Статья. «Новые экономические условия деятельности учреждений здравоохранения»

(В. И. Стародубов, Ф. Н. Кадыров)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 6)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 6

НОВЫЕ ЭКОНОМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В течение последнего года был принят целый ряд важнейших для здравоохранения Федеральных законов:

• от 08.05.2010 № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее — Федеральный закон № 83-ФЗ);
• от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон об ОМС);
• от 29.11.2010 № 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона „Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации“.»

Принято считать, что именно эти законодательные акты дали старт нынешнему реформированию здравоохранения (имея в виду продолжение этого процесса в виде внесенного Правительством Российской Федерации 21.04.2011 в Государственную Думу законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также ряд других законопроектов).

Однако реформы начались не с этих законов. К числу имеющих большое значение для здравоохранения относится, например, чуть ранее принятый Федеральный закон от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

Первым же этапом развернувшихся реформ стало принятие 3 ноября 2006 г. Федеральных законов:

• № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» (далее — Федеральный закон «Об автономных учреждениях»);
• № 175-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием федерального закона „Об автономных учреждениях“, а также в целях уточнения правоспособности государственных и муниципальных учреждений».

Обращает внимание то, что последний указанный закон по названию перекликается с Федеральным законом № 83-ФЗ, что, конечно же, не случайно.

Однако попытки реформировать бюджетную сферу путем введения в 2006 году нового типа государственных (муниципальных) учреждений — «автономное учреждение», призванного «разбавить» сложившуюся сеть бюджетных учреждений, оказались неудачными. Впрочем, для здравоохранения, где существовал запрет на создание автономных учреждений путем изменения типа существующих учреждений, это и не удивительно.

Интересно другое — инициаторы реформ сумели воспользоваться не вполне успешными первыми результатами внедрения автономных учреждений для практически сплошной «автономизации» бюджетной сферы — ведь бюджетные учреждения в новом статусе мало чем отличаются от автономных.

Принятые законы получили неоднозначную оценку в обществе. Но даже если оставить в стороне политическую подоплеку многих критических высказываний, все равно на повестке остается вопрос: для кого хороши или плохи законы? Чьим интересам они служат в первую очередь?

Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо понимать цели и задачи, а также последствия принятия законов для различных субъектов.

Официальной целью принятия Федерального закона № 83-ФЗ являлось повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг, при условии сохранения (либо снижения) темпов роста бюджетных расходов на их предоставление.

Основные задачи, которые должен решать закон, заключаются в следующем:

1. Создание условий и стимулов для сокращения внутренних издержек учреждений.

2. Привлечения внебюджетных средств.

3. Создание условий и стимулов для органов власти по оптимизации сети учреждений.

Проблемы деятельности бюджетных учреждений здравоохранения и необходимость принятия Федерального закона № 83-ФЗ обычно связывают с ограниченностью их прав. И соответственно, делается вывод о том, что новые законы, касающиеся статуса учреждений, принимались именно для того, чтобы расширить права бюджетных учреждений.

Это справедливо лишь отчасти. Действительно, функционирование бюджетных учреждений в прежнем статусе с ограниченными правами на фоне рыночных отношений не обеспечивало им необходимой оперативности в принятии решений, гибкости и т.д. Но основная проблема заключается не в этом, а в существовавшем долгие годы дисбалансе прав и ответственности бюджетных учреждений. Ограниченность прав бюджетных учреждений в одних сферах (в распоряжении доходами от оказанных платных услуг и т.д.) соседствовала с необоснованно широкими правами в других сферах (использование для оказания платных услуг оборудования, приобретенного за счет бюджетных средств и т.п.) [1].

В результате бюджетные учреждения не столько не могли, сколько не хотели работать эффективно. Имеется в виду — эффективно с точки зрения государства (под которым мы будем понимать и муниципальные образования) и населения, поскольку и в рамках ограниченности своих прав, учреждения достаточно эффективно отстаивали собственные интересы («проедая» все финансирование без обеспечения возможного в его рамках объема и качества медицинской помощи, используя теневые платежи, скрытую аренду и т.д.).

