Статья. «О критериях и юридической квалификации врачебной ошибки при оказании психиатрической помощи»

(Т. В. Шепель)

(«Медицинское право», 2003, № 3)

О КРИТЕРИЯХ И ЮРИДИЧЕСКОЙ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

Изложены результаты анализа терминологии и понятий, касающихся случаев причинения вреда здоровью при оказании психиатрической помощи. Приведены многочисленные сведения из медицинской и юридической литературы о критериях «врачебной ошибки». Дано собственное представление автора о критериях врачебной ошибки не только в психиатрической практике, но и в медицине в целом.

Общие правила о вине как условии ответственности за причинение вреда установлены ст. 1064 и 1068 ГК РФ. В соответствии с указанными нормами ответственность за причинение вреда здоровью, в том числе и при оказании психиатрической помощи, наступает по общему правилу за вину. Психиатрическое учреждение отвечает за вред при наличии вины его работников в повреждении здоровья пациентов при психиатрическом вмешательстве.

Согласно пункту 1 ст. 401 ГК РФ вина может выражаться в форме умысла и неосторожности. В данной норме эти формы вины не определяются, указывается лишь на условия, при которых вина отсутствует: если при той степени заботливости и осмотрительности, какая требовалась по характеру обязательства и требованиям оборота, лицо приняло все меры для надлежащего исполнения обязательств. Это объясняется тем, что форма вины правонарушителя по общему правилу не влияет ни на размер ответственности, ни на квалификацию правонарушения. Любое виновное причинение вреда влечет его возмещение.

Обычно при характеристике умысла в причинении вреда используется понятийный аппарат уголовного права и он определяется как такое психическое отношение лица, при котором оно осознавало противоправность своих действий, предвидело возможность наступления неблагоприятных последствий, желало или не желало, но сознательно их допускало или относилось к ним безразлично. Аналогичное определение применяется и при квалификации ненадлежащего врачевания как умышленного. Относительно неосторожности и ее видов такого единства подходов не наблюдается. В юридической и медицинской литературе при анализе правонарушения в сфере врачевания делаются попытки разграничить виды неосторожности правонарушителя на квалифицированную (профессиональную) и простую, при которой ответственность, по мнению авторов, наступать не должна <1>. Предлагалось также виды неосторожности в ненадлежащем врачевании характеризовать с помощью категорий уголовного права: самонадеянности и небрежности <2>. Представляется, что такой необходимости нет. Во-первых, для определения видов неосторожности достаточно инструментария гражданского права, различающего простую и грубую неосторожность; во-вторых, для привлечения к ответственности за повреждение здоровья при оказании медицинской, в том числе психиатрической, помощи, на мой взгляд, вообще не имеет значения, с какой неосторожностью действовал субъект: простой или грубой. Не имеет правового значения, нарушались ли при оказании психиатрической помощи обычные элементарные требования или требования, при которых, следовало проявлять большую внимательность и осмотрительность. Вред причиняется личному нематериальному благу — здоровью пациента, причем, при оказании психиатрической помощи, основной целью которой является лечение, устранение угрозы повреждения здоровья, в т.ч. психического. Важно, чтобы в действиях причинителя неосторожность была, им не были приняты все меры для надлежащего врачевания, которые известны психиатрической науке и необходимы для выздоровления или улучшения здоровья. Если при соблюдении всех требований вред здоровью все же был причинен, то он является результатом случая (врачебной ошибки) и не влечет ответственности.

В медицинской и публицистической литературе описано немало случаев виновных действий психиатров, повлекших причинение имущественного и морального вреда потерпевшему. В сфере оказания психиатрической помощи умысел может выражаться в заведомо ложном заключении психиатров о неспособности лица вследствие психического расстройства понимать значение своих действий или ими руководить в будущем с целью признания его судом недееспособным и совершения от его имени юридических действий <3>, в выдаче заведомо ложного медицинского документа о наличии психического расстройства с целью дискредитации и отстранения от работы <4>, в применении опасных для здоровья средств и методов не с целью лечения, а наказания или экспериментирования <5> и т.д. Чаще повреждение здоровья при оказании психиатрической помощи вызвано неосторожными действиями. Так, И. Ф. Огарков описывает случай из психиатрической практики, когда в результате необоснованной выписки больной (маниакально-депрессивный психоз) в стадии депрессии она попыталась покончить жизнь самоубийством <6>. Неосторожная форма вины имеет место в случаях неправильной постановки диагноза, помещения в психиатрическую больницу без согласия больного и при отсутствии оснований для принудительной госпитализации, необоснованного отказа от госпитализации, нарушения медицинским персоналом правил дозировки и замены лекарственных препаратов и т.д. В подобных случаях действия должны квалифицироваться как неосторожные, а не умышленные, при условии, что лицо не предвидело возможности наступления неблагоприятных последствий, а если и предвидело, то не желало и сознательно не допускало их возникновения.

