Статья. «Новая классификация условий труда и функциональных нарушений организма в медицинской экспертизе»

(Е. В. Николаева)

(«Качество медицинской помощи», 2003, № 1)

НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА В МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

При рациональном трудовом устройстве больных с ограниченной (или пониженной) трудоспособностью, вызванной заболеванием или травмой, а также некоторых категорий инвалидов, одним из основных факторов является организация такого общественно полезного труда, который соответствовал бы функциональным возможностям больного и способствовал развитию компенсаторно-приспособительных механизмов его организма.

Рациональное трудовое устройство (РТУ), то есть рекомендация соответствующих условий труда для лиц, не имеющих группы инвалидности, входит в основные задачи КЭК ЛПУ, а для инвалидов — в задачи бюро МСЭ.

Характер работы и условия труда больного, в свою очередь, оказывают определенное влияние на продолжительность сроков временной нетрудоспособности, а следовательно, на снижение общей заболеваемости.

Для правильной оценки показаний к РТУ медицинский специалист (лечащий врач, врач-эксперт, врач бюро МСЭ) должен хорошо знать как условия труда на предприятиях и учреждениях, которые находятся в сфере его медицинского обслуживания, так и действующую классификацию условий труда.

ХАРАКТЕРИСТИКА ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ

Факторы производственной среды могут оказывать вредное воздействие на организм работающего человека.

В гигиене труда выделяются опасный и вредный производственный фактор.

Опасный производственный фактор — это фактор среды и трудового процесса, который может быть причиной острого заболевания или внезапного резкого ухудшения здоровья, и даже смерти.

Вредный производственный фактор — это фактор среды и трудового процесса, который при определенных условиях (интенсивность, длительность и другие) может вызвать профессиональную патологию, временное или стойкое снижение трудоспособности, повысить частоту соматических и инфекционных заболеваний, привести к нарушению здоровья потомства.

Все вредные производственные факторы делят на ряд групп.

1. Физические факторы: температура, влажность, скорость движения воздуха, неионизирующие электромагнитные поля и излучения, электростатические поля, постоянные магнитные поля, электрические и магнитные поля промышленной частоты, лазерное и тепловые излучения, ионизирующие излучения, производственный шум, вибрация (локальная, общая), ультразвук, инфразвук, аэрозоли (пыли) преимущественно фиброгенного действия, освещение естественное (отсутствие или недостаточность) или искусственное, электрически заряженные частицы воздуха (аэроионы).

2. Химические факторы: химические вещества и некоторые вещества биологической природы: антибиотики, витамины, гормоны, ферменты, белковые препараты.

3. Биологические факторы: патогенные микроорганизмы, живые клетки и споры.

4. Факторы трудового процесса, характеризующие тяжесть физического труда.

5. Факторы трудового процесса, характеризующие напряженность труда.

Любой труд можно характеризовать тяжестью и напряженностью.

Тяжесть труда — это характеристика трудового процесса, отражающая в основном нагрузку на опорно-двигательный аппарат и функциональные системы организма (сердечно-сосудистую, дыхательную и др.), которые обеспечивают его деятельность.

Тяжесть труда определяется энергетическим (силовым) компонентом и характеризуется определенными показателями.

Показатели тяжести труда — это физическая динамическая нагрузка, масса (вес) поднимаемого и перемещаемого груза, общее число стереотипных рабочих движений, величина статической нагрузки, рабочая поза, наклоны корпуса, перемещения в пространстве.

Напряженность труда — это характеристика трудового процесса, отражающая нагрузку преимущественно на центральную нервную систему, органы чувств, эмоциональную сферу работника и степень ее выраженности.

Показатели, характеризующие напряженность труда: интеллектуальные, сенсорные, эмоциональные нагрузки, степень монотонности нагрузок, режим работы, длительность и интенсивность интеллектуальной нагрузки (по специальным шкалам).

