Статья. «О формировании регионального компонента организации оказания дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи»

(Д. В. Пивень, П. Е. Дудин)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 5)

«Менеджер здравоохранения», 2007, № 5

О ФОРМИРОВАНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА ОРГАНИЗАЦИИ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Вопросы организации оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи, действительно, становятся все более актуальными, что наглядно подтверждают разнообразные публикации, появляющиеся как на страницах данного журнала, так и в других изданиях. Авторы настоящей статьи хотели бы поблагодарить московских коллег, весьма интересно изложивших свой взгляд по ряду проблем в статье «К вопросу о критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи».

Полностью согласны с тем, что ресурсные вложения в отрасль, которые осуществляются в последние годы и особенно в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», позволяют увеличить доступность дорогостоящей и высокотехнологичной помощи. В то же время считаем целесообразным продолжить обсуждение данной темы, так как, по нашему мнению, нерешенных проблем остается все-таки гораздо больше.

Вернемся к вопросу формирования и реализации единой государственной политики в обеспечении населения Российской Федерации дорогостоящей и высокотехнологичной помощью. Безусловно, работа в этом направлении ведется, и подтверждением тому могут служить многочисленные нормативные документы, изданные федеральными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. Однако указанные документы, прежде всего, касаются деятельности федеральных специализированных медицинских учреждений, что вполне логично, так как это соответствует принципу разделения полномочий, заложенному в нашем законодательстве. Таким образом, вне правового поля оказываются реально существующие мощности крупных региональных и муниципальных клиник по оказанию дорогостоящей и высокотехнологичной помощи.

К сожалению, подобная ситуация закреплена и во всех принятых в последние годы законах, посвященных вопросам разграничения полномочий между федеральным, региональными и муниципальными уровнями власти:

• Федеральный закон от 4 июля 2003 г. № 95-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации...»;
• Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий».

Например, в последнем документе указано, что к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации относится «организация оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации)». При этом нигде не указано, что дорогостоящая и высокотехнологичная помощь тоже является специализированной. Для организаторов здравоохранения очевидно, что это так, а для тех немедицинских работников, кто участвует в формировании бюджетов отрасли в регионах и муниципалитетах (представителей финансовых и правовых управлений), очевидно только то, что конкретно написано в законах, а не их трактовка.

Для полной объективности следует отметить, что в Федеральном законе от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» к полномочиям федеральных органов государственной власти в области охраны здоровья граждан отнесены полномочия по формированию государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в медицинских организациях в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации. То есть, предусмотрена возможность участия региональных и муниципальных учреждений здравоохранения в оказании высокотехнологичной медицинской помощи за счет федеральных средств, распределяемых на конкурсной основе, что сейчас и реализуется в рамках национального проекта «Здоровье». Но о собственных полномочиях в данном вопросе субъектов Федерации и муниципальных образований (городских округов и муниципальных районов) опять же ничего не сказано.

Таким образом, в действующем законодательстве ничего не говорится о возможности оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи, как на уровне субъекта Федерации, так и в муниципальном здравоохранении. Именно поэтому Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» вполне определенно относит оказание данной помощи исключительно к компетенции федеральных медицинских учреждений. И это в тех условиях, когда распределение объемов фактически оказанной дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи между федеральными и территориальными медицинскими учреждениями, как отмечают московские коллеги, составляет 27 и 73%, соответственно.

Сформировавшаяся в Российской Федерации к настоящему времени нормативно-правовая база по проблеме оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи, на наш взгляд, обладает следующими характеристиками:

• ориентирована исключительно на средства федерального бюджета и соответственно, прежде всего, на федеральные медицинские учреждения;
• не определяет полномочия субъектов Федерации и муниципальных образований по оказанию дорогостоящей и высокотехнологичной помощи, то есть не учитывает реальной действительности — достаточно больших возможностей крупных региональных и муниципальных медицинских учреждений по данному направлению.

Действительно, несмотря на указанные выше «особенности» нашего законодательства, в территориальных медицинских учреждениях оказываются значительные объемы дорогостоящей и высокотехнологичной помощи. В то же время сложившаяся проблемная правовая ситуация в свою очередь формирует новые очень серьезные проблемы, с которыми постоянно сталкиваются многие организаторы здравоохранения на территориях.

Во-первых, как уже было отмечено, при формировании региональных и муниципальных бюджетов по разделу «Здравоохранение» в части оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи нередко появляются вопросы о правовом обосновании финансирования данной помощи из средств соответствующего бюджета. А так как о полномочиях субъектов Федерации и муниципальных образований по оказанию дорогостоящей и высокотехнологичной помощи в законах ничего не сказано, то и обосновать это крайне непросто. В результате во многих крупных территориальных клиниках дорогостоящее медицинское оборудование используется лишь наполовину, так как нет адекватного финансирования приобретения дорогостоящих расходных материалов. Кроме того, не хватает средств для адекватного материального стимулирования труда специалистов. При этом действующее законодательство вместо помощи в данном вопросе является еще одним препятствием, которое надо мужественно преодолевать.

