмоментном течении. Сначала кровь медленно изливается в соединительную ткань средостения (парааортальная потеря крови может достигать одного литра), клинические симптомы этой стадии слабо выражены и скрыты за общей картиной комбинированной травмы. Только через определенный промежуток времени, длительность которого зависит от размеров, формы разрыва, реологических свойств крови, емкости соединительной ткани средостения и иных факторов, кровь поступает в плевральную полость, что проявляется симптоматикой пневмоторакса с выраженной клинической картиной.

В настоящее время диагностировать травматический разрыв грудной аорты можно, однако оказать адекватную медицинскую помощь практически нереально. Летальный исход является закономерным следствием данного повреждения. В таком случае адекватность диагностической и лечебной программы не играет, по сути, никакой роли для исхода травмы. Данный пример не является единственным в клинической практике.

По нашему мнению, в рамках экспертного анализа клинического случая причинения медицинскими работниками вреда здоровью пациента при осуществлении лечебно-диагностического процесса необходимо исследовать ситуацию с точки зрения возможности того, что неблагоприятный исход лечения мог быть закономерным, связанным с определенными особенностями развития заболевания или травмы. Следует еще раз подчеркнуть, что в подобной ситуации деяния врачебного персонала могут быть адекватными или неадекватными характеру патологии, однако между этими деяниями и неблагоприятным исходом причинная связь отсутствует.

Как правило, стандарты оказания медицинской помощи принимают в учет конкретную вероятность возникновения неблагоприятного исхода лечения как закономерного результата развития отдельных вариантов, стадий и форм заболеваний при адекватном лечении, отвечающем современному уровню медицины.

В заключение подведем итог характеристике рассмотренной группы возможных причин неблагоприятного исхода лечения:

1. Причина неблагоприятного исхода заключается в серьезности (необратимости) морфологических и функциональных изменений, вызванных в организме заболеванием (травмой).

2. Закономерность возникновения неблагоприятного исхода обусловливается обстоятельствами, которые состоят во внутренней связи с характером заболевания (травмы):

• этиологией (злокачественные новообразования, болезни крови, аутоиммунные процессы, тяжелые вирусные заболевания и др.);
• характером развития заболевания, его формой (атипичные, в том числе молниеносные, формы), степенью тяжести, стадией;
• морбидным фоном (сопутствующая патология, длительность заболевания, локализация очага и проч.);
• общим состоянием организма пациента (возраст, пол, наследственность, реактивность, противопоказания к некоторым методам лечения, состояние иммунной системы и проч.).

3. Указанные обстоятельства, обусловливающие возникновение неблагоприятного исхода лечения, как правило, не являются непредвиденными для медицинских работников.

4. Невозможность предотвращения неблагоприятных последствий данных обстоятельств связана с низкой эффективностью известных в современной медицине адекватных лечебных мероприятий.

5. Между деяниями медицинских работников и неблагоприятным исходом лечения отсутствует причинная связь (хотя дефекты в диагностике и лечении могут присутствовать).

Таким образом, в рамках методики анализа клинической ситуации наступления неблагоприятного исхода вследствие закономерного развития заболевания или травмы эксперту необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Какой характер закономерного течения имеет данное заболевание (травма) без медицинского вмешательства? Каковы вероятные исходы его развития?

2. Каков прогноз данного заболевания (травмы) при оказании медицинской помощи надлежащего качества? Какова вероятность возникновения неблагоприятного исхода в случае оказания медицинской помощи надлежащего качества у данного заболевания (травмы)?

3. В чем состоит благоприятный исход лечения данного заболевания (травмы) с учетом его особенностей (форма, стадия и проч.)?

4. Какие факторы обусловливали возникновение неблагоприятного исхода лечения и в чем заключалось их влияние?

5. Были ли обстоятельства, обусловливавшие возникновение неблагоприятного исхода лечения, непредвиденными для медицинских работников?

6. Проводились ли медицинскими работниками мероприятия по предотвращению последствий воздействия данных обстоятельств? Если проводились, в чем состояла причина их неэффективности?

1. Drgonec J., Hollander P. Moderna medicina a pravo. Bratislava, 1988.

2. Клиническая хирургия: Справочное руководство для врачей / Под ред. Ю. М. Панцырева. М.: Медицина, 1988. С. 121-122.

Подписано в печать

27.08.2008

---