Именно анализ того, насколько удалось устранить имевшийся дисбаланс в правах и ответственности учреждений, насколько государство смогло обеспечить свои интересы, должен лежать в основе оценки достижения Федеральным законом № 83-ФЗ своей цели.

Сейчас сложился новый расклад прав и ответственности учреждений здравоохранения. Каков баланс точки зрения интересов самих учреждений?

Безусловно, в целом права государственных (муниципальных) учреждений расширились (правда, в отношении казенных учреждений ситуация обратная). Но вот парадокс: многие из полученных бюджетными учреждениями прав не являются новыми (например, право бюджетного учреждения самостоятельно распоряжаться доходами, полученными от приносящей доходы деятельности было и ранее закреплено в статье 298 Гражданского кодекса), другие же права, являясь новыми, на практике могут оказаться ограничителями прав учреждений. Характерный в этом отношении пример — введенное Федеральным законом № 83-ФЗ право автономных учреждений работать через лицевые счета (ранее они работали только через банковские счета). Подобное право (а формально это, действительно, расширение прав) на практике может вылиться ограничением для автономных учреждений, если их вынудят работать через лицевые счета.

Возникает закономерный вопрос: если четко прописанные в рамках прежнего законодательства положения зачастую не действовали, какова гарантия того, что свои новые права учреждения смогут реализовать на практике? Не будут ли органы власти на местах искажать дух и букву закона?

Не отрицая значимости подобных опасений, отметим, что в новых условиях учреждения здравоохранения смогут сами больше извлечь из положительных результатов своего хозяйствования. Наряду с расширением прав распоряжаться доходами от оказания платных услуг (чему в первую очередь способствует снятие противоречий ряда положений Гражданского и Бюджетного кодексов), появляется и больше возможностей для привлечения внебюджетных средств вне привязки к изменению статуса учреждений.

Так, проект Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые законодательно определяет порядок оказания платных медицинских услуг — ранее специального законодательного регулирования платных медицинских услуг не существовало. Это позволит упорядочить систему оказания платных услуг, исключить (или хотя бы уменьшить) необоснованные ограничения в этой сфере со стороны органов власти.

Итак, определенные положительные изменения в части прав учреждений здравоохранения произошли. Хотя и не столь масштабные, как порой, кажется. А вот усиление ответственности государственных (муниципальных) учреждений и их руководителей, действительно, можно назвать масштабным.

Ключевыми положениями нового законодательства в этом плане являются:

• снятие государством с себя безусловных обязательств по содержанию учреждений (теперь эти обязательства достаточно жестко привязываются к объемам оказанных услуг и другим показателям деятельности учреждений);
• отказ от субсидиарной ответственности собственников по обязательствам бюджетных учреждений (а еще ранее — автономных), собственником которых они являются;
• ужесточение ответственности руководителей бюджетных учреждений (а еще ранее — автономных), включая персональную материальную ответственность.

Теперь в договор с руководителем бюджетного учреждения в обязательном порядке вводятся следующие положения:

1. Права и обязанности руководителя (которые в части обязанностей явно будут расширены — согласование крупной сделки, уведомление о наличии заинтересованности в сделке и т.д.).

2. Показатели оценки эффективности и результативности деятельности руководителя (раньше не было объективных показателей оценки деятельности именно руководителя, а не возглавляемого им учреждения).

3. Условия оплаты труда руководителя учреждения (что призвано в ряде случаев ограничить возможность получения руководителем оплаты труда по основаниям, которые не были согласованы с собственником).

4. Срок действия трудового договора, если такой срок установлен учредительными документами бюджетного учреждения (должность руководителя уже не будет «пожизненной»).

5. Условие о расторжении трудового договора по инициативе работодателя в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации при наличии у бюджетного учреждения просроченной кредиторской задолженности, превышающей предельно допустимые значения, установленные органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя (это заставит руководителя серьезнейшим образом обратить внимание на состояние финансов учреждения и закономерно ставит вопрос о целесообразности наличия у руководителя экономического образования).