Во-вторых, следует отдельно сказать о системе финансового контроля, достаточно сильно влияющей на организацию оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи. Указанная система развивается и модернизируется весьма интенсивно и, в отличие от многих других систем, действительно, стала национальной. Организаторы здравоохранения региональных и муниципальных органов управления и соответствующих крупных медицинских учреждений хорошо знают, что такие структуры, как контрольно-счетные палаты, контрольно-ревизионные управления, прокуратура и т.п., изучают вопросы формирования и исполнения бюджета, исходя не из здравого смысла, а исключительно из действующего законодательства, которое этому самому смыслу в вопросах организации дорогостоящей и высокотехнологичной помощи как раз и противоречит. В результате появляются новые препятствия для финансового обеспечения данной помощи в регионах и муниципалитетах. Подобные проблемы возникают даже тогда, когда речь идет не только об увеличении объемов финансирования, но и о более рациональном использовании тех ресурсов, которые выделялись ранее.

В качестве примера приведем опыт Иркутской областной клинической больницы. В 2005 г. в соответствии с постановлением губернатора региона в этой ведущей клинике области начался эксперимент, предусматривающий финансирование оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи в пределах областного государственного заказа по законченному случаю на основе представленных реестров. При этом в рамках фактически выделяемых бюджетных средств учреждению было предоставлено право самостоятельно определять приоритеты расходов по данному направлению и, прежде всего, это касалось приобретения расходных материалов и оплаты труда. В результате в течение двух лет без увеличения объемов финансирования учреждение смогло увеличить объемы оказываемой дорогостоящей и высокотехнологичной помощи на 30%. Казалось бы, что все идет нормально, опытом заинтересовались представители других регионов. Однако в течение всего эксперимента и руководство больницы, и региональный орган управления здравоохранением вынуждены не столько думать о его дальнейшем развитии, сколько бесконечно доказывать самым разным контролирующим структурам его целесообразность и правовую обоснованность. В этой связи очень своевременным явилось Бюджетное послание Президента РФ от 9 марта 2007 г., в котором сказано: «Финансовый контроль в малой степени затрагивает вопросы эффективности использования бюджетных средств и качества финансового менеджмента, а его результаты практически не используются при формировании бюджетов и принятии управленческих решений».

В-третьих, отсутствие полномочий у субъектов Федерации по оказанию дорогостоящей и высокотехнологичной помощи не способствует совершенствованию ее этапности. Это наглядно видно на примере такого затратного вида терапевтической помощи, как гематология. Несмотря на рост соответствующей заболеваемости и появление новых более сложных методов диагностики и лечения, организационная структура гематологической службы в большинстве регионов практически никак не совершенствуется. Более того, в крупных муниципальных образованиях есть прямая угроза сокращения существующих объемов гематологической помощи, так как она не относится к первичной медико-санитарной, а, следовательно, и не должна оказываться муниципальными медицинскими учреждениями. К сожалению, сегодня в Российской Федерации сложилась ситуация, когда только наличие федеральных гематологических центров и гематологических отделений в областных (краевых, республиканских) больницах еще не обеспечивает необходимой доступности и качества оказываемой гематологической помощи всем нуждающимся в ней пациентам. Теоретически решить проблему вроде бы можно, передав полномочия по оказанию данной помощи от субъекта Федерации отдельным муниципальным образованиям, имеющим соответствующие потребности и достаточно мощное здравоохранение, но практическая реализация указанного механизма передачи полномочий громоздка и весьма затруднительна. То есть и в случае необходимости совершенствования структуры и деятельности на региональном уровне дорогостоящих медицинских служб существующая система нормативно-правого регулирования скорее является препятствием, а не помощником.

В-четвертых, действующее разделение полномочий между федеральным уровнем, регионами и муниципалитетами не способствует развитию и таких направлений, как трансплантология, которое недоступно абсолютному большинству наших соотечественников. При этом мы не имеем в виду жесткие требования законодательства, регламентирующие забор донорских органов. В этом вопросе достаточно много и других проблем. Если, например, говорить о проблеме пересадки почки, то до этого, вероятно, следует рассмотреть вопрос об обеспеченности гемодиализом. Так, в Иркутской области заместительную почечную терапию должны получать 400 человек, реально данная помощь оказывается 150 пациентам. При этом 90% ее объемов сконцентрированы в Иркутской областной клинической больнице и совсем немного на севере области, в городе Братске. Безусловно, для региона, имеющего площадь около 700 тыс. кв. км, и население 2,6 млн. человек, этого крайне недостаточно. Вопрос о необходимости радикального изменения ситуации неоднократно инициировался ведущими организаторами здравоохранения региона, но без надлежащей правовой основы обеспечить его положительное решение, требующее серьезных затрат, крайне сложно. Подобная ситуация скорее типична, чем исключение из правил. А ведь если повысить обеспеченность диализными местами субъектов Федерации, во много увеличив тем самым потребности в трансплантации почек, то, вероятно, и законодательные нормы, регламентирующие забор донорских органов, тоже стали бы более гибкими, а политика государства в этом вопросе более активной.