Современные условия производства в связи с научно-техническим прогрессом определяют появление как новых профессий, так и новых вредных факторов различной природы (например, физические — плазменные процессы). Возрастает роль психофизиологических факторов с внедрением компьютерных технологий, в то время как физическая активность операторов ЭВМ резко снижается и т.п.

Безопасные условия труда — такие условия, при которых воздействие на работающих вредных и опасных производственных факторов исключено или их уровни не превышают гигиенических нормативов.

Гигиенические нормативы условий труда — это разработанные ПДК (предельно допустимые концентрации) и ПДУ (предельно допустимые уровни).

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА

Как и предыдущая медико-физиологическая классификация работ по тяжести (1994), настоящая классификация построена на принципах оценки изменения функционального состояния здорового человека вследствие воздействия различных условий труда.

Все условия труда делят в новой классификации на четыре класса (было — шесть категорий тяжести работ) условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса в соответствии с руководством «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса Р 2.2.755-99».

КЛАССИФИКАЦИЯ УСЛОВИЙ ТРУДА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ВРЕДНОСТИ И ОПАСНОСТИ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ

1 класс — оптимальные условия труда — такие условия труда, при которых сохраняется не только здоровье работающих, но и создаются предпосылки для поддержания высокого уровня работоспособности.

2 класс — допустимые условия труда — характеризуются такими уровнями факторов среды и трудового процесса, которые не превышают установленных гигиенических нормативов для рабочих мест, а возможные функциональные изменения исчезают за время регламентированного отдыха или к началу следующей смены и не должны оказывать неблагоприятного воздействия в ближайшем и отдаленном периоде на состояние здоровья работающих и их потомство.

1 и 2 классы условий труда безопасны для работающих.

3 класс — вредные условия труда, в которых вредные производственные факторы превышают гигиенические нормативы и неблагоприятно воздействуют на организм работающего и (или) его потомства.

3 класс подразделяется на 4 степени вредности.

3 класс 1 степень (3.1) — условия труда с такими отклонениями от гигиенических нормативов, которые вызывают функциональные изменения, исчезающие, как правило, при более длительном (чем к началу следующей смены) прерывании контакта с вредными факторами и увеличивающие риск повреждения здоровья.

3 класс 2 степень (3.2) — условия труда с такими условиями производственных факторов, которые могут вызывать стойкие функциональные изменения, приводящие в большинстве случаев к увеличению производственно-обусловленной заболеваемости (повышение заболеваемости с ВУТ и в первую очередь теми болезнями, которые отражают состояние наиболее уязвимых органов и систем для данных вредных факторов), появлению начальных признаков или легких (без потери профессиональной трудоспособности) форм профессиональных заболеваний, возникающих после продолжительной экспозиции (часто после 15 лет работы и более).

3 класс 3 степень (3.3) — условия труда с такими уровнями вредных факторов, воздействие которых приводит к развитию, как правило, легких и среднетяжелых профессиональных болезней (с потерей профессиональной трудоспособности) в периоде трудовой деятельности, росту хронической (производственно-обусловленной) патологии, включая повышенную ЗВУТ.

3 класс 4 степень (3.4) — условия труда, в которых могут возникать тяжелые формы профессиональных заболеваний, отмечается значительный рост хронической патологии и высокая ЗВУТ.

4 класс — опасные (экстремальные) условия труда, в которых воздействие производственных факторов в течение рабочей смены (или ее части) создает угрозу для жизни, высокий риск развития тяжелых форм острых профессиональных поражений, в том числе тяжелых форм.

СОВРЕМЕННАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТРУДА ПО ВЫПОЛНЯЕМОЙ НАГРУЗКЕ

Оценив труд больного по тяжести выполняемой работы, эксперт выясняет его нагрузку.

В соответствии с ГОСТом 12.1.055-88 ССБТ «Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны» (СН 245-71) все физические работы делят на три категории: на основе общих энерготрат организма.