Как уже было сказано, форма вины причинителя вреда не влияет на возникновение ответственности. Другое дело, когда в действиях самого потерпевшего усматривается умысел или грубая неосторожность. В соответствии со ст. 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит, а грубая неосторожность может привести к уменьшению размера возмещения. При психиатрическом вмешательстве данные нормы применимы далеко не всегда в силу специфики заболевания: психическое расстройство часто свидетельствует о неспособности потерпевшего понимать значение своих действий или ими руководить и, следовательно, об отсутствии в их действиях вины. Скорее, в отношении психически больных потерпевших должно существовать обратное правило, суть которого состоит в том, что при причинении вреда лицам с психическими расстройствами в период оказания психиатрической помощи ст. 1083 ГК РФ применяется, если они были способны понимать значение своих действий или ими руководить. Закрепление подобной нормы в законе о психиатрической помощи могло бы служить еще одной гарантией защиты прав и законных интересов граждан при психиатрическом вмешательстве.

Разрешение споров о ненадлежащем врачевании сопряжено со значительными трудностями, вызванными спецификой врачебной деятельности. Уровень развития психиатрической науки еще далек оттого, чтобы можно было четко определить критерии допустимого законом поведения психиатров. Это связано с проблемой врачебной ошибки, суть которой, на мой взгляд, состоит в определении критериев ошибочности действий врача и в правовом значении врачебной ошибки.

В римском праве таким критерием являлся умысел в ненадлежащем врачевании. Иное причинение вреда здоровью больного считалось ошибочным и не влекло ответственности. Позднее подход к установлению границ врачебной ошибки стал более дифференцированным. В настоящее время в медицинской литературе существуют полярные взгляды на врачебную ошибку. Одни считают, что при ошибочном причинении вреда больному нет вины врача. Вред — следствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности и легкомысленного отношения к своим обязанностям <7>. По мнению других, врачебная ошибка может быть результатом виновного поведения, неправильных, невежественных действий <8>. По данным Ю. Д. Сергеева и С. В. Ерофеева, изложенным в монографии «Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи» (Москва, 2001), в медицинской литературе в настоящее время содержится не менее 65 промежуточных определений понятий и признаков врачебных ошибок <9>.

В юридической литературе наблюдается еще большее многообразие суждений об ошибке, в том числе врачебной. Так, по мнению Н. М. Малеиной, врачебная ошибка может быть следствием как правомерного, так и неправомерного поведения. В свою очередь, ошибочное противоправное действие может быть как виновным, так и невиновным <10>. Другие относят ошибку к правонарушению. Одновременно считают ее субъективным основанием ответственности, неосторожной формой вины <11>.

Представляется, что одновременное отнесение врачебной ошибки к объективным и субъективным элементам правонарушения лишь запутывает и так далеко не простую проблему, а главное, не дает практического эффекта. Судебными медиками и клиницистами неоднократно подчеркивалась противоречивость понятия врачебной ошибки и необходимость отказа от его использования <12>. Убедительна позиция А. Н. Савицкой, согласно которой врачебная ошибка является результатом ненадлежащего врачевания, т.е. противоправного поведения. Такое противоправное поведение имеет юридическое значение в зависимости от того, есть вина или нет. При наличии вины в причинении вреда здоровью наступает ответственность. Отсутствие вины свидетельствует об ошибке и должно квалифицироваться как случай <13>.

Представляется, что при характеристике действий по оказанию психиатрической помощи как ошибочных имеет значение следующее.

Во-первых, психиатрическое вмешательство, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, является противоправным, т.к. любое причинение вреда здоровью в гражданском праве предполагается противоправным. Исключение составляют случаи причинения вреда в ситуации крайней необходимости или с превышением пределов необходимой обороны.

