Статья. «О единообразии регулирования оказания медицинских услуг в Российской Федерации»

(Ю. В. Данилочкина)

(«Медицинское право», 2008, № 2)

«Медицинское право», 2008, № 2

О ЕДИНООБРАЗИИ РЕГУЛИРОВАНИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В настоящее время на рынке медицинских услуг России одновременно присутствуют несколько различных форм услуг: услуги, оказываемые в системе обязательного медицинского страхования (далее — ОМС), услуги, оказываемые в системе добровольного медицинского страхования, и услуги частного здравоохранения. Между тем такое совместное сосуществование затрудняет применение указанных форм в теории и на практике в силу ряда юридических причин.

Возникает множество правовых проблем относительно реализации, юридического закрепления и правового режима медицинских услуг различных систем здравоохранения. Действительность такова, что к одинаковым по содержанию характеристикам и т.д. объектам гражданских правоотношений — медицинским услугам — законодательное и правоприменительное отношение на сегодняшний день различно.

Речь идет о платных и бесплатных медицинских услугах в отношении пациента. Для полноценного правового вывода, разрешающего правовую проблему данного различия, необходимо подвергнуть анализу обе упомянутые категории.

Так, взамен монополии государственного здравоохранения реальностью стали рыночные отношения в сфере медицины. В соответствии с действующим гражданским законодательством Российской Федерации, Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» <*> и другими нормативными актами РФ, медицинскую деятельность на территории России имеют право осуществлять юридические лица (любых форм собственности и организационно-правовых форм) и индивидуальные предприниматели.

---

<*> Рос. газ. 2001. 10 августа.

Проанализировав правовую природу отношений по поводу оказания медицинских услуг между медицинской организацией и пациентом на прямой платной основе, можно сделать вывод о применении к ним в полном объеме гл. 39 «Возмездное оказание услуг» Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) <*>, а также норм Закона РФ «О защите прав потребителей» <**>. На большинство указанных отношений распространяют свое действие нормы о публичном договоре (ст. 426 ГК РФ) и договоре присоединения (ст. 428 ГК РФ).

---

<*> Собр. законодательства РФ. 1994. № 32. Ст. 3301.

<**> Собр. законодательства РФ. 1996. № 3. Ст. 140.

Исследовав правоотношения по оказанию медицинских услуг в сфере добровольного медицинского страхования, можно сделать аналогичный вывод. Хотя природа данных отношений несколько различна, к ним в полной мере может быть применима конструкция договора в пользу третьего лица, предусмотренная ст. 430 ГК РФ. Это ни в коем случае не подвергает сомнению их правовую возмездность и потребительский характер.

Между тем к аналогичным услугам, оказываемым в системе ОМС, в силу недостаточной законодательной проработки по вопросу регламентации их правового положения, на практике данные нормы не применяются. В силу этого потребитель-пациент оказывается в ситуации наименьшей защищенности и гарантированности при оказании одних и тех же услуг в различных системах здравоохранения, что нельзя признать юридически верным и обоснованным в силу ряда нижеуказанных причин.

Так, первый и самый важный аргумент, подтверждающий неправильность сложившегося положения, связан с тем, что медицинские услуги, оказываемые в системе ОМС, считаются бесплатными, хотя бесплатные они только для пациента. Для остальных участников этих правоотношений услуги такие же возмездные. Так, законодатель, используя конструкцию договора возмездного оказания услуг, презюмирует возмездность в отношении прежде всего исполнителя медицинских услуг. Это находит свое отражение и в системе ОМС. Медицинский работник получает за свои услуги заработную плату, само медицинское учреждение финансируется собственником, и все это за счет чьих-то средств (взносов в фонд ОМС и т.д.). Так чем же данные отношения отличаются от возмездных в правовом смысле? В соответствии со ст. 423 ГК РФ договор является возмездным, если имеется какое бы то ни было встречное предоставление. И, как и в системе добровольного медицинского страхования, встречное предоставление может последовать от третьего лица (ст. 430 ГК РФ). Правовая суть состоит лишь в наличии данного предоставления, и это наличие законодателем в сфере медицины не отрицается. Отличаются правоотношения по оказанию медицинских услуг в государственном, муниципальном и частном здравоохранении даже не по способу, а всего лишь по субъекту оплаты, что и предусмотрено договором в пользу третьего лица. А. Н. Пищита утверждает, что «опосредованно, через систему обязательного медицинского страхования, пациенты оплачивают функционирование системы здравоохранения» <*>. В соответствии с этим на правоотношения по поводу оказания медицинских услуг в системе ОМС должны распространяться в полной мере нормы о возмездном оказании услуг и нормы законодательства о защите прав потребителей.

