Статья: «Новые Федеральные законы изменят контекст всего процесса информатизации здравоохранения в России»

(Н.Куракова)

(«Врач и информационные технологии», 2010, № 4)

«Врач и информационные технологии», 2010, № 4

НОВЫЕ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ЗАКОНЫ ИЗМЕНЯТ КОНТЕКСТ ВСЕГО

Такой прогноз прозвучал на круглом столе «ИКТ в здравоохранении-2010», организованном Cnews и Cnews Analytics.

Старший аналитик Cnews Analytics Мария Попова представила результаты ежегодного исследования рынка ИТ в здравоохранении, в котором приняли участие более 30 компаний-разработчиков ИС, востребованных в секторе.

Опрошенные эксперты были единодушны во мнении, что, несмотря на то, что в последнее время о необходимости внедрения ИТ во все сферы государственной и социальной деятельности, в том числе и медицинской, неоднократно высказывалось высшее руководство страны, итоги 2009 г. нельзя назвать ощутимыми. Обозначенные ранее проблемы неопределенности статуса электронного документа, отсутствия единых стандартов, классификаторов и справочников и в целом недостаточности финансирования ИТ-проектов в медицинских учреждениях так и остались нерешенными. Наблюдаемые положительные изменения, среди которых рост интереса к ИТ со стороны клиник, повышение зрелости поставщиков, постепенное совершенствование информационных систем, — скорее результат естественного развития, чем плод сколько-нибудь значимых усилий со стороны госструктур.

Участникам опроса было предложено по 5-балльной системе оценить мероприятия в области информатизации здравоохранения, которые, на их взгляд, важно реализовать в 2010 году. Наиболее высокие оценки получили такие инициативы, как легализация электронного документооборота (4,4), обучение медперсонала в области ИТ (4,20), разработка стандартов в сфере ИКТ для здравоохранения (4,1), оснащение ЛПУ компьютерной техникой (4,1%).

Выявленный прошлогодним исследованием CNews Analytics слабый спрос на ИТ-решения в государственных лечебно-профилактических учреждениях по итогам 2009 г. еще больше снизился. Несмотря на то, что государственные расходы на здравоохранение в период финансового кризиса не были сокращены, руководители медучреждений отказались от планов внедрения информационных систем, похоже, не на один год. Однако те из них, кто-либо по собственной инициативе, либо по указанию сверху все-таки автоматизировали хотя бы часть направлений основной деятельности клиники, уже не собираются останавливаться на достигнутом. Именно они говорят о том, что основная проблема заключается не в нехватке денег, а в нежелании самих медиков внедрять автоматизированные системы, непонимании тех преимуществ, которые дают информационные технологии, и просто в элементарной боязни оказаться один на один со сложной, на первый взгляд, информационной системой.

По сравнению с аналогичным опросом, проведенным в прошлом году, на 13% увеличилась доля респондентов, оценивающих уровень информатизации своей клиники как средний. Это увеличение в значительной степени произошло за счет изменения представления работников здравоохранения о том, какой может быть современная клиника. В начале 2009 г. свой уровень информатизации оценивали как «высокий» 37% опрошенных, а в начале 2010 г. — только 13%. Одновременно на 10% увеличилось и число «низких» оценок.

За 2009 год с 46 до 60% возросла доля ЛПУ, имеющих штатного ИТ-специалиста или даже ИТ-отдел. На 6% увеличилось число медучреждений, пользующихся услугами ИТ-аутсорсинга, а доля заведений, в которых вопросами информатизации заниматься попросту некому, сократилась до 7%.

При изучении уровня информатизации различных участков деятельности ЛПУ становится очевидным разрыв между ИТ-оснащенностью государственных и ведомственно-коммерческих медучреждений. Например, работа регистратуры и лаборатории автоматизирована в 86% коммерческих и ведомственных клиник и лишь в 50 и 31% государственных, соответственно. Электронная медицинская карта внедрена в 71% опрошенных коммерческих и ведомственных ЛПУ и лишь в 31% государственных. А системы информационной поддержки врача в государственных медучреждениях вообще отсутствуют.