Во-вторых, вред причинен без вины. Об отсутствии вины свидетельствует принятие обязанным лицом всех мер для надлежащего оказания психиатрической помощи при той заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру профессиональной деятельности. Но как определить, все ли меры были приняты во избежание причинения вреда психиатрическим вмешательством? Где граница между виной и врачебной ошибкой? Ни в ГК РФ, ни в законодательстве о психиатрии нет ответа на этот вопрос. На мой взгляд, следует исходить из правил, подобных тем, что установлены в Патентном законе РФ для определения признаков изобретения <14>. Одним из признаков изобретения является изобретательский уровень, который означает, что для специалиста сущность изобретения явным образом не следует из уровня техники. Применительно к психиатрии правило о мерах, которые должны быть предприняты психиатром при оказании психиатрической помощи, может звучать так: это меры, необходимость принятия которых для специалиста явным образом вытекает из уровня развития психиатрии. Но, как известно, специалисты бывают разными — квалифицированными и неквалифицированными. На знания каких из них следует опираться? Видимо, за основу может быть принят уровень знаний врача обычной средней квалификации. Как в свое время вполне справедливо отмечал Г.Дембо: «Врачебная наука несовершенна, и врач может допустить ошибку в силу именно несовершенства науки, т.е. врач может допустить такую ошибку, которую допустил бы каждый средний, добросовестный врач» <15>.

В-третьих, врачебная ошибка свидетельствует об отсутствии всех необходимых условий ответственности причинителя вреда. Она не имеет правового значения и должна рассматриваться как разновидность случая <16>. В связи с этим возникает правомерный вопрос: есть ли смысл выделять врачебную ошибку как разновидность случая? В медицинской литературе отмечается, что обычный случай, т.е. неудачный исход лечения при объективной невозможности предвидеть неблагоприятные последствия, является результатом правомерного поведения, чем и отличается от врачебной ошибки <17>. Однако с точки зрения права причинение вреда здоровью или жизни всегда противоправно, исключения установлены самим законом. Поэтому любое причинение вреда обязанными субъектами при медицинском вмешательстве может расцениваться как врачебная ошибка. По-видимому, врачебная ошибка — это случай, имеющий место в особой сфере человеческой деятельности — в сфере врачевания. Хотя не исключена возможность случайного причинения вреда больному не в результате врачебной ошибки, а вследствие иных обстоятельств.

---

<1> Дембо Г. Ответственность врача в его профессиональной деятельности // Судебная ответственность врачей. Л., М. 1926. С.66; Кенжетаев Т.Р. Юридическая квалификация ошибки работника // Сов. государство и право. 1988. № 8. С. 48-49; Малеина М.Н. Юридическая квалификация врачебной ошибки // Сов. государство и право. 1984. № 9. С. 128.

<2> Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С. 177.

<3> Осипов В.П. К вопросу об ответственности врача // Судебная ответственность врачей. Л., М. 1926. С. 74-75.

<4> Синельников В. Дело фильма и дело о фильме // Дружба народов. 1987. № 1.

<5> Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л. 1966. С. 36; Лейбович Я. Врачебная ошибки и незаконное врачевание // Судебная ответственность врачей. Л., М. 1926. С. 84.

<6> Огарков И.Ф. Указ. работа. С. 132.

<7> Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Сов. медицина. 1941. № 3. С. 3-10.

<8> Дембо Г. Указ. работа. С. 66; Лейбович Я. Указ. работа. С. 84; Огарков И.Ф. Указ. работа. С. 43, 133.

<9> Указанная работа. С. 21

<10> Юридическая квалификация врачебной ошибки // Сов. государство и право. 1988. № 9. С. 128.

<11> Кенжетаев Т.В. Указ. работа. С. 46-49.

<12> Бердичевский Ф.Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных прав и обязанностей. М.,1970; Чазов Е.И. Наука, врач, диагноз // Клин, медицина. 1979. № 7. С. 16-24; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Указ. работа. С. 189 и др.

<13> Савицкая А.Н. Указ. работа. С. 188-189.

<14> Принят 23 сентября 1992 г. // Ведомости Верховного Совета РФ. 1992. № 42. Ст. 2319.

<15> Дембо Г. Указ. работа. С. 66.

<16> Савицкая А.Н. Указ. работа. С. 189.

<17> Савицкая А.Н. Там же.

---