При этом общая логика принятых законов (включая Федеральный закон об ОМС) вполне увязывается между собой: дав учреждениям в ряде сфер больше свободы, государство ужесточает с них спрос. Отказ от субсидиарной ответственности собственника, жесткие штрафные санкции, вводимые законом об ОМС и т.д. — это все звенья одной цепи.

Одновременно Федеральный закон № 83-ФЗ предъявил дополнительные требования и к самим собственникам — исполнять функции собственника становится не столько почетно, сколько хлопотно — хотят они того или нет, но работать с учреждениями придется более активно. Прежний принцип «хочу — командую, хочу — нет» уже не срабатывает — контрольные функции резко увеличились и их нужно исполнять в силу закона. В итоге наметилась немыслимая ранее ситуация — органы исполнительной власти теперь зачастую не только не борются за полномочия собственника, а наоборот, стараются сбросить их с себя как чрезмерную обузу, передать другим органам. Тем более, что перераспределение полномочий и предполагаемая передача муниципальных учреждений здравоохранения на уровень субъекта Российской Федерации из-за резкого увеличения числа областных (краевых и т.д.) учреждений здравоохранения многократно повысит нагрузку на органы государственной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющие функции и полномочия учредителя.

Отметим, что успешное продолжение реформ требует изменения менталитета не только у руководителей учреждений, но и у руководителей органов исполнительной власти. Многие из них еще либо не осознали до конца суть происходящих перемен, либо не могут отказаться от психологии «не пущать». И яркое тому подтверждение — нежелание многих органов власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований снимать ограничения на предельный уровень средств, полученных от оказания платных услуг, направляемых на оплату труда несмотря на то, что в рамках не только нового, но и прежнего законодательства доходы, полученные от приносящей доход деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение бюджетного и автономного учреждения.

Как видим, положение государственных (муниципальных) учреждений стало весьма непростым. Они либо стали еще более подконтрольны собственнику (казенные учреждения), либо вынуждены гораздо более серьезно отвечать за результаты своей деятельности (автономные и бюджетные учреждения). И это лишь отчасти связано с изменением статуса учреждений — в соответствии с Федеральным законом об ОМС изменились и внешние условия хозяйствования, определяемые не собственником, а гражданско-правовыми отношениями в системе ОМС (жесткие штрафные санкции со стороны страховых организаций за ненадлежащее оказание медицинской помощи и т.д.). Все это сопровождается расширением прав застрахованных, которые оказывают на учреждения здравоохранения дополнительное давление. Неслучайно опросы показывают, что многие руководители учреждений предпочли бы более спокойный статус казенных учреждений несмотря на то, что права казенных учреждений оказались «урезанными» даже по сравнению с правами бюджетных учреждений в традиционном статусе.

Таким образом, одним из важнейших результатов реформ является ожидаемое повышение эффективности деятельности учреждений здравоохранения. Отчасти в силу создаваемых для этого условий, но прежде всего — вынужденно. И трудно обвинить государство в подобном принуждении — ведь это отвечает интересам общества в целом и интересам пациентов — в первую очередь.

Что же касается интересов государства в рамках нового законодательства, то при всей сложности однозначной оценки последствий многочисленных изменений в законодательстве, хорошо видно, что новые законы направлены, конечно же, на отстаивание интересов государства. Государство еще более укрепило свои позиции в вопросах защиты бюджетов всех уровней, других видов собственности. И это все на фоне кажущихся уступок учреждениям.

Действительно, даже то, что автономные и бюджетные учреждения получают дополнительную свободу в распоряжении своими доходами и дополнительную ответственность в этой сфере, не означает угрозы для государства. Ведь с позиций собственника по большому счету нет никакой разницы (с точки зрения общей величины расходов) — вернуть ли долг поставщику оборудования в бюджетное учреждение из соответствующего бюджета или эквивалентной стоимостью имущества, закрепленного за учреждением. А вот с точки зрения экономических интересов, ответственности — ситуация принципиально меняется. Для учреждений есть большая разница — отдавать ли в счет погашения своих долгов «свое» или «казенное» имущество.

