Статья. «Новая здравоохранительная политика и ее роль в модернизации отечественного здравоохранения»

(А. А. Лебедев)

(«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2011, № 6)

«Hi+Med. Высокие технологии в медицине», 2011, № 6

НОВАЯ ЗДРАВООХРАНИТЕЛЬНАЯ ПОЛИТИКА И ЕЕ РОЛЬ В МОДЕРНИЗАЦИИ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Завтрашний день здравоохранения страны напрямую связан с формированием новой политики в этой сфере. Невозможно успешно провести структурно-функциональную, кадровую, техническую и информационную модернизацию отрасли, не обеспечив этот процесс новой философией, идеологией, не выработав соответствующие политические решения. К здравоохранительной политике, точно так же как к правоохранительной или политике национальной безопасности, обществу, государству и бизнесу нужно относиться с должным вниманием.

Как минимум последние 25 лет главенствующее место в системе здравоохранения заняла экономика — как наука, как практика, как форма идеологии. Но за этот период не произошло ни одного проявления так называемой политической воли для решения многих актуальных вопросов в сфере здравоохранения, хотя до середины 1980-х гг. в Советском Союзе здравоохранительная политика, обозначенная соответствующей статьей Конституции СССР, проводилась в той или иной форме (не будем ее оценивать, важно, что она была).

Известно, что политика — это искусство управления и сознательная деятельность в политической сфере, направленная на укрепление и реализацию власти. Возникает вопрос что же такое здравоохранительная политика? Это государственная, общественная, профессиональная деятельность в сфере здравоохранения направленная на сохранение и укрепление здоровья людей.

Основная цель здравоохранительной политики — обеспечение правовых, экономических и социальных гарантий каждого конкретного человека в части формирования, укрепления и сохранения здоровья, в соответствии с общепринятыми международными правовыми нормами и Основным законом государства — Конституцией.

Еще одной задачей данной политики является преодоление противоречий и разрешение конфликтов между властью, гражданским обществом и бизнесом при обеспечении доступности, бесплатности и качества медицинского обслуживания.

Иными словами, суть здравоохранительной политики заключается в создании условий, гарантированно обеспечивающих равный доступ всего населения государства к услугам системы здравоохранения.

С позиции органов публичной власти здравоохранительная политика является системной деятельностью по созданию и оптимизации ряда ресурсов; правовых, административных, информационных, социально-экономических. Главным принципом такой политики является принцип опережения в создании условий над созданием систем. В настоящее время он не реализуется институтами публичного управления. Так, создание системы ОМС в начале 1990-х гг. осуществлялось в полном противоречии этому принципу. Кроме того, разработка Минфином России Федерального закона № 83 и его фактическое одобрение Минздравсоцразвития России также противоречит данному принципу. Если этот закон вступит в силу в 2012 г. в том виде, в каком принят, это резко изменит и соотношение сил, и правила игры и форму проявления политической воли в государстве в целом, и в здравоохранении в частности.

Первоочередные задачи федерального и регионального уровней, реализуемые в соответствии с данным принципом, связаны с формированием:

• законодательных основ;
• системы согласованных нормативно-правовых актов;
• целевых программ, направленных на профилактику заболеваний и санитарно-эпидемиологическую безопасность;
• всесторонней поддержки на общегосударственном уровне идеологии здорового образа жизни (ЗОЖ).

По поводу последнего пункта стоит отметить, что до 2009 г. о ЗОЖ ни в Минздраве, ни в системе здравоохранения в целом вообще не было принято упоминать. В момент создания концепции развития здравоохранения до 2020 г. Минздрав вернулся к формулировке, в которой используется аббревиатура ЗОЖ. Пока, к сожалению, это чистая декларация, потому что реально в этом направлении сделано крайне мало.

В настоящее время назрела потребность в передаче большей части функций по осуществлению контроля и финансирования территориальных систем здравоохранения федеральным органам государственной власти. В ведении властей субъектов РФ и местного самоуправления целесообразно оставить лишь некоторые из них.

