"Медицинский вестник", 2009, N 10
**О ЧАСТНОМ ПО-ЧЕСТНОМУ**
Экспертный совет при Федеральной антимонопольной службе (ФАС) России по развитию конкуренции в социальной сфере и здравоохранении подготовил пакет поправок в российское законодательство, касающихся выравнивания условий деятельности государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения. По мнению представителей общественных ассоциаций врачей частной практики, с чьей подачи и началась работа над поправками, государственные ЛПУ сегодня находятся в более выигрышном положении, нередко демпингуют, устанавливая заниженные расценки на медицинские услуги, забирают львиную долю пациентов, пользуясь особыми отношениями с фондами ОМС. Да и спектр услуг, оказываемых в государственных ЛПУ, гораздо шире тех, что разрешены частным. По мнению инициаторов поправок, все это существенно сдерживает рост частной медицины и в целом отрицательно влияет на качество медицинской помощи.
## Армия в белых халатах
Частное здравоохранение за последние 10 лет оказалось одним из самых быстрорастущих секторов российской экономики. С 1998 по 2008 год объем частной медицины в стране вырос в 10 раз. В последние пять лет ежегодный рост оценивается в 25-27%. По прогнозам аналитиков компании Synopsis, темпы роста сектора не будут замедляться и к 2011 году его объем может достичь 450 млрд. рублей. Свои прогнозы они обосновывают тем, что в стране неуклонно сокращается количество государственных лечебных учреждений. По данным Росстата, число больниц к концу 2007 года по сравнению с 2000-м уменьшилось на 36%, амбулаторно-поликлинических учреждений - на 10%, больничных коек - на 9%.
Сегодня в частном здравоохранении заняты около 300 тыс. медиков.
- Это почти 44% всех врачей. Конечно, многие из них - только совместители, и работа в частной клинике для них не основная. Однако есть и те, кто полностью ушел в частную медицину, и их интересы государством просто игнорируются, - сетует на сложившееся положение дел ответственный секретарь Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики А.А.Самошкин.
## Деньги за пациентом или пациент с деньгами
В 2007 году Минздравсоцразвития РФ с целью развития конкуренции между частной и государственной медициной запустил в работу в качестве пилотного проекта одноканальную модель финансирования, внедряя принцип "деньги за пациентом". В министерстве были уверены, что одноканальное финансирование, предполагающее оплату помощи не только на основе стандартов, но и с учетом качества оказанных услуг, подтолкнет государственные лечебные учреждения к существенному повышению качества медицинской помощи. В 2007 году подобный пилотный проект был запущен в 19 российских регионах. Однако уже сейчас чиновники с осторожностью констатируют, что новая система надежд не оправдала.
- Принцип "деньги идут за пациентом", принятый с целью создания здоровой конкуренции между муниципальными, частными и государственными ЛПУ, оказался неэффективным из-за протекционизма, который оказывают фонды ОМС отдельным медучреждениям, - констатирует заместитель председателя Экспертного совета ФАС, начальник управления по контролю в социальной сфере и торговле службы Т.В.Нижегородцев.
В условиях кризиса борьбу за пациента частным медицинским центрам придется вести с удвоенной силой. По прогнозам экспертов, в 2009 году экономический кризис в России будет только углубляться. И даже 2010 год может не стать началом выхода из него. По информации Общественной палаты РФ, лишь 20% населения в состоянии в данное время оплачивать медицинские услуги.
О том, что государство чрезмерно занято поддержкой собственной, но при этом крайне неэффективной сети ЛПУ, говорят и сами медики.
- У нас нет бесплатной медицины. В любом случае кто-то платит. Но политика государства платить не за качество, а за принадлежность - главное препятствие, которое мешает развитию частной медицины в нашей стране, - заявил президент Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики А.В.Каменев (г. Самара), выступая на слушаниях в Комиссии по вопросам здравоохранения Общественной палате РФ, посвященных проблемам развития частной медицины.
## Демпинг по-медицински
Представители коммерческого сектора сетуют на то, что к медицине отношение такое же, как к любому другому бизнесу. Его можно "кошмарить" и ущемлять так, как это заблагорассудится чиновникам. В расчет совершенно не принимается его социальная ориентированность и значимость, не соблюдаются установленные законом сроки продления и выдачи лицензий, нет прозрачных нормативов при лицензировании клиник, требования к которым зачастую намного строже, чем к государственным.
- Если бы меня сейчас включили в комиссию Росздравнадзора по надзору за деятельностью государственных организаций и мы проверяли бы их так же, как проверяют нас, то половина организаций лицензию не получила бы, - говорит генеральный директор сети медицинских центров (г. Москва) С.С.Мисюлин.
- Я располагаю такой статистикой: из 1200 проверенных Росздравнадзором государственных организаций 45% оказывают платные услуги, не имея на это лицензии. Однако я не слышал ни об одном уголовном деле, заведенном против главного врача государственной поликлиники по факту оказания платных услуг, хотя это, по сути, незаконное предпринимательство.
Сергей Мисюлин активно участвовал в качестве эксперта в разработке поправок в российское законодательство, которые помогли бы, по его убеждению, создать справедливую конкуренцию среди ЛПУ всех форм собственности. В первую очередь они касаются создания равных условий в решении имущественных вопросов и передачи в пользование земельных участков, зданий и строений, участия в государственных программах оказания медицинской помощи. Медицинские ассоциации настаивают на предоставлении возможности осуществлять на базе частных клиник последипломное обучение, в том числе в рамках интернатуры и клинической ординатуры.