Выигрышные для собственника положения прописаны в новом законодательстве и в отношении казенных учреждений. Заключение и оплата казенным учреждением государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров, подлежащих исполнению за счет бюджетных средств, производятся в пределах доведенных казенному учреждению лимитов бюджетных обязательств. Это требование ранее существовало и в отношении бюджетных учреждений, однако при его нарушении обязанности по погашению задолженности, при недостаточности средств у бюджетного учреждения, возлагались на собственника учреждения — недостающая сумма поставщику или иному контрагенту бюджетного учреждения по решению суда возмещалась из соответствующего бюджета.

Теперь ситуация поменялась. Нарушение казенным учреждением указанных требований при заключении государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров является основанием для признания их судом недействительными по иску органа осуществляющего бюджетные полномочия главного распорядителя (распорядителя) бюджетных средств, в ведении которого находится это казенное учреждение. Проще говоря, в подобной ситуации государство просто снимает с себя подобные обязательства, что, конечно же, служит дополнительной защитой интересов собственника.

Обезопасило себя государство и на случай уменьшения им своих ранее принятых собственных обязательств перед казенными учреждениями. Так, в случае уменьшения казенному учреждению ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, приводящего к невозможности исполнения казенным учреждением бюджетных обязательств, вытекающих из заключенных им государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров, казенное учреждение должно обеспечить согласование в соответствии с законодательством Российской Федерации о размещении заказов для государственных и муниципальных нужд новых условий по цене и (или) количеству (объемам) товаров (работ, услуг) государственных (муниципальных) контрактов, иных договоров. При этом сторона государственного (муниципального) контракта, иного договора вправе потребовать от казенного учреждения возмещения только фактически понесенного ущерба, непосредственно обусловленного изменением условий государственного (муниципального) контракта, иного договора. То есть за упущенную бизнесменами выгоду государство отвечать в данном случае не будет.

Необоснованны и опасения возможной приватизации в здравоохранении в рамках изменившегося законодательства. Приватизация не допустима в формах, широко использовавшихся в отечественной промышленности путем:

• продажи учреждения;
• выкупа учреждения коллективом;
• аренды с последующим выкупом и т.д.

При всех дополнительных полномочиях учреждений распоряжаться частью имущества, собственность остается государственной (муниципальной), что особенно наглядно прописано в законах применительно к случаям реорганизации или ликвидации учреждений.

Следует добавить, что предполагаемый перевод муниципальных учреждений здравоохранения на уровень субъекта Российской Федерации также является мерой, направленной на укрепление государственного начала в общественном здравоохранении. Это позволит проводить более скоординированную политику в сфере здравоохранения на территории региона. Но у самих учреждений здравоохранения перераспределение полномочий вызывает серьезное беспокойство.

«Достучаться» до областного руководства при территориальной удаленности и наличии огромного числа претендентов на бюджет, на внимание со стороны властей, будет гораздо сложнее. Прежние сформировавшиеся связи с муниципальными властями в этих условиях теряют свою значимость. Поэтому будет сложнее добиваться различного рода преференций или дополнительных объемов финансирования (тем более — в условиях введения преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС, когда в тарифы попадет и часть средств, ранее выделявшихся из бюджета).

К тому же, предстоящая смена собственника создает реальную угрозу потери руководителями учреждений своих должностей, поскольку в соответствии со статьей 75 Трудового кодекса Российской Федерации при смене собственника имущества организации новый собственник не позднее трех месяцев со дня возникновения у него права собственности имеет право расторгнуть трудовой договор с руководителем организации, его заместителями и главным бухгалтером.

