Статья. «Новый порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности»

(И. А. Немчанинов)

(ФармОбоз. «Нормативные акты и комментарии», 2008, № 2)

НОВЫЙ ПОРЯДОК ВЫДАЧИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

Еще летом, 1 августа 2007 года Министерство здравоохранения и социального развития РФ выпустило приказ за № 514, которым утвердило Порядок выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности (далее — Порядок). Приказ был зарегистрирован в Минюсте России 13 ноября 2007 г. № 10476. А вступили в силу новые правила 28 ноября 2007 года. Названный Порядок подготовлен на основе норм, установленных Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию». В чем суть изменений? Об этом и пойдет речь в нашей статье.

В каких случаях выдают листки нетрудоспособности

Пособие по временной нетрудоспособности назначается и выплачивается только при наличии листка нетрудоспособности, который выдают:

• при заболеваниях, травмах и отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;
• на период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
• при необходимости ухода за больным членом семьи;
• на период карантина;
• на время протезирования в условиях стационара;
• на период отпуска по беременности и родам;
• при усыновлении ребенка.

Обратите внимание: согласно Федеральному закону № 255-ФЗ, в случае если застрахованное лицо занято у нескольких работодателей, пособие назначается и выплачивается ему каждым из них. Другими словами больничные можно получить не только по основному месту работы, но и по месту службы на условиях внешнего совместительства.

Кому выдают листки нетрудоспособности

Согласно пункту 1 Порядка листок нетрудоспособности выдается застрахованным лицам, являющимся гражданами Российской Федерации, а также постоянно или временно проживающим на территории нашей страны иностранным гражданам и лицам без гражданства.

В пункте 1.2.1. Инструкции было сказано, что больничные листки могут получить граждане Российской Федерации, иностранные граждане, в том числе граждане государств — членов СНГ, лица без гражданства, беженцы и вынужденные переселенцы, работающие на предприятиях, в организациях и учреждениях Российской Федерации независимо от их форм собственности. То есть раньше получить пособия могли все, кто работает. Сейчас получить листки не могут временно пребывающие иностранцы.

По старым правилам больничный выдавался гражданам, у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам наступили в течение месячного срока после увольнения с работы по уважительным причинам (п. 1.2.2. Инструкции).

Добавим, что больничные выдают только тем сотрудникам, за которых уплачиваются страховые взносы в ФСС России. А индивидуальные предприниматели вправе рассчитывать на пособия только при условии, если они заключили с ФСС России договор и добровольно перечисляют страховые взносы в соответствии с Федеральным законом от 31 декабря 2002 г. № 190-ФЗ. Размер страхового тарифа добровольного взноса составляет три процента. А налоговую базу нужно определять по правилам главы 24 Налогового кодекса РФ для исчисления единого социального налога.

В старой Инструкции говорилось, что листок нетрудоспособности получают все работающие граждане.

Кто выдает листки нетрудоспособности

Согласно пункту 2 Порядка больничные листки выдают:

• лечащие врачи государственных и муниципальных медицинских учреждений и частных клиник, которые имеют лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;
• фельдшеры и зубные врачи медицинских организаций;
• в отдельных случаях, по решению департамента здравоохранения субъекта Российской Федерации и по согласованию с региональным отделением ФСС России;
• частные практикующие врачи, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;
• лечащие врачи специализированных (противотуберкулезных) санаториев при наличии лицензии на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;
• лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе НИИ протезирования или протезостроения (по согласованию с Минздравсоцразвития России).

В пункте 1.6. Инструкции раньше говорилось, что листки нетрудоспособности выдаются лечащим врачом. Как видите, в новом Порядке список тех, кто может выписывать листки более подробный.

Не выдают больничные листки сотрудники учреждений скорой медицинской помощи, переливания крови, приемных отделений больниц, врачебно-физкультурных диспансеров, бальнеологических лечебниц и грязелечебниц, а также центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы и учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

Как видно, перечень тех, кто не вправе выдавать больничные, дополнен двумя категориями. Это медицинские работники приемных отделений больниц и врачебно-физкультурных диспансеров.

Больничные листы выдают после осмотра гражданина и записи данных о состоянии его здоровья в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного, обосновывающей необходимость временного освобождения от работы и только при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего.

В случае, если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

По общему правилу, который сформулирован в пункте 6 Порядка, листок нетрудоспособности выдается и закрывается, как правило, в одной медицинской организации. Другой вопрос, если пациент направлен на лечение в другую медицинскую организацию. В этом случае больничный лист может быть продлен и закрыт в том медицинском учреждении, где продолжалось лечение.