Но все же нельзя ломать то, что было построено в предыдущие десятилетия. Понятны искренняя боль и эмоции академика В. И. Стародубова, который, выступая в Общественной палате на слушаниях по законопроекту «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», сказал: «Я не снимаю с себя ответственности за пройденные десятилетия и сделанное за этот период, но мне очень жаль, что нынешняя идеология, проводимая федеральным министерством, ломает то, что было создано ранее. Ломать — не строить».

Это действительно так. Разрушив муниципальное здравоохранение, а именно к этому подталкивает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», мы не сможем заполнить образовавшийся вакуум быстро и адекватно.

Специфической характеристикой проводимой сегодня здравоохранительной политики является так называемая «проектная» основа ее реализации, ярким примером которой является приоритетный национальный проект (ПНП) «Здоровье». По мнению президента РФ Д. А. Медведева, «ПНП „Здоровье“ можно рассматривать как политико-идеологический проект».

Действительно, можно было бы рассматривать. Однако в выступлениях президента звучит и другая мысль: «...для успешной модернизации здравоохранения необходимо либо увеличить масштаб ПНП „Здоровье“ в десятки раз, либо сконцентрировать развитие экономики на этой задаче, превратив здравоохранение в одну из приоритетных экономических отраслей» <*>.

---

<*> Д. А. Медведев, «Стратегия развития России: роль приоритетных национальных проектов».

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ПНП «Здоровье» является всего лишь «фрагментарным усилием» в области охраны здоровья населения России. Бессмысленно заниматься модернизацией здравоохранения и общественного здоровья, не обеспечив модернизацию политики как в сфере охраны здоровья, так и в организации самой системы здравоохранения.

Требуется срочная переориентация здравоохранительной политики с «проектного» подхода на деятельность в соответствии с системно-программным принципом реформирования отрасли. Последний предполагает институциональное и правовое оформление государственных программ медицинского обслуживания населения, реализуемых субъектами лечебно-профилактической сети независимо от формы собственности, территориальной и/или ведомственной принадлежности; систематизацию политико-правовых и организационных мер, направленных на охрану «здоровья здоровых».

Модернизация здравоохранительной политики страны нуждается в серьезном пересмотре и изменении законодательной базы отрасли. Уже давно назрела необходимость в принятии таких федеральных законодательных актов, как:

• закон «О здравоохранении и медицинской практике»;
• закон «О правах пациентов»;
• закон «О тарифах на медицинские услуги» с одновременной разработкой и принятием единой методики учета затрат на медицинские услуги;
• закон «О лекарственном обеспечении граждан РФ» и т.д.

Нельзя принимать раздельно законы «О здравоохранении» и «О медицинской практике». Ведь это единое целое. Должен быть принят закон «О здравоохранении и медицинской практике», который объединял бы оба эти понятия. В нем целесообразно было бы прописать норму, ограничивающую возможности государственных и муниципальных медучреждений по организации медобслуживания населения на основе платных медицинских услуг. Одновременно в рамках данного закона необходимо конкретизировать меры по поддержке, укреплению и развитию частного (негосударственного) сектора системы общественного здравоохранения.

В законе целесообразно регламентировать и закрепить субсидиарный характер платных медицинских услуг (т.е. ПМУ должны дополнять бесплатные медицинские услуги, а не подменять их), а также конкретизировать гарантии в части доступности и качества медицинской помощи.

Модернизация здравоохранительной политики страны требует пересмотра вопросов, связанных с разграничением предметов ведения и полномочий РФ и ее субъектов в сфере здравоохранения. В настоящее время перечень предметов ведения в сфере здравоохранения, отнесенный к ведению Федерации как правило, одновременно относится и к совместному ведению Федерации и ее субъектов. В связи с этим целесообразно разработать и принять основы законодательства по вопросам совместного ведения, закрепляющие общие принципы и цели правового регулирования, нормы прямого действия или рекомендательные нормы для субъектов РФ.

Согласно действующим международным нормам, эффективность здравоохранительной политики оценивается по следующим основным направлениям:

• оценка программ государственного вмешательства, регулирования и исследований в области здравоохранения;
• оценка эффективности здравоохранительной политики (health impact assessment — HIA):
• оценка технологий здравоохранения (health technology assessment — НТА).

