Статья. «Новое — далеко не значит лучшее: отзыв на проект закона РФ „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“»

(А. А. Старченко, Д. А. Зинланд, И. В. Рыкова, Е. Ю. Гончарова)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 1)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 1

НОВОЕ — ДАЛЕКО НЕ ЗНАЧИТ ЛУЧШЕЕ: ОТЗЫВ НА ПРОЕКТ ЗАКОНА РФ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

В ответ на призыв редакции журнала («Менеджер здравоохранения». — 2010. - № 9) принять участие в обсуждении данного законопроекта считаем, что в целом вносимый законопроект по сравнению с действующими Основами законодательства ухудшает положение в здравоохранении по следующим позициям.

1. Отсутствует обязанность лечащего врача письменно предупреждать пациента при его отказе от медицинского вмешательства о возможных последствиях. Эта норма не только умаляет право пациента, но и будет способствовать ухудшению позиции врача при разборе жалобы пациента, так как врачу будет сложно объяснить в суде, о каких последствиях отказа от медицинского вмешательства он информировал пациента. Норма, действующая сегодня, обязывает врача в письменном виде предоставлять пациенту информацию о возможных осложнениях отказа, что делает отношения врач-пациент прозрачными, ясными и четкими.

Отсутствие письменного документа — признак отсутствия цивилизованных и уважительных отношений в системе врач-пациент. Необходима норма о закреплении обязательной письменной формы добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство.

2. Возможность выполнения медицинского вмешательства без согласия пациента, если он страдает заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.

Это слишком широкая норма, которая, безусловно, будет, с одной стороны, поводом для злоупотреблений со стороны медработников, с другой стороны, будет способствовать возникновению лишних конфликтов, претензий и разбирательств. Необходимо точно указать перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

3. Необходимо выполнить требование закона об адвокатской деятельности и предоставить адвокатам право запрашивать сведения, составляющие врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя.

4. Запрет на эвтаназию, в том числе прекращением искусственных мероприятий по поддержанию жизни, необходимо сопоставить с правом пациента требовать на прекращения вмешательства. Принятие данных взаимоисключающих норм приведет к правовой неопределенности и конфликтам.

5. Необходимо исключение нормы об условии предоставления пациенту копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Любая медицинская документация затрагивает интересы третьих лиц (сторон в судебной терминологии): лечащего врача, консультантов, лаборантов, врачей функциональной диагностики и т.д. В данной редакции — это полное умаление права пациента получить копию его истории болезни, так как в ней всегда затронуты интересы указанных третьих лиц — вариант басни «Лиса и журавль»: право есть, но съесть невозможно!

В случае смерти пациента его родственники должны иметь право знакомиться с оригиналами и получить копии всех медицинских документов, включая результаты патологоанатомических и судебно-медицинских исследований.

6. Необходимо внесение следующих дополнительных прав пациентов в перечень:

• каждый человек имеет право на безопасное для жизни и здоровья оказание медицинской помощи без причинения вреда здоровью вследствие недостатков медицинской помощи, дефектов медицинской деятельности и ошибок и право на доступ к медицинским услугам, отвечающим всем стандартам безопасности;
• право на полноценное обезболивание и избавление от страданий при болевом синдроме медицинскими и психологическими методами.

7. Статья «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья является профанационной — проформой, так как не содержит сущностных характеристик.»

Наличие обязанности бережно относиться к своему здоровью, здоровью детей и окружающих лиц имеет очень широкое толкование, которое ретивые организаторы могут использовать при оправдании дефектов оказания медпомощи и преступлений.

Логика учреждения здравоохранения всегда будет такой: если бы пациент исполнял обязанность бережно относиться к своему здоровью, то смотрел бы под ноги, не получил перелома, не было бы необходимости его лечить и не возник бы дефект лечения в виде ложного сустава и его смерти.

Возложение обязательств такого широкого, неконкретного рода опасно, так как всегда может быть использовано против пациента.

Цинично выглядит обязанность граждан заботиться о своем трудовом долголетии, видимо, все же смычка в рамках одного министерства заботы о здоровье граждан и их трудовых и пенсионных отношениях не оправдана! Специалистам министерства стоит вспомнить о средней продолжительности жизни мужчин!

Глупо выглядит обязанность граждан выполнять назначения медицинских работников при наличии права на отказ и прекращение медицинского вмешательства.

В целом статья «Обязанности граждан в сфере охраны здоровья» не проработана, вредна, так как содержит массу неопределенностей, умаляет права граждан.

8. Попыткой вмешательства во внутренние дела общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья и умалением их прав, запрещенным Конституцией РФ, выглядит не соответствующее действующему законодательству требование способствовать распространению конкретных торговых наименований лекарственных препаратов, биологически активных добавок, медицинских изделий, специализированных продуктов лечебного питания, заменителей грудного молока. Это очень опасная норма, в соответствии с которой общественные объединения не смогут указать на опасность применения того или иного лекарства, добавки или изделия медицинского назначения, так как все эти действия могут быть расценены как способствование их распространению, понимая под широким термином распространение и противоположное ему по смыслу — ограничение распространения.