Пожалуй, одна из самых важных новаций состоит в том, что теперь гражданам, которые находятся вне места регистрации по месту жительства, то есть по месту пребывания, временного проживания, больничный выдается (продлевается) с разрешения главного врача медицинской организации либо его заместителя. При этом в медицинской карте амбулаторного (стационарного) больного делается соответствующая запись. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности выдается с учетом дней, необходимых для проезда к месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания).

Согласно пункту 1.9. Инструкции лицам, временно находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения, с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства.

В каком порядке выдаются и оформляются больничные листки

При заболеваниях, травмах и отравлениях

Согласно пункту 12 Порядка при амбулаторном лечении, заболевании (травме), отравлениях и иных состояниях врач единовременно может выдать листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней — до следующего осмотра гражданина медицинским работником. Также он может продлить листок на срок до 30 календарных дней. Если нетрудоспособность превышает 30 календарных дней, больничный выдают по решению врачебной комиссии.

Что касается врачей, которые занимаются частной медицинской практикой, то если временная нетрудоспособность длится больше 30 календарных дней, то частный врач направляет гражданина на врачебную комиссию в медицинскую организацию по месту его прикрепления или регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) для продления листка нетрудоспособности.

По решению врачебной комиссии при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан до дня восстановления трудоспособности. Однако срок не должен превышать 10 месяцев, а в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) — 12 месяцев. При этом по общему правилу такой больничный по решению врачебной комиссии должен продлеваться не реже чем через 30 календарных дней.

По новым правилам в отдельных случаях по решению органа управления здравоохранения субъекта РФ, согласованному с региональным отделением ФСС России больничный может быть выписан зубными врачами медицинских организаций. Обратите внимание: в данном случае стоматолог единолично выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 5 календарных дней и продлевает его на срок до 10 календарных дней. А в исключительных случаях, после консультации с врачебной комиссией медицинской организации (по подчиненности), — до 30 календарных дней (с обязательной записью о проведенной консультации в первичной медицинской документации). Раньше, в Инструкции, этот порядок не регламентировался.

В поликлиниках больничный выдают в день установления временной нетрудоспособности на весь период временной нетрудоспособности, включая нерабочие праздничные и выходные дни (п. 15 Порядка).

По просьбе пациента в листке нетрудоспособности врач может указать время обращения к нему. Дело в том, что если в первый день болезни сотрудник успел отработать какое-то время, то начислить ему одновременно за этот день и зарплату, и больничные нельзя. Об этом сказано в письме ФСС России от 21 ноября 2007 г. № 02-18/07-11738 «О направлении приказа Минздравсоцразвития РФ от 01.08.2007 № 514 и приказа Минздравсоцразвития РФ № 625, ФСС РФ № 220 от 24.09.2007».

Нельзя выдать больничный за прошедшие дни, когда пациент не был освидетельствован медицинским работником. И только в исключительных случаях по решению врачебной комиссии листок за прошедшие дни может быть выдан при обращении гражданина в медицинскую организацию или посещении его медицинским работником на дому.

Согласно пункту 16 Порядка люди, которые обратились за медицинской помощью после окончания работы (смены), могут рассчитывать на то, что дата освобождения от работы в листке нетрудоспособности будет указана со следующего календарного дня.

Надо сказать, что новые правила лишь повторяют разъяснения, которые даны ФСС России в уже упоминавшемся письме № 02-18/07-11738: если сотруднику выдали больничный листок уже после того, как закончился рабочий день, то пособие по такому больничному будет назначено со следующего дня.

Кроме того, пациенту, направленному из здравпункта и признанному нетрудоспособным, больничный выписывают со дня обращения в здравпункт при наличии медицинских документов, подтверждающих его нетрудоспособность.

Больным, которым необходимо лечение в специализированной медицинской клинике, листок выдают непосредственно в указанной организации. В исключительных случаях больничный выписывает медицинский работник, который направляет гражданина в специализированную медицинскую организацию соответствующего профиля для продолжения лечения.

Если пациент направлен на консультацию (обследование, лечение) в медицинскую организацию, находящуюся за пределами административного района, по решению врачебной комиссии, то больничный продлевают на время проезда к месту нахождения соответствующей медицинской организации.

Когда пациента выписывают из стационара, листок нетрудоспособности выдается за весь период стационарного лечения. Те граждане, которые находятся вне места регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) больничный должен быть выписан с учетом дней для проезда к месту регистрации. При продолжении временной нетрудоспособности листок нетрудоспособности может быть продлен до 10 календарных дней.

Если болезнь пришлась на период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности. Такой же порядок был и раньше — пункт 2.14. Инструкции.