Что касается планов информатизации ЛПУ, то за последний год они сильно изменились. Если в начале 2009 г. не планировали на ближайшее время никаких работ такого рода только 13% респондентов, то в начале 2010 г. их доля увеличилась до 33%. Еще около 1/3 опрошенных вообще затруднились с ответом на этот вопрос. Таким образом, лишь 33% медучреждений-респондентов готовы в ближайшие 1-3 года заняться вопросами информатизации.

Интересно, что в начале 2009 года о планах внедрения электронной медицинской карты заявляли 63% респондентов, 27% собирались заняться информационно-справочной поддержкой врача. Теперь же их доля снизилась до 10 и 7%, соответственно. По словам самих респондентов, это произошло по причинам недостаточного финансирования (70%), отсутствия в ЛПУ ИТ-специалистов (23%), отсутствия внятной политики Минздравсоцразвития в этой области (20%) и просто психологической неготовности врачей к переходу на высокотехнологичные методы работы (20%).

В 2009 г., по информации, размещенной на портале государственных закупок, Министерством здравоохранения и социального развития РФ на внедрение и развитие информационных технологий потрачено 692,3 млн. руб. При этом собственно на решение задачи автоматизации практического здравоохранения израсходовано около 90 млн. руб., то есть 13% от всего ИТ-бюджета, на решение статистических задач и создание регистров — около 338 млн. руб., или 48,8%, а на удовлетворение внутренних нужд Минздравсоцразвития — около 264,3 млн. руб. (38,2%).

Доклад заместителя генерального директора «КОРУС Консалтинг» Инны Ашенбреннер «SaaS-модель в здравоохранении» был посвящен предпочтительному применению SaaS-модели в разработке и внедрении медицинских информационных систем (ИС). Используя ИС по модели SaaS, медицинское учреждение платит только фиксированную абонентскую плату, в которую входят весь требуемый функционал, текущее техническое сопровождение системы, обновление согласно изменениям в нормативно-правовой базе, служба поддержки пользователей и управления инцидентами. Кроме того, в расходы учреждения включается стоимость Интернет-трафика. Общая стоимость использования «ПО как услуга» существенно ниже стоимости приобретения лицензий на ПО, внедрения и самостоятельной поддержки систем.

«Каковы основные предпосылки того, что SaaS-решения российских поставщиков будут востребованы отечественным здравоохранением?» — комментирует Инна Ашенбреннер. — «До сих пор в стране не принята единая концепция развития системы здравоохранения. Отсюда как одно из следствий — отсутствие достаточного финансирования ИТ в медицине. Следовательно, недорогое и эффективное в использовании SaaS-решение будет более востребовано на рынке — ЛПУ фактически не несет расходов на внедрение, техническое сопровождение продукта. Не требуется никаких вложений в дополнительные рабочие места, сервера, наличие дорогостоящих специалистов для поддержки информационных систем».

«Надо признать, что российский рынок SaaS традиционно отстает от мирового: недоверие к сторонним поставщикам услуг и предпочтение крупных „однократных“ вложений абонентской плате долгое время сдерживали появление на рынке предложений аренды ПО», — отметила в ходе круглого стола Инна Ашенбреннер. — «Кроме того, большое число ИТ-руководителей, особенно в органах государственной власти, муниципальных, бюджетных учреждениях, к которым относятся и медицинские, слабо информировано о возможностях SaaS. Тем не менее, ситуация стремительно меняется: если два-три года назад примерно 10% специалистов могли внятно ответить на вопрос „что такое software as a service“, то теперь, по нашим оценкам, около 70% ИТ-руководителей понимают возможности SaaS-решений и как минимум четверть собирается в ближайшее время начать пользоваться ПО как услугой.»