Коснемся теперь того, как изменение законодательства скажется на гражданах. Часто высказываются опасения по поводу возможной коммерциализации здравоохранения, что может снизить доступность медицинской помощи. Однако инициаторы принятия законов, касающихся правового положения учреждений, заявляют, что законы направлены не на коммерциализацию, а как раз, на декоммерциализацию бюджетной сферы, обеспечивая большую прозрачность их деятельности, более четкое правовое регулирование. Кроме того, принятые законы напрямую не касаются платности или бесплатности конкретных видов медицинской помощи (эти вопросы будут отражены в проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

И это действительно так. Более четкий правовой статус учреждений, более жесткий контроль в ряде сфер (например, в вопросах ценообразования), законодательное регулирование вопросов оказания платных медицинских услуг позволят усилить контроль за их оказанием и в ряде случаев — вывести их из разряда теневых и т.д. Все это обеспечит и улучшение защиты прав граждан в этой сфере.

Тем не менее, следует отметить, что возможностей для переориентации на коммерческую деятельность у автономных и бюджетных учреждений будет больше. Например, хотя отказаться от выполнения государственного (муниципального) задания (плановых объемов помощи в системе обязательного медицинского страхования) указанные учреждения не могут, законодательно не установлено ответственности за их невыполнение. Поэтому эта сфера должна быть предметом пристального внимания.

Подводя итоги краткого обзора новых условий функционирования учреждений здравоохранения отметим, что новое законодательство в большей степени, чем прежнее, отвечает интересам государства и населения. Но оно открывает новые возможности и для учреждений. А вот насколько они смогут быть реализованы, зависит и от внешних факторов (общей экономической ситуации в стране, финансовых возможностей бюджетов и системы ОМС), и от усилий самих учреждений. При благоприятных условиях и высокой эффективности собственной деятельности государственные (муниципальные) учреждения только выиграют от нового законодательства. А вот при ухудшении внешних условий и результативности своей деятельности учреждения здравоохранения окажутся в сложных условиях. Показательным примером этого является то, что автономные и бюджетные учреждения отвечают по своим обязательствам тем же имуществом, которым вправе распоряжается самостоятельно. При хорошем финансовом состоянии — это право, при плохом — ответственность.

В заключение отметим, что подчас остается незамеченным очень важная тенденция, вытекающая из рассматриваемых законов. Она заключается в том, что коренному переосмыслению подвергается сам способ обеспечения государственных гарантий в сфере здравоохранения. На повестку дня выходят вопросы о том, должно ли государство обеспечивать общественные нужды в сфере здравоохранения только силами подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, или возможны другие варианты? Не целесообразнее ли государству в ряде случаев закупать медицинские услуги у частных медицинских организаций, заниматься реализацией проектов государственно-частного партнерства, шире использовать механизмы аутсорсинга и т.д.? Какими организационно-правовыми формами могут быть представлены государственные (муниципальные) производители медицинских услуг? Какие типы государственных (муниципальных) учреждений предпочтительнее в тех или иных конкретных условиях?

Доведение Федеральными законами № 83-ФЗ и «Об автономных учреждениях» до логического конца механизма государственного (муниципального) заказа, снятие формальных ограничений для вхождения в систему ОМС частных медицинских клиник, переход на одноканальное финансирование и другие меры серьезно меняют не только способ финансового обеспечения медицинских организаций, оказывающих бесплатную медицинскую помощь, но и подходы к выбору этих организаций.

Требования повышения экономической эффективности деятельности государственных (муниципальных) учреждений рано или поздно поставит вопрос о том, какова должна быть судьба учреждений, не способных по объективным причинам (из-за изношенности зданий, нерациональной системы отопления и т.д.) соответствовать этому требованию? Стоит ли строить для них новые здания или следует вообще закрыть подобные учреждения, ориентируясь на закупки медицинских услуг у частных медицинских организаций, в том числе обеспечивая более широкое их участие в системе ОМС?

Очевидно, уже сейчас нужно методологически прорабатывать подобные вопросы, искать на них ответы, готовить к возможным вариантам принятия решения коллективы учреждений и население.

1. Хайруллина И.С. Выбор типов учреждений здравоохранения: обоснование, возможности и угрозы//Под ред. академика РАМН В. И. Стародубова. — М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2011. — 328 с. (С. 86-90).

---