Если болезнь, травма или отравление произошли во время ежегодного оплачиваемого отпуска, больничный листок выписывают в соответствии с комментируемым Порядком. В том числе в период долечивания в санаторно-курортном учреждении.

Гражданам, направленным медицинскими организациями и органами управления здравоохранением на лечение в клиники научно-исследовательских учреждений (институтов) курортологии, физиотерапии и реабилитации, листок нетрудоспособности выдается медицинским работником на основании решения врачебной комиссии на время лечения и проезда к месту лечения и обратно. При соответствующих медицинских показаниях листок нетрудоспособности продлевается лечащим врачом указанных клиник.

Если больного направляют на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института), листок оформляет и подписывает лечащий врач медицинской организации и председатель врачебной комиссии до отъезда гражданина на лечение в клинику научно-исследовательского учреждения (института).

В пункте 27 Порядка приведены случаи, когда больничный лист не выдается. Это происходит, когда гражданин:

• обратился за помощью в медицинскую организацию, но признаков болезни, травмы или отравления не выявлено (то есть если человек только симулирует болезнь);
• проходит медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению военных комиссариатов;
• находится под стражей или административным арестом;
• проходит периодические медицинские осмотры (обследования), в том числе в центрах профпатологии. Периодические медицинские осмотры обязаны проходить некоторые категории работников. В качестве примера можно привести приказ Федеральной таможенной службы от 22 июня 2007 г. № 766 «О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров должностных лиц структурных подразделений ФТС России, таможенных органов Российской Федерации, учреждений и организаций, находящихся в ведении ФТС России».
• страдающий, в том числе, хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходит обследование, принимает различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;
• является учащимся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования.

В последнем случае заболевания (травмы, отравления) учащихся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования для освобождения от учебы выдается справка. Исключение составляет случай, когда заболевания (травмы, отравления) учащихся образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования и учреждений послевузовского профессионального образования наступили во время оплачиваемой производственной практики или выполнения ими работы по трудовому договору. В этом случае больничный выписывают на общих основаниях.

Если больничный листок не выдают, то по просьбе гражданина выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

В пункте 2.16. Инструкции содержалась норма, согласно которой гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью, проходящим исследования в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы. А в пункте 2.17. Инструкции было закреплено, что в случае заболевания студентов и учащихся средних и высших учебных заведений для освобождения их от учебы выдается справка установленной формы.

Если листок утерян, то дубликат оформляется лечащим врачом и председателем врачебной комиссии. В верхнем правом углу бланка записывают «Дубликат», в графах «С какого числа» и «По какое число включительно» таблицы «Освобождение от работы» одной строкой указывается весь период нетрудоспособности.

По уходу за больным членом семьи

Листок нетрудоспособности по уходу за больным членом семьи врач выдает одному из членов семьи (опекуну), фактически осуществляющему уход.

Если больничный взят для ухода за заболевшим членом семьи, то пособие по временной нетрудоспособности выплачивается по следующим правилам. В случае ухода за больным ребенком:

• в возрасте до 7 лет, пособие по временной нетрудоспособности положено с первого дня за все время амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении. Но не более чем за 60 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком. Правда тут стоит оговориться. Если болезнь ребенка включена в перечень, который определяет Минздравсоцразвития России, то пособие выплачивается не более чем за 90 календарных дней в календарном году. Но также по всем случаям ухода за этим ребенком, в связи с указанным в перечне заболеванием.
• в возрасте от 7 до 15 лет, больничные положены за период до 15 календарных дней по каждому случаю заболевания, за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении. Но не более чем за 45 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком.
• инвалидом в возрасте до 15 лет, пособие начисляют за весь период амбулаторного лечения или совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении. Но не более чем за 120 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком.
• в возрасте до 15 лет, являющимся ВИЧ-инфицированным, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями, ожогами, пособие начисляют за весь период совместного пребывания с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении.
• в возрасте до 15 лет при его болезни, связанной с поствакциональным осложнением, — за все время болезни при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении.
• в возрасте до 18 лет, проживающими в зоне отселения и зоне проживания с правом на отселение, эвакуированными и переселенными из зон отчуждения, отселения, проживания с правом на отселение, включая тех, которые на день эвакуации находились в состоянии внутриутробного развития, а также за детьми первого и последующих поколений граждан, родившимися после радиоактивного облучения одного из родителей, — на все время болезни.
• в возрасте до 18 лет, страдающими заболеваниями вследствие радиационного воздействия на родителей, — на все время болезни;
• старше 15 лет — при амбулаторном лечении на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии — до 7 дней по каждому случаю заболевания.