Легкие физические работы (I категория):

Iа (энерготраты до 139 Вт) — работы, производимые сидя и сопровождающиеся незначительным физическим напряжением (ряд профессий на предприятиях точного приборостроения и машиностроения, сборки и штамповки мелких деталей, в сфере управления, швейном производстве — обувщик по пошиву и ремонту обуви, часовщик, гравер, слесарь по ремонту радиоаппаратуры, бытовой техники, пишущих машин, вязальщица и т.п.).

Iб (энерготраты 140-174 Вт) — работы, производимые сидя, стоя или связанные с ходьбой и сопровождающиеся некоторым физическим напряжением (ряд профессий полиграфической промышленности, на предприятиях связи — контролер, мастер в различных видах производства, работник по учету и контролю в помещении, маркировщик деталей и приборов, градуировщик, фотограф, переплетчик, а также лица, выполняющие легкие подсобные сельскохозяйственные работы, на производственных участках, по охране на поле, в саду, винограднике и т.д.).

Эти работы, как правило, соответствуют функциональным возможностям больных и доступны лицам даже с ограниченной трудоспособностью, т.е. инвалидам.

Работы средней тяжести (II категория):

IIа — (энерготраты 175-232 Вт) — работы, связанные с постоянной ходьбой, перемещением мелких (до 1 кг) предметов в положении стоя или сидя и требующие определенного физического напряжения (ряд профессий в механо-сборочных цехах машиностроительных предприятий, в прядильно-ткацком производстве — ткачиха, прядильщица, мотальщица, плотник, столяр, маляр, штукатур, слесарь по ремонту оборудования, сельскохозяйственных машин и др.).

IIб — (энерготраты 233-290 Вт) — работы, связанные с ходьбой, перемещением тяжестей (до 10 кг) и сопровождающиеся умеренным физическим напряжением (ряд профессий в механизированных литейных, прокатных, кузнечных, термических, сварочных цехах машиностроительных и металлургических предприятий — столяр, токарь, электросварщик, слесарь по ремонту оборудования и др.).

С длительной ходьбой связано большинство сельскохозяйственных работ, причем это ходьба по неровной, взрыхленной почве, часто в дождливую погоду, распутицу, зимнее время.

Тяжелые физические работы (III категория) — энерготраты более 290 Вт — работы, связанные с постоянным перемещением и переноской тяжестей (более 10 кг), требующие больших физических усилий (ряд профессий в кузнечных цехах с ручной ковкой, литейных цехах с ручной набивкой и заливкой опок машиностроительных, металлургических предприятий, а также работа почтальона, многие работы, выполняемые в условиях сельского хозяйства, например, обработка и уборка свеклы, уборка сена, сбор хлопка, табака, чайного листа, работа тракториста, прицепщика, животновода, скотника и т.п.).

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ УСЛОВИЙ ТРУДА

При определении показаний к РТУ в каждом конкретном случае КЭК выясняет у больного характер выполняемой работы и конкретные условия труда, так как последние могут быть различными у лиц с одинаковой профессией и, следовательно, по-разному влиять на их состояние здоровья.

Условия труда характеризуют ряд показателей тяжести труда — это рабочее положение и поза, преимущественное пребывание на ногах, частые наклоны туловища, темп выполняемых производственных операций, сотрясение тела под действием вибрации, метеорологические условия, все виды излучений, контакт с токсическими веществами, наличие профессиональных вредностей и т.д.

1. Рабочее положение и поза:

• горизонтальное положение (при некоторых горных работах, работах по ремонту оборудования, сварочных работах внутри резервуаров, работы по монтажу на высотах);
• согнутое либо полусогнутое положение — на корточках, на коленях, вызывающее длительное давление на кожу, суставы;
• периодическое нахождение в неудобной позе (уточняется, сколько процентов рабочего времени смены, работающий пребывает в этой позе);
• стереотипные рабочие движения за смену (уточняется количество стереотипных движений за смену, как при локальной нагрузке, так и при региональной).