9. «Неумным» выглядит определение высокотехнологичной медицинской помощи:

«медицинские вмешательства, имеющие клиническую эффективность, повышающие качество оказания медицинской помощи и обладающие значимым экономическим и социальным эффектом, с одновременным использованием:»

1. инновационных и высокозатратных медицинских методов лечения;

2. ресурсоемкого оборудования;

3. высокозатратных расходных материалов и изделий медицинского назначения, включая вживляемые в организм человека;

4. новых высокоэффективных инновационных лекарственных средств».

Из этого следует, что все другие виды помощи не имеют высокой клинической эффективности, не повышают качества медицинской помощи, так как не обладают инновационной, высокозатратной и инновационной лекарственной составляющими. Зачем же эти другие виды нужны без эффективности и т.д.?

10. Как же все-таки хочется заработать и ... на смерти пациентов! Норма о паллиативной помощи вопиет сама за себя: «Паллиативная помощь в медицинских организациях оказывается бесплатно в объеме и на условиях, установленных Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также на платной основе за счет иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации».

Следовательно, больше мы не увидим бесплатной паллиативной помощи умирающим онкологическим больным — шлюзы на платные услуги по уходу за онкологическими больными открыты.

В этом контексте возникает вопрос: «Зачем же запрещать эвтаназию тех, у кого нет возможности оплатить?». Ясно, что бедные пациенты никогда не получат этой помощи бесплатно, бороться за гарантии у них не будет никаких возможностей на пороге смерти и страшных непереносимых болей, требующих паллиативной помощи.

Цинизм — вот лейтмотив данной статьи, но все под Богом ходим!

11. Абсолютно неработающая конструкция представлена в статье «Трансплантация»: «Граждане могут в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, заверенной нотариально в установленном порядке, выразить свое волеизъявление о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из своего тела после смерти».

Пациент в коме после ДТП поступает в ЛПУ. Как он сообщит о наличии у нотариуса его несогласия быть донором? Как врач об этом узнает? Это — прямой путь в судебные тяжбы, не уважающий ни пациентов, ни врачей!

Существующая презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей после смерти для трансплантации оставляет граждан незащищенными перед лицом этой проблемы, так как не предусматривает законодательных механизмов реализации права пациента на прижизненный отказ от возможного изъятия органов после смерти. Особое значение имеет практическая невозможность высказать несогласие на изъятие гражданином при жизни, находясь в состоянии измененного сознания — комы. Использование такого беспомощного состояния пациента при существующем бедственном положении отечественного здравоохранения недвусмысленно позволяет родственникам донора считать, что изъятие органов сопряжено с отсутствием надлежащего лечения такого пациента.

Изъятие органов у детей в рамках презумпции согласия — преступление против человечности!

Отсутствие баланса прав и законных интересов доноров и медицинского персонала, несовершенство механизмов информирования о прижизненном отказе от изъятия органов — обстоятельства, которые могут быть использованы как против пациента, так и против врача.

12. Абсурдна норма: «Правом на занятие целительством обладают граждане, получившие диплом целителя, выдаваемый органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в порядке, определяемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Диплом — совершенно не подходящий термин, так как обычно используется в образовательной терминологии. Губернатор и министр здравоохранения, с точки зрения образовательной деятельности, не вправе выдавать дипломы целителям. Да и зачем? Это — не медицинская помощь, так как оказывается не медицинскими работниками.

13. С точки зрения заботы о безопасности пациентов, в статье «Медицинские изделия» необходимо указать на источники повышенной опасности, используемые в сфере здравоохранения, в том числе признать законодательно медицинскую деятельность источником повышенной опасности.

14. В статье «Медицинская экспертиза» необходимо привести понятие экспертиза качества медицинской помощи, на которой построен весь проект закона об ОМС. Отсутствует понятие независимой экспертизы качества медицинской помощи, на которую рассчитывают как пациенты, так и «неблатные» врачи.

Для осуществления гарантий прав пациентов государство должно иметь специальные институты, механизмы и инструменты защиты, среди которых:

• уполномоченный по правам пациентов в России при Президенте России, задача которого — информирование пациентов об их правах, право на уничтожение копий медицинских документов, юридическое консультирование пациентов и их близких, работа с жалобами и обращениями, организация досудебных разбирательств, обращение в правоохранительные органы и суды;
• здравоохранная прокуратура — специализированная прокуратура в сфере охраны здоровья и медицинской помощи;
• общества пациентов, которые должны быть наделены правами, не меньшими, чем имеют общества по защите прав потребителей в России;
• институт независимой медицинской экспертизы;
• независимые страховые медицинские компании, обязанные осуществлять деятельность во всех субъектах РФ, законодательно наделенные реальными полномочиями по досудебному возмещению пациенту вреда, причиненного его жизни и здоровью при оказании ему медицинской помощи;
• единая судебная практика на основе рекомендаций Верховного Суда РФ судам по рассмотрению исков и дел по возмещению морального и материального вреда, причиненного жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи, и определению правил и сумм компенсации;
• передача патологоанатомической службы в ведение Росздравнадзора;
• передача судебно-медицинских учреждений в ведение Минюста РФ;
• бесплатное для гражданина (родственников умершего гражданина) выполнение судебно-медицинской экспертизы в экспертных учреждениях по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи;
• право выбора учреждения судебно-медицинской экспертизы по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, в том числе в любом субъекте РФ.