Согласно пункту 37 Порядка, если листок нетрудоспособности выдается по уходу за больным ребенком разным членам семьи по одному и тому же заболеванию (травме), документ оформляется как продолжение. В этом случае в корешке и на бланке листка нетрудоспособности подчеркивается слово «продолжение», а также делается запись, кому был выдан первичный листок и его номер. В старой Инструкции указанный порядок также регламентирован не был.

Согласно пункту 39 Порядка, если одновременно заболели двое и более детей, выдается один листок нетрудоспособности по уходу за ними. При заболевании второго (третьего) ребенка в период болезни первого ребенка листок нетрудоспособности, выданный по уходу за первым ребенком, продлевается до выздоровления всех детей без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по уходу за первым ребенком. При этом в листке нетрудоспособности указываются даты начала и окончания заболевания, имена, возраст всех детей.

Листок нетрудоспособности не выдается по уходу:

• за больным членом семьи старше 15 лет при стационарном лечении;
• за хроническими больными в период ремиссии;
• в период ежегодного оплачиваемого отпуска и отпуска без сохранения заработной платы;
• в период отпуска по беременности и родам;
• в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет.

По беременности и родам

Пособие по беременности и родам выплачивают на основании больничного листа, который выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии — фельдшером. Декретные можно получить как перед отпуском по беременности и родам, так и после него. Обратиться за пособием по месту основной работы нужно не позже шести месяцев после того, как отпуск окончится. Деньги нужно выплатить в течение десяти дней после того, как работница представит в бухгалтерию больничный лист, который ей оформят в женской консультации по месту ее учета.

Листок выписывают в 30 недель беременности на срок 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). Этот срок установлен статьей 10 Федерального закона № 255-ФЗ в пункте 48 Порядка. Однако в исключительных случаях отпуск может быть продлен. Так, если женщина ожидает двоих или более детей, то до родов ей полагается 84 дня. После сложных родов предоставляется 86 календарных дней. А работнице, которая родила двоих и более детей, оплачивают 110 календарных дней после родов. В этом случае листок выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). В пункте 8.1. Инструкции было сказано, что продолжительность дородового и послеродового отпусков при многоплодной беременности составляла 180 дней.

Согласно абзацу третьему пункта 48 Порядку, если женщина в установленный срок отказывается от получения больничного листка нетрудоспособности, об этом делается запись в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за листком для оформления отпуска по беременности и родам листок нетрудоспособности выдается на 140 календарных дней (на 194 календарных дня — при многоплодной беременности) с даты первичного обращения за указанным документом, но не ранее 30 и 28 недель соответственно. Раньше это было не регламентировано — в Инструкции.

Если диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 40 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды. Это тоже нововведение — раньше это было Инструкцией не регламентировано.

Если у женщины были преждевременные роды в период от 28 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.

Пособие при аборте в сроке до 27 полных недель (в том числе и при прерывании беременности малого срока или рождения мертвого плода или живого плода, не пережившего первые 6 полных суток (168 часов)) выплачивается застрахованному лицу с первого дня за весь период освобождения от работы по этой причине. Но не менее трех дней.

Если новорожденный умер, прожив больше 6 полных суток (168 часов), листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается сроком на 156 календарных дней.

В Инструкции было сказано, что если рождается мертвый ребенок или он умирает в течение первых семи дней после родов, больничный листок выдается на 86 календарных дней.

Если отпуск по беременности и родам приходится на время ежегодного основного или дополнительного оплачиваемого отпуска, а также отпуска по уходу за ребенком до достижения возраста 3-х лет больничный листок выдается на общих основаниях (п. 54 Порядка).

При усыновлении ребенка в возрасте до трех месяцев женщине, в том числе от суррогатной матери, листок выписывается со дня усыновления, и до того момента как истекут 70 календарных дней со дня рождения ребенка. В случае если усыновляют двух и более детей, то оплачивают 110 календарных дней. В пункте 55 Порядка уточнено, что пособие положено и в том случае если женщина усыновила ребенка, который рожден от суррогатной матери.

При проведении женщине процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) больничный листок выдает медицинская организация, имеющая лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности. Листок выписывают на весь период лечения (стимуляции, суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно.

Если у медицинской организации, которая проводит процедуры ЭКО, нет лицензии на выполнение работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, листок нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией по ее месту регистрации по месту жительства (по месту пребывания, временного проживания) на основании выписки (справки) из амбулаторной карты, выданной медицинской организацией, проводившей процедуры ЭКО.

В пункте 8.7. Инструкции было сказано, что при операции «подсадка эмбриона» листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период с момента госпитализации до установления факта беременности.

---