---

<*> Пищита А.Н. Защита прав пациентов как экономический фактор регулирования оказания медицинской помощи // Законодательство и экономика. 2006. № 1.

Второй, не менее значимый, аргумент, необоснованно позволяющий на практике применять указанное различие правовых режимов в отношении платных и бесплатных медицинских услуг, связан с тем, что, с точки зрения законодателя, медицинские организации в системе ОМС — государственные и муниципальные медицинские учреждения не являются предпринимателями. Учреждения в соответствии с законодательством (ст. 120 ГК РФ) — это некоммерческие организации, финансируемые собственником полностью или частично. В этой ситуации пациент как потребитель опять лишается ряда гарантий, преимуществ по аналогии с частной медициной. Так, на учреждение не могут быть распространимы нормы о публичном договоре (ст. 426 ГК РФ), поскольку по закону он заключается только коммерческой организацией. Также, не являясь, с точки зрения законодателя, предпринимателем, учреждение в ситуации причинения пациенту вреда не несет бремя повышенной ответственности (ответственности независимо от вины), что применяется в платной медицине. Это также крайне неверно, если учитывать, во-первых, возмездный характер всех медицинских услуг независимо от субъекта оплаты, во-вторых, рисковый и «вредоносный» от природы характер всей медицинской помощи по сути. Так, в данной сфере пациент как потребитель менее всего защищен от негативных и отрицательных последствий от оказываемой услуги в силу врачебной ошибки, индивидуальных реакций организма и т.д. Если учитывать эти утверждения, а также то, что в реальности учреждения фактически не финансируются государством или муниципалитетом, то медицинские организации в сфере государственного и муниципального здравоохранения являются такими же предпринимателями, что и в частной медицине, в смысле ст. 2 ГК РФ.

Также в силу этого «некоммерческого» характера деятельности указанных медицинских организаций к ним не применяется ряд норм относительно имущества, публично-правового регулирования их деятельности: налогообложения, рекламы и т.д. Ведь ни для кого не секрет, что даже при лицензировании — проверке соответствия лицензионным требованиям и условиям — по основаниям отказа в выдаче лицензии отрицательное заключение в отношении поликлиники или больницы государственной или муниципальной принадлежности в большинстве случаев выдать просто невозможно. Таким образом, в системе ОМС пациент может получать услуги в условиях, не соответствующих санитарным и гигиеническим нормам, строительным требованиям, нормам пожарной безопасности и т.д. А с точки зрения антимонопольного законодательства это еще и правонарушение в форме монополистической деятельности органов исполнительной власти, предоставляющих льготы отдельным хозяйствующим субъектам на рынке одного и того же товара, в частности медицинской услуги <*>.

---

<*> Закон от 22 марта 1991 г. «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» // Собр. законодательства РФ. 1995. № 25. Ст. 1977.

Выпадение оказания медицинских услуг в системе ОМС из сферы предпринимательства приводит еще и к тому, что в силу «некоммерческого» характера отношений к ним не могут быть применимы нормы об обычаях делового оборота, использование которых в медицине сегодня особенно актуально. Произошедшая кардинальная реформа правовых норм в области коммерческого (хозяйственного) права вместе с активной коммерческой деятельностью субъектов медицинского рынка позволяют говорить не только о появлении такого специфического явления, как обычаи делового оборота в медицинском предпринимательстве (правовой обычай как вид источника права существовал в различных правовых системах с древности), но и о том, что обычай делового оборота прочно входит в качестве источника права в новейшую российскую практику медицинского права.

Медицина — та сфера, где все урегулировать практически невозможно. На первый взгляд ситуацию могли бы частично разрешить стандарты медицинских услуг различных видов медицинской деятельности. Однако до настоящего времени остается несформированной система стандартов медицинских услуг. Связано это, скорее всего, с тем, что некоторые действия медицинского работника обратить в правовую форму просто невозможно в силу индивидуальности подходов к лечению каждого отдельно взятого организма. А также многие из обычаев, которые сложились в сфере экономической деятельности, в том числе в сфере оказания медицинских услуг, просто бессмысленно включать в правовое поле, поскольку касаются они собственно поведения хозяйствующих субъектов по отношению к партнеру (контрагенту), причем обычай этот относится больше к сфере морально-этической («хорошо — плохо», «порядочно — непорядочно»).