2. Преимущественное пребывание на ногах, ходьба, перемещения.

3. Вынужденные частые наклоны туловища (некоторые работы в сельском хозяйстве — сборка чая, хлопка, посадка рассады, прополка вручную бахчевых культур, в садоводстве, на молочно-товарных фермах, на стройке — при укладке полового настила, облицовке стен плитками) — уточняется количество вынужденных наклонов туловища за смену.

4. Темп выполняемых производственных операций (работа на конвейере, полуавтоматических станках, в прядильно-ткацком производстве).

5. Рабочий режим (нарушения привычной ритмичности жизни и режима труда наблюдаются при сменности в работе, вахтовом методе, ночных сменах и др.).

6. Сотрясение тела под действием вибрации как общей, так и локальной (работа тракториста, комбайнера, бульдозериста, обрубщика, клепальщика, работников городского и железнодорожного транспорта).

7. Метеорологические условия труда (высокая или низкая температура окружающей среды, перепады температур, влажность, наличие или отсутствие сквозняков, скорость движения воздуха).

8. Все виды излучений (ионизирующее, лазерное излучение, магнитное поле, инсоляция), воздействие статического электричества, электрического поля.

9. Контакт с токсическими веществами, сосудистыми ядами и т.п.

10. Наличие профессиональных вредностей.

11. Запыленность воздуха, повышенный уровень шума, атмосферное давление.

Как правило, во многих профессиях наблюдается сочетание нескольких неблагоприятных факторов, оказывающих отрицательное воздействие на течение заболевания у работающего лица.

При оценке трудовых возможностей больного и рекомендации целесообразного РТУ для него, эксперт в первую очередь должен иметь в виду классификацию труда по тяжести выполняемой работы, выяснить преобладающий фактор трудового процесса и его нагрузку.

ВИДЫ УМСТВЕННОГО ТРУДА

Помимо условий труда, при экспертизе дифференцируют работы по преобладающему производственному фактору тяжести или напряженности труда.

В большинстве профессий сочетаются элементы как физического, так и умственного труда. При этом в современных профессиях преобладают высокие интеллектуальные, сенсорные и эмоциональные нагрузки. Этим обусловлено большое самостоятельное значение физиологии умственного труда.

К умственному труду относят работы, связанные с приемом и переработкой информации, при выполнении которых требуется значительное напряжение сенсорного аппарата, внимания, памяти, активация мышления и эмоциональной сферы.

Все виды умственного труда в гигиене труда делят на пять основных групп (Г. И. Румянцев, 2000).

1. Операторский труд (профессии операторов, связанные с управлением машинами, оборудованием, технологическими процессами).

Труд связан с большой ответственностью и высоким нервно-эмоциональным напряжением.

2. Управленческий труд (руководители предприятий и учреждений, учителя, преподаватели). Труд связан с чрезмерным ростом объема информации, дефицитом времени для ее переработки, повышением социальной значимости и личной ответственности за принятие решений, нерегулярностью нагрузки, нестандартностью принимаемых решений, периодическим возникновением конфликтных ситуаций.

3. Творческий труд (научные работники, писатели, композиторы, артисты, художники, архитекторы, конструкторы). Труд предполагает создание новых алгоритмов на основе многолетней подготовки и высокой квалификации. Работники должны иметь хорошую память, инициативность, способность к длительному сосредоточению внимания, что приводит к повышенному нервно-эмоциональному напряжению.

4. Труд медицинских работников. Универсальные черты профессии — контакт с больными людьми, дефицит информации, высокая ответственность при принятии решений.

5. Труд учащихся и студентов, требующий напряжения памяти, внимания, восприятия, с возникновением стрессовых ситуаций во время контрольных работ, зачетов, экзаменов.