По мнению Инны Ашенбреннер, особенно важно использование облачных решений для организаций здравоохранения, так как с помощью «облаков» можно организовать эффективный межведомственный документооборот. «В этом случае организуется защищенный центр, где доступ к единой медицинской карте гражданина имеют ЛПУ и страховые организации — в результате прохождение необходимых для лечения документов ускоряется в десятки раз. Соответственно будущее автоматизации здравоохранения — это размещение всех информационных систем, баз данных и систем межведомственного документооборота в крупных ЦОДах. Операторами таких ЦОДов могут стать различные организации в регионах страны, в том числе крупнейшие российские телекоммуникационные провайдеры, имеющие необходимую сертификацию и уровень защищенности для работы с персональными данными. Медицинскому учреждению достаточно иметь рабочие места, подключенные к Интернету, с определенным уровнем защиты, чтобы закрыть все свои потребности в информатизации: от электронной регистратуры до организации телемедицинских услуг».

Михаил Шифрин, к.ф.-м.н., руководитель медико-математической лабораторией НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, попытался дать прогноз, какие системы будут актуальны в перспективе ближайших лет. По мнению эксперта, два нормативных документа: Федеральный закон № 83-ФЗ от 8 мая 2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» и Проект Федерального закона (от 25 мая 2010 г.) «Об обязательном медицинском страховании» — очень сильно изменят контекст всего процесса информатизации здравоохранения в России. Эти два документа образовали законодательную базу как для более тесного соединения усилий в деле информатизации Минздравсоцразвития и подчиненного ему ФФОМС, так и для здоровой конкуренции между ними.

По мнению М.Шифрина, внедрение систем сбора данных по законченному случаю имеет, с точки зрения прогресса информатизации здравоохранения, как положительные, так и отрицательные стороны. К положительным сторонам относится относительная простота внедрения, обусловленная несколькими факторами. Это — ограниченность числа рабочих мест таких систем, так как ввод в них могут обеспечить несколько человек, занимающихся финальной обработкой историй болезни, в отличие от ввода в полномасштабные электронные медицинские карты (ЭМК), который должен осуществляться во все время осуществления лечебно-диагностического процесса для каждого конкретного пациента; относительно хорошая формализованность данных, которые необходимо вводить в такие системы; наконец, эти системы могут поддерживаться существующей развитой инфраструктурой ФФОМС.

Но имеется и ряд существенных недостатков. Прежде всего, функциональность этих систем заведомо неполна по сравнению с функциональностью ЭМК, а ведь переход к электронному ведению историй болезни является одной из центральных задач информатизации здравоохранения. Эти системы не помогают врачу в его повседневной деятельности, не осуществляют информационную поддержку лечебно-диагностического процесса. Наконец, эти системы не предполагают создания единой информационной среды медицинского учреждения, без которой невозможны полнофункциональные ЭМК.

Кто же выиграет от массового внедрения систем, обеспечивающих персонифицированный учет медицинских услуг по законченным случаям? Прежде всего, это те ИТ-компании, которые предложат адекватные SaaS-решения. Помимо обычных аргументов в пользу SaaS-технологий, в данном случае важно то, что потоки передаваемых данных будут невелики и пользователи не связаны жесткими временными ограничениями по вводу данных. Следовательно, можно использовать практически любые каналы связи вплоть до dial-up. Это важно, так как для многих медицинских учреждений широкополосный Интернет еще недоступен. Кроме того, при передаче данных в ТФОМС естественным образом решается проблема персональных данных, так как для идентификации пациента будет достаточно номера единого страхового полиса. Конечно, выиграют и медицинские учреждения, так как появится возможность хотя бы ограниченного внедрения современных ИТ практически в любом медицинском учреждении, вплоть до удаленных фельдшерско-акушерских пунктов. Тем самым начнется подготовка к внедрению ЭМК и созданию единой информационной среды рядовых медицинских учреждений. В еще большем выигрыше окажутся те поставщики ИТ-решений, которые предложат не очередные «набивалки», а открытые решения, готовые к поддержке лечебно-диагностического процесса. Нужны решения, которые смогут обеспечить прозрачный переход от ручного ввода данных к их автоматическому получению из ЭМК. Технически эта задача решается без особых затруднений, нужно только с самого начала заложить эту возможность в архитектуру системы.