Теперь кратко остановимся на Перечне дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. Указанный Перечень ежегодно утверждается для федеральных медицинских учреждений. Необходимость принятия данного документа не вызывает сомнений, как и то, что пользоваться им целесообразно и ведущим региональным клиникам, обладающим указанными в Перечне технологиями, особенно при формировании собственных бюджетов в части дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи.

В то же время федеральный Перечень дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи не включает и не может включать многочисленные высокозатратные медицинские технологии, имеющиеся в субъектах Федерации и в отдельных муниципальных образованиях. Следует отметить, что на многих территориях тарифы по ОМС никак не покрывают затраты не только на такие распространенные и ресурсоемкие исследования, как КТ или МРТ, но и на многие другие. В результате большинство подобных технологий в медицинских учреждениях регионов и муниципальных образований для плановых больных чаще всего выполняются на платной основе. Очевидно, что в таких случаях «желание» гражданина получить медицинскую помощь за плату прямо или косвенно индуцируется как недостаточным финансированием, так и несовершенной организацией выполнения затратных медицинских вмешательств.

Кроме того, можно с большой долей вероятности предположить, что развитие лечебно-диагностических технологий нередко будет сопровождаться их удорожанием. В этой связи вопросы обеспечения доступности высокотехнологичной медицинской помощи становятся одной из важнейших проблем для властных структур субъектов Федерации, а также городских округов и муниципальных районов. Но, чтобы участвовать в решении данной проблемы, указанные выше структуры должны знать, что соответствующие задачи перед ними поставлены.

Именно для этого отдельными полномочиями по формированию собственных Перечней дорогостоящей (высокотехнологичной) помощи целесообразно наделить субъекты Федерации и муниципалитеты. Возможно, что в законодательстве для субъектов Федерации и муниципальных образований данные Перечни следовало бы назвать Перечнями высокозатратной медицинской помощи. В этом случае не будет путаницы при ответе на вопрос: «Кто и за что отвечает?»

Учитывая, что основные проблемы в обеспечении доступности для населения современных медицинских технологий кроются в их недостаточном финансировании, участие в их решении региональных и муниципальных бюджетов было бы вполне оправданным. При этом следует обратить внимание, что формирование собственных Перечней высокозатратной медицинской помощи в субъектах Федерации и муниципальных образованиях целесообразно, на наш взгляд, именно на основе такого универсального критерия, как доступность. Ведь причинами ограниченной доступности медицинской помощи могут быть как медицинские, так и немедицинские факторы, но для устранения и тех, и других чаще всего требуются финансовые решения. А это в свою очередь является и должно являться компетенцией соответствующих органов власти.

Кроме того, у такого критерия, как доступность, есть еще одно очень важное положительное свойство. Для того, чтобы оценить доступность, необходимо хорошо знать возможности и потребности в медицинской помощи. А со знанием потребностей у нас большие проблемы на всех уровнях. Следовательно, использование данного критерия будет стимулировать и их решение.

Предвидим возражения оппонентов, что наделение отдельными полномочиями по оказанию высокозатратной медицинской помощи субъектов Федерации и муниципальных образований может привести к тому, что в некоторых участковых больницах и маломощных ЦРБ появятся МРТ или КТ, где они, безусловно, не могут быть рационально использованы. Со своей стороны считаем, что подобное развитие событий маловероятно. Прежде всего потому, что существующий сегодня в большинстве регионов и муниципальных образований значительный дефицит финансирования здравоохранения в первую очередь заставляет искать пути рационального использования ресурсов, и вопросы приобретения столь дорогостоящего оборудования для небольших медицинских учреждений даже при самых амбициозных планах не обсуждаются.

Полагаем, что если бы региональный и муниципальный компоненты дорогостоящей и высокотехнологичной помощи были внятно обозначены в нашем законодательстве, то это позволило бы более рационально использовать имеющиеся возможности крупных региональных и муниципальных медицинских учреждений, совершенствовать структуру и деятельность высокозатратных служб, а также преемственность в их работе.

Следовательно, сегодня можно говорить о существующей в стране федеральной системе оказания дорогостоящей и высокотехнологичной помощи, включающей медицинские учреждения федерального подчинения, но никак не о национальной. Очевидно, что к формированию последней мы пока еще только стремимся.

---