В части, не урегулированной правовыми нормами, действуют положения медицинской профессии и медицинской этики, присущие предпринимательской деятельности только в сфере медицины (клятва Гиппократа, обязанность врача оказать неотложную помощь вне зависимости от того, состоит ли он в договорных отношениях с пациентом и т.д.). Поскольку данные правила поведения сложились и широко применяются в предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг, хотя и не предусмотрены законодательством, постольку они могут быть признаны обычаями делового оборота в правовом понимании (п. 1 ст. 5 ГК). Значение и задачи данных обычаев весьма обширны. Так, основная задача их применения заключается в создании правил для обеспечения максимально эффективного лечения пациентов. То есть должны учитываться не только условия, способствующие эффективности лечения (закрепленные в нормах закона), но и мероприятия, не допускающие отрицательных его результатов, исключающие организационные неполадки в обслуживании больных, и речь идет о должном поведении врача и всего медицинского персонала в интересах охраны здоровья человека <>. Необходимость существования этики, выраженной юридически в обычаях делового оборота, обусловлена также и тем, что она зачастую оказывается намного шире закрепленного законом правила поведения. Для соблюдения права достаточно строго следовать определенным правилам, этика же требует от врача порядочности, честности, бескорыстия в самом широком понимании слова, что не может быть гарантировано правом <>. Этика налагает обязательства и предоставляет пациентам права даже раньше, чем они будут сформулированы. «Нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не могут ее заменить» <>.

---

<*> См.: Писарев Д.И. Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии. М., 1969. С. 10.

<**> См.: Медицина и права человека. М.: Прогресс-Интер, 1992. С. 33.

<***> Амосов Н. Спорное и бесспорное // Лит. газ. 1968. 21 февр.

Поэтому актуальность и своевременность применения обычаев делового оборота в сфере медицины не вызывают сомнения. Но, к сожалению, их применение возможно только в области частного здравоохранения, так как в силу ст. 5 ГК РФ это правило поведения, сложившееся и широко применяемое в сфере предпринимательской деятельности, к которой сегодня система ОМС не относится.

Все перечисленное лишает пациента как безусловного потребителя медицинских услуг прав на дополнительные гарантии, надлежащее качество медицинской помощи и другие присущие ему права в сфере частной медицины, которые в так называемой бесплатной медицине автоматически аннулируются. Именно эта сфера полностью должна быть законодателем урегулирована с предоставлением повышенных гарантий для пациента и, как уже было сказано, повышенного объема ответственности.

Третья причина, по которой правовое различие платных и бесплатных медицинских услуг недопустимо, связана с тем, что, даже будучи некоммерческими организациями, учреждения имеют право на осуществление предпринимательской деятельности. Это право лишь ограничено целями, ради которых учреждение создано (п. 3 ст. 50 ГК РФ). И на практике медицинские учреждения этим правом повсеместно пользуются. Последнее приводит к недопустимому положению, так как оказывать услуги в том же помещении, используя то же оборудование, материалы и т.д. только платно для пациента, намного выгоднее для медицинского учреждения, чем требовать оплаты медицинской услуги позже от страховой медицинской организации. Это, безусловно, создает почву для злоупотреблений со стороны медицинского учреждения. Платные услуги оказываются вместе с бесплатными, платным пациентам всегда отдается приоритет, к ним лучшее отношение, для них отсутствие очереди и т.п. Это вынуждает пациента «добровольно» платить за медицинскую услугу даже при возможности ее получения бесплатно, чтобы избежать перечисленных негативных моментов. И это, безусловно, никакие не «свобода выбора» и расширение прав пациентов <*>, а, наоборот, помещение пациента в такие условия, где он может выбрать только платные услуги, так как выбирает не между равным, а между лучшим и худшим. И тем более не расширение его прав, а, наоборот, лишение его права на уже, заметим, оплаченную (или в будущем, ведь правоотношения уже возникли по предварительному соглашению или договору страхования) в его пользу медицинскую услугу со стороны третьего лица.

---

<*> См.: Пищита А.Н. Правовое обеспечение платных медицинских услуг // Право и экономика. 2006. № 2.

Право на осуществление предпринимательской деятельности у некоммерческой организации есть (ст. 50 ГК РФ), но оно не имеет пределов осуществления, только ограничено целями, ради которого оно создано, не регламентированы другие вопросы реализации данного правомочия, что необходимо применительно к сфере медицинских услуг. В реальности сделать очень сложно, и предложения о создании специальных структурных подразделений по осуществлению платных медицинских услуг, чтобы создать своеобразную границу между двумя видами медицинской помощи, — это утопия, и воплощение подобного невозможно и экономически нерационально на практике.