15. В статье «Управление качеством и безопасностью медицинской деятельности» необходимо ввести вневедомственный вид контроля, который осуществляется в системе ОМС страховыми медицинскими компаниями.

16. Остается без изменений подчиненность патологоанатомической службы главному врачу учреждения здравоохранения. Какие объективные данные о расхождении диагнозов возможны в этой системе? Поставлен крест на объективности патологоанатомической службы! Судебно-медицинская служба также подчиняется субъекту РФ — какие независимые суждения она сделает под руководством главного врача-министра здравоохранения субъекта РФ? Для обычных врачей такая конструкция также опасна, так как любого из них начальство может обвинить на основании сфабрикованной по приказу сверху так называемой судебно-медицинской экспертизы.

Вывод один: авторам законопроекта не нужны независимые и объективные выводы о качестве медицинской помощи, так как они лечатся в совершенно иных условиях и учреждениях здравоохранения.

17. В обязанностях лечащего врача отсутствует самое главное:

• обязанность соблюдать права пациента;
• обязанность достоверно, своевременно и в полном объеме предоставлять пациенту информацию о состоянии его здоровья и предполагаемых медицинских вмешательствах.

18. АБСОЛЮТНО НЕПРИЕМЛЕМЫ СТАТЬИ «Профессиональная ошибка при оказании медицинской помощи», «Возмещение вреда, причиненного здоровью граждан», как не соответствующие уже действующему законодательству и насущным потребностям пациентов и врачей.

В проекте вводится понятие профессиональной ошибки, но термин ошибка совершенно не соответствует другим, ранее принятым законам. В Гражданском кодексе РФ, законе «О защите прав потребителей» идет речь о недостатках услуги, поэтому необходимо пользоваться этой терминологией: недостаток услуги, дефект медицинской помощи. Слово ошибка — вульгарно, просторечно. Процесс выявления «ошибок» в законопроекте слишком сложен: создается комиссия на общественных началах из представителей пациента, медицинской организации, страховых компаний, а также представители органов исполнительной власти, профессиональных общественных объединений медицинских работников, общественных объединений по защите прав граждан в сфере охраны здоровья граждан. Такая комиссия никогда не соберется, а если и соберется, то будет работать как лебедь, рак и щука.

Причем в пояснительной записке указано совершенно иное определение профессиональной ошибки, чем в законопроекте: «В рамках совершенствования института ответственности в сфере охраны здоровья граждан проектом федерального закона вводится норма о профессиональной ошибке медицинского работника, которой признается добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента. Решение о признании профессиональной ошибки будет приниматься коллегиально комиссией по расследованию случаев причинения вреда жизни и здоровью пациентов».

Авторы законопроекта в этой части перепутали все, что можно перепутать: форму вины и наименование преступления, объединили умысел и неосторожность, полностью низложили свое же определение в законопроекте: «1. Профессиональной ошибкой при оказании медицинской помощи признается допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников», расширяя сферу ошибки за пределы добросовестного заблуждения.

В этой части необходима полная замена проекта, причем опираясь на уже существующие и практически отработанные в системе ОМС понятия, определения и классификации.

Такая же правовая неграмотность авторов демонстрируется проектом в части возмещения вреда, причиненного здоровью граждан: «1. В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации». Тогда как в соответствии с нормой ст. 1095 ГК РФ: «Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет».

19. Относительно лжеограничений оказания платных медицинских услуг. Считаем, что все граждане в соответствии со ст. 41 Конституции РФ вправе лечиться в государственных учреждениях здравоохранения абсолютно бесплатно. Никаких платных медицинских услуг в государственных ЛПУ быть не должно. Тогда и пропадает соблазн обманывать пациентов: тут заплатите в кассу, тут — в карман... Все станет на свои места: каждый будет знать — любое требование оплаты незаконно. Но власть этого не хочет, поэтому и разрешает в проекте закона платные услуги. Ссылки на конституционную норму о свободном развитии каждого как на оправдание возможности взимать деньги за медицинские услуги несостоятельны, так как норма о свободном развитии каждого относится к разделу Конституции РФ о правах и свободах гражданина и человека, а не юридического лица! Авторы проекта прекрасно знают (что и ужасно!), что несоблюдение закона в РФ ничем не грозит, — вот и создают на бумаге реализацию принципа: «И волки сыты (граждане получили декларации ограничения платности) и овцы целы (ЛПУ могут обирать пациентов, чиновникам не надо думать, как сохранить здравоохранение, — его сохранят наши с Вами деньги!)».

---