Кроме этого, эффективность здравоохранительной политики должна обеспечиваться путем предоставления медицинской помощи, медико-профилактического обслуживания, лекарственного обеспечения, доступных населению. Слово «доступный» фигурирует в международных нормах постоянно. Объединяющей основой всех подобных проектов (программ) является их соответствие концепции глобальной политики ВОЗ — «Здоровье для всех». Целью данной политики является достижение всеми жителями Земли такого уровня здоровья, который позволит им жить продуктивно в социальном и экономическом плане. Достижение этой цели должно осуществляться не за счет стационаров, оснащенных сложной передовой техникой, а благодаря интенсивному развитию ПМСП (первичной медико-санитарной помощи) и участию населения во всех профилактических программах и мероприятиях, направленных на сохранение здоровья и активного долголетия.

Формирование и реализация национальной здравоохранительной политики различных государств, реформирующих свои системы охраны здоровья в соответствии с данными целями, позволили достичь значительных успехов в сохранении и укреплении здоровья населения; увеличении среднего показателя предстоящей жизни (СППЖ) и среднего показателя жизни (СПЖ); продлении активного долголетия.

К сожалению, за годы реформ, переживаемых отечественным здравоохранением, глобальная здравоохранительная политика ВОЗ так и не стала философской, идеологической и политической основой нашей отрасли.

Реализуемая государством с начала 1990-х гг. здравоохранительная политика не смогла обеспечить ни структурно-функциональную модернизацию лечебно-профилактической сети, ни обновление материально-технической базы и технологий медицинских учреждений, ни существенное улучшение качества медицинской помощи, ни модернизацию медицинского образования.

Для простого человека вся реформа здравоохранения выразилась только в появлении страхового полиса и снижении доступности, качества, а также безопасности медицинских услуг. В настоящее время личные расходы граждан на медицину стремительно растут. Более половины пациентов платят за лечение в стационарах, треть — за поликлиническую помощь, почти 70% — за стоматологическую. В западных странах с рыночным укладом экономики население также оплачивает часть стоимости медицинского обслуживания, но эти расходы не превышают порядка 24% совокупных расходов на здравоохранение.

Еще в 2004 г., когда президентом России был В. В. Путин, он в одном из своих посланий Федеральному Собранию РФ охарактеризовал ситуацию, сложившуюся в отечественном здравоохранении, следующим образом; «... на основе сети бюджетных медицинских учреждений у нас сформировалась скрытая, но почти узаконенная система платной медицинской помощи, в которой подчас царит произвол и нет вообще никакой социальной справедливости».

На сегодняшний день доля рынка платных медицинских услуг, реализуемых «бюджетными учреждениями», превысила 50%, т.е. мы перешли тот порог, когда медицина была бесплатной. Сегодня даже декларировать ее как бесплатную нет смысла. Это значит, что процесс скрытой коммерциализации медицинской помощи, покрываемый властями, «выплыл наружу».

На повестке дня приватизация медицинских учреждений. Первый законодательный шаг в этом направлении уже сделан — с 1 января 2011 г. началось исполнение Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (от 08.05.2010 г. № 83-ФЗ).

Разработка и принятие этого документа не являются каким-то отдельным, из ряда вон выбивающимся, антинародным актом. Скорее это одно из звеньев современной политики, направленной на полную ликвидацию «советского наследия» в здравоохранении (медицине), образовании, культуре, с постепенным уходом государства из этих сфер и заполнением освобождаемого пространства субъектами сферы предпринимательства. Сохранение государственной модели здравоохранения теперь неосуществимо, если только не поменяется политический вектор развития государства. Однако стоит вспомнить, что именно советская здравоохранительная политика, гарантирующая равный доступ всего населения СССР к бесплатному медицинскому обслуживанию, позволила увеличить показатель СПЖ с 1926 по 1972 гг. на 26 лет. Сегодня по этому показателю Россия в среднем отстает от экономически развитых стран на 15-16 лет. И перемен к лучшему в этом плане пока не предвидится.