И наконец, четвертая причина, указывающая на сложность и недопустимость применения в дальнейшем сложившегося в сфере оказания медицинских услуг правового положения, связана с самой организацией осуществления медицинской деятельности в РФ. Оказание медицинских услуг в ОМС предусматривает наличие посреднических организаций в этой системе — страховых медицинских организаций и фондов ОМС, изначально запланированных законодателем как организации, выполняющие функции контроля за качеством медицинских услуг в системе ОМС. Сама правовая природа данных правоотношений своеобразна — не соответствуя ни одной правовой конструкции, предусмотренной гражданским законодательством, близка, скорее, не к договору в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), а к обязанности третьего лица. Обязанность заплатить и осуществить контроль качества услуг возникает у этих посреднических организаций уже после их осуществления. Но не только с юридической точки зрения можно подвергнуть сомнению законность указанной правовой конструкции. И с экономической позиции она абсурдна и неэффективна. Контроля качества на практике данными организациями не проводится, а осуществляется лишь функция распределения финансовых потоков. Это логично: зачем организациям, которые сами не нуждаются в улучшении состояния здоровья, контролировать надлежащее оказание услуг для какого-то пациента (и тем более не ведают, какие потребности у конкретного индивида)?

А. Н. Пищита называет страховые медицинские организации одним из субъектов в системе защиты прав пациентов в ОМС и одновременно ссылается на то, что они имеют возможность осуществить по данному направлению действия по контролю качества медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями, и ее соответствия положениям страхового договора, в том числе путем участия представителей страховых медицинских организаций в работе лицензионно-аккредитационных комиссий <*>. Во-первых, возможность осуществить эти действия и обязанность по их осуществлению — совершенно разные правовые понятия, во-вторых, лицензионно-аккредитационных комиссий уже несколько лет как не существует ни на практике, ни в теории. Норма, устанавливающая их правовое положение в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан <**>, вообще отменена, и ст. 15 устанавливает, что лицензирование медицинской деятельности осуществляется в соответствии с законодательством РФ. Суть лицензионного законодательства сегодня в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности» — это создание единообразных подходов и их применения в данной области правоотношений. В частности, лицензирование всех видов деятельности, в том числе и медицинской, осуществляют лицензионные палаты как специальные лицензирующие органы, и применительно к медицинской деятельности участие в данном процессе страховых медицинских организаций не предусмотрено.

---

<*> См.: Пищита А.Н. Указ. соч.

<**> Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета РФ. 1993. № 33. Ст. 1318.

Подобная форма контроля качества приемлема, быть может, в других сферах отношений, но не в медицине, где только сам пациент может определить, какие услуги и какого качества и именно для его состояния здоровья, в конкретно определенное время и тем более у какого специалиста он хочет получить. Как известно, на практике полис ОМС права выбора медицинского учреждения (п. 2 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан) не предоставляет. Оно является декларативным, и потребителю, как бы он ни хотел, приходится идти туда, где его полис «зарегистрирован».

Рассмотренное положение вещей нельзя признать верным, если во главу угла ставить желание пациента вылечиться, осуществить иные медицинские мероприятия, всегда конечной целью представляя свое здоровье. Не думаем, что, приходя в государственное или муниципальное медицинское учреждение, здоровье видится пациенту по-особому: с ожиданием неблагоприятного исхода и невозможностью впоследствии возместить ущерб, нанесенный организму.

Вышеуказанные аргументы являются основными, а отнюдь не исчерпывающими причинами, указывающими на необходимость формирования и применения в будущем единообразного правового подхода и режима в отношении всех медицинских услуг в Российской Федерации. Полноценное и качественное осуществление последних возможно только в единых условиях, а соответственно, как минимум платное и бесплатное всегда должно осуществляться отдельно. Государственные и муниципальные учреждения должны осуществлять медицинскую помощь только бесплатно для пациента, как это и регламентировано ст. 41 Конституции РФ <*>.

---

<*> Рос. газ. 1993. 25 декабря.

Как максимум законодательство должно пойти по пути единого и правового, и экономического подхода в отношении организации осуществления медицинской деятельности в РФ в целом. Эта система должна быть простой, прозрачной, максимально защищающей пациента и устанавливающей гарантии его прав в данной сфере. Простейшим и эффективнейшим мог бы стать полный переход в систему частного здравоохранения с некоторыми правовыми исключениями <*> с применением ко всем медицинским организациям единого правового режима — режима предпринимательской деятельности.

---

<*> Безусловно, не обойдется без исключений: есть перечни дорогостоящих медицинских операций, которые могло бы финансировать государство в обязательном порядке, в любом случае напрямую, минуя посредников, что безразлично для медицинской организации — исполнителя услуг, можно было бы создать и перечни категорий лиц: инвалидов, пенсионеров, беременных женщин, детей и т.д., пользующихся подобными преимуществами. Чтобы реализовывались принципы добросовестной конкуренции, государство могло бы в этих целях выдавать медицинские сертификаты, а пациент как потребитель выбирать лучшие частные медицинские организации для предоставления ему медицинских услуг, оплаченных государством. Те же возмездные услуги, только оплаченные в правовом смысле третьим лицом — государством.

Подписано в печать

31.03.2008

---