В то же время М.Шифрин напомнил о проблемах, которые, несомненно, возникнут на пути внедрения систем отчетности по законченному случаю. Часть из них носит внешний характер. Прежде всего, это асинхронность в принятии и вступлении в силу законов: закон, определяющий новую систему финансирования, уже принят, закон об ОМС пока существует только в виде проекта и вряд ли будет внесен в Думу до окончания весенней сессии. Серьезные осложнения вносит и существующая практика финансирования, когда финансы выделяются по плану, а отчетность подается по законченному случаю, а ведь окончание лечебного эпизода может произойти не в том году, когда под него были запланированы деньги. В системе мониторинга высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП) это потребовало принятия ряда паллиативных решений, иначе учреждения были бы не в состоянии отчитаться в выполнении плана по ВТМП.

Есть и специфическая ловушка для разработчиков: несмотря на кажущуюся простоту задачи, нельзя забывать о том, за документооборотом стоят сложные реальные процессы. В эту ловушку попала система ВТМП. Расхождение процессов документооборота, формализованного в этой системе, и реальных процессов оказания медицинской помощи привело к дополнительной нагрузке на пользователей этой системы и, что гораздо хуже, к ненужным трудностям для пациентов.

Наконец, общая неопределенность ситуации с внедрением новых законов, отсутствие многих подзаконных актов не способствуют гладкому внедрению новых технологий.

Андрей Столбов, заместитель директора Медицинского информационно-аналитического центра РАМН, напомнил участникам круглого стола, что на Парламентских слушаниях Государственной Думы, состоявшихся 20.10.2009, было рекомендовано в каждом ведомстве разработать планы законотворческой деятельности для приведения в соответствие отдельных нормативных документов. В Минздравсоцразвития этого сделано не было, существующая сегодня нормативно-правовая база в области не соответствует в полной мере потребностям и реальной практике, поэтому зачастую наблюдается «правильное решение неправильно поставленных задач».

Сроки выполнения работ по масштабным НИР и ИТ-проектам, по мнению А.Столбова, явно не соответствуют поставленным задачам, их объему и содержанию. «Известно, что только 20% мировых ИТ-проектов укладываются в сроки и бюджеты. Но, когда речь идет об исследованиях или разработке сложных ИС и их программного обеспечения стоимостью несколько миллионов или даже десятков миллионов рублей, сроки не могут исчисляться месяцам даже при наличии достаточно серьезного задела у исполнителя».

Эксперт напомнил, что 27 апреля 2010 г. Правительство дало поручение Министерству представить к 1 июля план информатизации отрасли. «Очевидно, что качественный законопроект за такой период времени представить нельзя. Типовые технические решения можно и нужно разрабатывать или выбирать только тогда, когда есть четкие, внятные и согласованные типовые требования. У сегодняшних инициируемых в отрасли ИТ-проектов нет внятного технико-экономического обоснования. Поэтому получается так, как говорил Монтень: „не достигнув желаемого, сделали вид, что желали достигнутого“.»

В завершение обсуждения текущего статуса процесса информатизации отрасли Олег Симаков, директор Департамента информатизации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, сообщил, что 1 июля 2010 года Министерство представляет в Правительство программу информатизации здравоохранения, отвечающую на вопрос, как в конкретном ЛПУ и во всей отрасли оказывать качественную медицинскую помощь. При этом «информатизация планируется не ради информатизации, а рассматривается как инструмент обеспечения качества медицинской помощи». Оценка качества осуществляется на основе соответствия стандартам лечения, коих на сегодняшний день разработано 680, или обоснования отклонения от них. О.Симаков упрекнул профсообщество в пассивном участии в обсуждении важнейших документов, подготовленных Департаментом информатизации. «Ни одного предложения мы не получили ни по классификаторам, ни по Концепции информатизации, ни по требованиям к типовым системам...» Он призвал всех заинтересованных специалистов и экспертов к более активному и конструктивному диалогу.

---