Статья: Новые Правила ОМС: прозрачности больше, деньги те же

(Когаловский В.)

(«Медицинский вестник», 2019, № 2)

Эксперты разошлись в оценках новых Правил ОМС. Одни считают, что документ обеспечит права пациентов, другие — что он создает предпосылки для большей эффективности системы, не меняя ее кардинально, третьи уверены, что Правила не содержат ничего принципиально нового, а на самом деле в здравоохранение нужно вливать больше средств и тратить их иначе.

Не прошло и 10 дней после вступления в силу новых Правил ОМС, как вице-премьер Татьяна Голикова заявила, что в системе «назрел ряд изменений законодательного плана». В прежнюю редакцию Правил с 2011 г. изменения вносились 11 раз. То же ждет и новую. Да она и не меняет основы системы, а лишь регулирует отношения внутри нее. Однако согласия в том, сильно ли эти отношения изменятся, между специалистами нет.

Главным изменением в самом Федеральном фонде обязательного медицинского страхования называют новую роль страховых медорганизаций (СМО) в работе с пациентами. К обязанностям страховщиков добавилось «информационное сопровождение» застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. Оно должно помочь ему получить медицинскую помощь, пройти диспансеризацию и разобраться с нарушениями при ее оказании. Прежде контроль проводился задним числом, теперь же страховщики оказываются в центре медицинского процесса. Базой для этого должны стать единые информационные ресурсы ТФОМС с регулярно обновляемой информацией, доступной для СМО.

В случае с онкопациентами сопровождение будет включать, например, сроки постановки диагноза и организации диспансерного учета и наблюдения у врача-онколога. По словам руководителя ФОМС Натальи Стадченко, «определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения».

Также скорректированы размеры штрафных санкций, применяемых к медикам, и уточнен порядок деятельности комиссий по разработке территориальных программ ОМС.

Еще при обсуждении проекта Правил ряд экспертов были склонны невысоко оценивать этот документ.

«Появление новых Правил ОМС решило ряд технических вопросов, но, к сожалению, ничего не изменило в главной экономической причине низкой эффективности этого института, — считает независимый эксперт в сфере здравоохранения Андрей Рагозин. — Новые Правила по-старому рассчитывают тарифы на медицинские услуги, даже без учета их фактической себестоимости, используя сомнительные по экономической обоснованности методы ценообразования. Практически это значит, что большинству лечебных учреждений система ОМС по-прежнему не гарантирует ни самоокупаемости, ни самофинансирования. Соответственно, будет продолжаться „оптимизация“ больниц, сокращение узких специалистов и навязывание платных услуг, а появление денег на развитие клиник и инновации по-прежнему будет зависеть от расположения распределяющих бюджет чиновников».

С точки зрения эксперта, Россия отличается от развитых стран тем, что иначе формирует тарифы на общедоступные медицинские услуги — без наценки к себестоимости, привлекающей в здравоохранение как коммерческие, так и некоммерческие структуры.

Первый проректор ВШОУЗ Николай Прохоренко ранее высказал на портале Medvestnik.ru убеждение, что в новых Правилах «схема финансового обеспечения практически не изменилась», «объемы не соответствуют потребности, тарифы — затратам, нормативные требования и ответственность медработников — реальному финансовому их обеспечению». «Страховые поверенные — это не меньше чем на 3/4 те же сотрудники СМО, но с измененными наименованиями должностей. И раньше они с разной степенью успешности решали возникающие вопросы. На 99,9% — не затрагивая системных причин, раз за разом приводящих к таким же ситуациям у миллионов других пациентов», — отметил он. Чтобы набрать новых поверенных, нужно до 7 млрд руб. в год: это четверть всех средств на ведение дел страховщиками. Лишних денег нет и на информирование. Хотя совокупный доход всех страховых компаний, работающих в ОМС, вырос за год на 3 млрд руб., этих денег хватит разве что на рассылку уведомлений о диспансеризации, сетуют страховщики и добиваются льготных тарифов для своих СМС-рассылок. Но не скрывают при этом, что не менее половины их предложений учтено в новых Правилах.

Комиссиям по разработке территориальных программ ОМС предстоит вводить показатели эффективности работы медорганизаций, но какие — ни в одном документе не обозначено, и в Законе об ОМС они тоже не названы, напоминает управляющий Центром медицинского права Алексей Панов: «Значит, федеральный регулятор явно вышел за пределы своих полномочий, введя критерии, которых в принципе быть не должно. К чему это приведет? Медорганизация в уведомлении укажет планируемые к выполнению объемы медицинской помощи, диагностических и консультативных услуг на плановый год, а комиссия по искусственно придуманным Минздравом критериям оценит возможности для их выполнения, например в 30% от заявленных». И медикам придется обращаться в ФАС или в арбитраж.

Директор Центра политики в сфере здравоохранения НИУ ВШЭ Сергей Шишкин склонен к взвешенной оценке: «Делаются шаги по пути дальнейшего упорядочения и увеличения прозрачности системы ОМС. Тем самым создаются предпосылки для повышения эффективности системы финансирования здравоохранения и увеличения доступности медицинской помощи.»

К кардинальным изменениям эффективности новые Правила не приведут, но когда нормы становятся яснее, распределение объемов медицинской помощи понятнее, это способствует тому, чтобы снижались неэффективные расходы».

Информационный обмен между медиками и страховщиками поможет «полноценной и реальной диспансеризации», баланс между лечением и профилактикой сместится в сторону последней. «Увеличится ее реальная, а не имитационная, бумажная составляющая», — отмечает эксперт. Защите прав пациентов поможет их информированность — в личном кабинете пациента на портале госуслуг каждый увидит объемы и стоимость полученной помощи.

«Применительно к существующей модели ОМС новая редакция Правил вполне сбалансирована, чтобы избежать неравномерного распределения средств, — полагает Сергей Шишкин. — После принятия Закона об ОМС в 2010 г., который изменил порядок движения финансовых средств в системе, произошла их централизация, и различия между субъектами РФ в финансовом обеспечении территориальных программ резко сократились. Новые изменения будут способствовать сокращению уже внутрирегиональных различий. Ранее о том, какие объемы помощи планировались и оплачивались медорганизациям, фактически никто не знал, эти данные не публиковались. Создаются предпосылки для того, чтобы ресурсы внутри регионов тратились более эффективно, распределение средств между медорганизациями было более справедливым». То же касается и тарифов, которые ТФОМС теперь должны согласовывать с Москвой.

Но изменения страховых принципов и перехода к рисковой модели ожидать не приходится. Мало изменится и роль страховых организаций. А дополнительные средства на ведение дел в связи с появлением института страховых представителей и новых функций они едва ли получат.

---