При этом и представители частной медицины, и сами "антимонопольщики" не исключают, что поправки могут не пройти через другие законодательные структуры.
К сожалению, как отмечают представители частного сектора, сегодня так и не определена государственная политика в отношении частной медицины и оказания платных услуг в муниципальных и государственных медучреждениях. Во всяком случае, концепция развития отрасли эти проблемы не обсуждает. В то же время, по оценкам экспертов, оборот теневого рынка медуслуг в государственной медицине в России ежегодно составляет от 8 до 12 млрд. долларов. Нередко ЛПУ навязывают пациентам услуги, которые те имеют полное право получать бесплатно.
Беспокойство частных клиник вполне объяснимо: госучреждения уводят у них пациентов за счет более низких цен, имея возможность в стоимости услуги учитывать лишь заработную плату персонала (оборудование, его амортизация, аренда помещений, коммунальные услуги - все оплачено государством). Все это, по оценкам ряда экспертов, приводит к деформации рынка и дискредитации частной медицины, обвиняемой в завышении цен.
- Говорить о запрете платных услуг в государственных учреждениях бесполезно, хотя если бы это было сделано, то поток пациентов в частные клиники значительно возрос бы, - говорит председатель ассоциации клиник Санкт-Петербурга, генеральный директор ЗАО "КардиоКлиник" Н.С.Алексеева. - Ну, хорошо, пусть платные услуги разрешили, но пусть все это будет законно и в условиях честной конкуренции. Чтобы не оказывались платные и бесплатные услуги в одно и то же время, одним и тем же врачом, на одном и том же оборудовании. Это задача государственного здравоохранения. Раз разрешили оказывать платные услуги, значит, создайте нормальные правила. И чтобы стоимость услуг формировалась с учетом всех факторов, цену определяющих. И, кстати, не исключено, что в результате услуги в частных клиниках окажутся дешевле.
Платные услуги в госучреждениях фактически незаконны и нарушают антимонопольное законодательство, подтверждает Т.В.Нижегородцев.
- Необходимо разграничить оказание платных и бесплатных услуг в государственных и муниципальных учреждениях, - считает представитель ФАС. - Отсутствие разграничений приводит к тому, что доля бесплатных услуг сокращается, а платных растет. Между тем, каким образом разграничения должны происходить, в какие сроки и в каких формах, в Концепции развития здравоохранения до 2020 года вообще никак не прописано. Складывается ощущение, что Минздравсоцразвития собирается и дальше сохранять существующую систему оказания платных медицинских услуг в госучреждениях в том состоянии, в каком она находится сейчас.
- Нельзя сказать, что платные медицинские услуги - это всегда плохо, - говорит вице-президент стоматологической ассоциации России, академик РАМН В.К.Леонтьев, занимавший ранее долгое время должность главного стоматолога Минздрава СССР, а впоследствии Минздравсоцразвития РФ. - Сегодня мы приходим к стоматологу и практически всегда платим. За счет этих средств появилась возможность переоснастить многие стоматологические кабинеты, заменить оборудование. А как еще выходить из положения, если на лечение одного пациента в год у нас из бюджета тратят от 20 до 50 рублей? Результат - в некоторых регионах уровень платности в стоматологии доходит до 90%! Все это привело к тому, что может появиться идея о лишении стоматологии государственного финансирования, так как она бесплатна лишь номинально. Но это немыслимо! На сегодняшний день доступность стоматологической помощи снизилась. И если сейчас у нас нет снижения показателей здоровья населения, то только за счет массированной рекламы зубных паст.
По данным компании Market Capital Solution (MARCS), сегмент личного страхования, которое включает ДМС, сократился во II полугодии 2008 года почти в два раза с 71,6 млрд. руб. до 36 млрд. руб. (с 15% до 8%), а объем ОМС, напротив, вырос. Темпы прироста рынка ДМС за последние пять лет составляют 25-30% - приводит свои расчеты другое агентство DISCOVERY Research Group. По расчетам аналитиков DRG, в данное время сектор ДМС насыщен в первую очередь корпоративными договорами - они составляют 90% портфеля страховых компаний. На долю индивидуальных клиентов приходится лишь 5-10% всех договоров. К примеру, в Москве полисом ДМС владеет только 4% жителей.
## Неоценимое качество
Но все же главная проблема, которая сегодня стоит перед людьми, определяющими будущее частной медицины, - как сделать ее более качественной и прозрачной для контроля. Медицинские эксперты честно признаются: нормативов, которыми можно сегодня руководствоваться при оценке качества медицинской помощи, оказываемой в частных клиниках, нет.
- Мы не контролируем показатели эффективности и безопасности медицинской помощи, их просто не существует. И тем более не информированы о качестве медицинской помощи сами больные, - уверяет исполнительный директор Ассоциации медицинских сообществ по качеству Г.Э.Улумбекова.
О том, насколько остро стоит этот вопрос, говорит тот факт, что лишь в 2008 году в Мосгорсуд поступило 42 жалобы на деятельность частных клиник.
- Мы не против частной практики, - утверждает председатель Комиссии Общественной палаты РФ по здравоохранению Л.М.Рошаль, - мы против отсутствия государственного контроля частных клиник. Мы хотим, чтобы жалобы, которые идут от пациентов, находили адекватный отклик. В данное время мы видим, что этими жалобами интересуются только суд и прокурор.