К основным причинам стимулирующим коммерциализацию медицинской помощи и начинающуюся приватизацию объектов лечебно-профилактической сети здравоохранения, можно отнести влияние глобализационных процессов и планируемое вступление России в ВТО (так условиями приема в ВТО являются «... либерализация рынка услуг», включая здравоохранение, образование, культуру, жилищную сферу, общественный (социальный) транспорт и т.п.»).

Влияние глобализации на здравоохранение проявляется, прежде всего, в либерализации рынка медицинских услуг. Но, несмотря на достаточно невысокие показатели материального положения населения, отмечается тенденция неуклонного роста потребления в РФ этих услуг. Если мы обратимся к результатам исследований консалтинговой компании Synopsis, а это один из ведущих фигурантов на рынке медицинских услуг в Москве, то увидим следующую ситуацию. В 2008 г. объем рынка платных медуслуг в столице (без учета теневого сектора, стоматологии и частнопрактикующих врачей) составлял около 30 млрд. рублей, в то время как в 2003 г. этот же показатель был равен 9,6 млрд.

Рост рынка платных медицинских услуг в России к 2012 г. может достигнуть 450 млрд. рублей (это практически та сумма, которую государство сегодня выделяет на ПНП «Здоровье»!). Данная цифра сопоставима с бюджетно-страховыми ресурсами системы здравоохранения РФ в 2004 г. и будет составлять в 2012 г. не менее трети консолидированных бюджетно-страховых ресурсов здравоохранения страны.

Рынок платных медицинских услуг в России в ближайшие годы будет расти на 12% в год. Ежегодный прирост этих услуг в Москве составит 30%. Это объясняется тем, что 20% москвичей являются представителями среднего класса и на их долю приходится 25% от общего дохода всех жителей столицы. То есть, экономическое благополучие москвичей является основой развития рынка медицинских услуг и повышения потребительского спроса на этом рынке.

Объем нелегальных платежей пациентов за гарантированную государством медицинскую помощь, предоставляемую в государственно-муниципальных медучреждениях столицы составляет в год примерно 7 млрд. рублей (по данным анонимного анкетирования пациентов и врачей специалистами консалтинговой компании Synopsis).

Согласно результатам исследований компании SCR GROUP, доход частных медицинских структур в 2009 г. составил 391 млрд. рублей (увеличение на 10% по сравнению с 2008 г.), и это несмотря на мировой экономический кризис.

По данным Росстата РФ, доля легального рынка платных медуслуг оказываемых частными медицинскими организациями, в 2009 г. составляла 220 млрд. рублей (56,3%).

Доля теневого рынка медуслуг оказываемых частными медицинскими структурами, составляла в 2009 г. 24,3% — 95 млрд. рублей. Интересно, что при таких внушительных финансовых оборотах на рынок добровольного медицинского страхования приходилось всего 19,4% (75,9 млрд. рублей) с охватом чуть более 4% населения Москвы.

Таким образом, либерализация рынка медицинских услуг создает условия для трансформации здравоохранения из сферы социальной в сферу экономическую. Этот аспект полностью корреспондируется с точкой зрения президента России Д. А. Медведева: «... для успешной модернизации здравоохранения необходимо... сконцентрировать развитие экономики на этой задаче, превратив здравоохранение в одну из приоритетных экономических отраслей».

Однако в таком случае неизбежным становится сокращение государственного участия в обеспечении экономической деятельности субъектов здравоохранения. При этом основным регулятором, способствующим обеспечению экономической деятельности субъектов здравоохранения, становится рынок медицинских услуг и фармацевтических препаратов. Государственная политика в сфере здравоохранения будет нацелена на уменьшение своей доли собственности как в системе здравоохранения в целом, так и в лечебно-профилактической сети отрасли.

Снижение доли государственной собственности в национальных здравоохранительных отраслях тесно связано с экономической политикой, которая активно проводится в жизнь в соответствии с американской моделью здравоохранения, претендующей на мировое доминирование. Здравоохранение США, основу которого составляет система частной медицины, в 2009 г. имело обороты в 22 трлн. долларов (почти 14% ВВП самой крупной экономики мира).

Наряду с телекоммуникациями, аэрокосмической индустрией, энергетикой, а так же сельским хозяйством в ближайшие 20-50 лет американское здравоохранение может стать ведущим драйвером инноваций в мировой экономике. Здравоохранение, функционирующее и развивающееся согласно либеральной рыночной доктрине глобализации, должно стать одним из основных субъектов системы интеллектуальной экономики будущих агломераций.

Об этом неоднократно упоминал в своих лекциях и выступлениях академик Е. Г. Ясин (Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»), который утверждает, что в ближайшие 20-30 лет мы будем жить не в привычных нам территориальных образованиях, а в агломерациях. За их пределы будут вытеснены традиционная экономика и производство, которое сегодня мы называем градообразующим. А вот градообразующей экономикой будущих агломераций станут как раз здравоохранение, наука, культура и образование.

Рост общих расходов на медицинскую помощь в США к 2015 г. составит более 4 трлн. долларов (при годовом росте 7,2%). Таким образом расходы на здравоохранение одной страны в 2015 г. сравняются с расходами на здравоохранение всех остальных стран мира в 2010 г. (4,2 трлн. долларов).

Нельзя недооценивать тот факт, что здравоохранение в США задает стандарты и ориентиры системам здравоохранения во всем остальном мире. Начиная с середины 2000-х гг. экономика здравоохранения США проводит последовательную ценовую экспансию стоимости медицинских услуг в системах здравоохранения других стран. Уже сегодня здравоохранение США имеет все основания претендовать на 25-30% мирового рынка здравоохранения и является самым активно развивающимся его сегментом.

Рост стоимости медико-технической продукции с 2000 по 2005 гг. составлял 96 млрд. долларов, и лидером на этом рынке является США (свыше 40% продаж), далее следуют Западная Европа (25%) и Азия (21%, в том числе Япония — 15%). К 2020 г. объем мирового рынка здравоохранения, основу которого будет составлять здравоохранение США, может достигнуть 8-10 трлн. долларов.

Основная специфика рынков медицинских услуг заключается в том, что на формирование этих рынков основное влияние оказывают не потребители, а производители услуг. В настоящее время на долю медицинских услуг приходится около 82% мирового рынка здравоохранения, лекарственные средства занимают 10% оборота, инновации — 5%, медтехника — 2,3%, образовательные услуги — 0,6%.

Возрастание объемов рынка медицинских услуг играет стимулирующую роль, так как влечет за собой рост товарного сегмента, стимуляцию спроса на медобразование, активизирует разработку новых технологий. Значительное доминирование рынка медицинских услуг в мировом рынке здравоохранения сохранится как минимум до 2020 г., т.е. как раз до конца реализации концепции развития здравоохранения 20/20.

В связи с тем, что рынки здравоохранения экономически развитых стран, а также стран с экономиками переходного периода по-прежнему останутся преимущественно рынками медицинских услуг, главными аспектами здравоохранительной политики этих государств будут:

• обеспечение и сохранение доступности медпомощи населению (в первую очередь на уровне ПМСП);
• совершенствование механизмов, способствующих улучшению качества медпомощи;
• интенсивное развитие программ профилактики и превентивного медицинского обслуживания;
• разработка механизмов гарантированного лекарственного обеспечения населения.

Основной механизм обеспечения доступности медицинской помощи населению не должен быть связан с «закачиванием» бюджетных ассигнований в реализацию национальных здравоохранительных проектов. Это тупиковый путь, он ни к чему не приведет. Наша отрасль за последние годы уже продемонстрировала: сколько денег ни дай — все мало. И результат плачевный — показатели здоровья населения в 2010 г. остались приблизительно на уровне показателей 2003-2004 гг. А бюджет здравоохранения увеличился до 1,5 трлн. рублей, в то время как в 2003 г. он составлял всего лишь 395 млрд. Вот результат этой политики.

Степень доступности населению медицинской помощи зависит не только от денежной массы, осваиваемой здравоохранением. Она тесно связана с интенсивностью развития национальной экономики и существенным повышением доходов и уровня жизни населения. Все остальное — это либо декларация, либо демагогия. Нельзя обеспечить охрану здоровья людей, не сделав ее предметом политики!

---