Нервно-эмоциональная напряженность труда оценивается по степени загрузки или уплотненности рабочего дня, числу выполняемых операций, времени, затраченному на операцию, сложности и количеству принимаемой информации, изменениям анализаторных систем и психических функций.

КЛАССЫ УСЛОВИЙ ТРУДА ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ НАПРЯЖЕННОСТИ ТРУДОВОГО ПРОЦЕССА

1-й класс — оптимальный — напряженность труда легкой степени.

Критерии оптимального труда: отсутствует необходимость принятия решения, односменная работа (без ночной смены), работа по индивидуальному плану, степень риска для собственной жизни исключена, фактическая продолжительность рабочего дня 6-7 часов, степень ответственности за безопасность других лиц — исключена и др.

К категории этих работ (раньше их определяли, как связанные с незначительным нервно-психическим напряжением) относятся такие, которые характеризуются малой изменчивостью ситуации, сосредоточением внимания чаще на одном объекте, небольшим объемом производственной деятельности (счетно-канцелярская, административно-хозяйственная работа малого объема, работа табельщицы, секретаря, машинистки и т.п.).

2-й класс — допустимый — напряженность труда средней степени.

К категории этих работ (связанных с умеренным нервно-психическим напряжением) относятся такие, которые связаны с выполнением заданий средней сложности, ответственностью только за определенные производственные операции, свойственные этой профессии (бухгалтер, экономист, рядовой инженер, юрисконсульт, врач, библиотекарь и т.д.). Эти работы доступны большинству больных с умеренными функциональными нарушениями, медленно прогрессирующим течением заболевания.

3-й класс — вредный — напряженный труд.

К категории этих работ (связанных со значительным нервно-психическим напряжением) относятся такие, которые требуют большого объема производственной деятельности, длительного напряжения внимания, быстрой ориентировки и переработки большого потока информации (руководители крупных предприятий и учреждений, административно-хозяйственные работники с работой большого объема — главный бухгалтер, главный технолог, конструктор), а также работы, требующие восприятия большого и непрерывного потока информации, немедленной и точной реакцией на нее (операторы пульта управления сложными процессами, диспетчеры аэродромов, поездные, узловые, локомотивные, маневровые диспетчеры и дежурные железнодорожных станций, операторы и дежурные метрополитена, режиссеры и ассистенты телевидения, телеграфистки и телефонистки междугородных и международных линий, лица, связанные с вождением транспорта, врачи скорой помощи, реанимационных отделений, палат интенсивной терапии и т.п.).

3-й класс в новой классификации подразделяется на 2 степени: 3.1 и 3.2 (подробно см. Руководство к практическим занятиям по гигиене труда, 2001).

Например, критериями 2-й степени 3-го класса напряженности труда являются: работа в условиях дефицита времени и информации с повышенной ответственностью за конечный результат (авиадиспетчер), продолжительность рабочего дня более 12 часов, перерывы отсутствуют, нерегулярная сменность с работой в ночное время, степень риска для собственной жизни — вероятна, степень ответственности за безопасность других лиц — возможна и ряд других критериев.

Эти виды работ противопоказаны больным, у которых чрезмерное нервно-эмоциональное напряжение может привести к прогрессированию или обострению заболевания, а в ряде случаев, к возникновению в связи с этим аварийной рабочей ситуации, а также больным, у которых основное заболевание протекает с частыми и длительными обострениями или явлениями декомпенсации сердечно-сосудистой, легочной системы и др.

Рассматривая условия труда, КЭК и бюро МСЭ дифференцируют работы по преобладающему профессиональному фактору, хотя это подразделение относительно условно в связи с постоянно и быстро меняющимися условиями на рабочем месте. Особое значение это имеет в условиях частной собственности и рынка наемного труда, где контроль за условиями труда и соблюдением санитарно-гигиенических норм на предприятиях может быть очень ослаблен.

НОВАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

В работе КЭК и бюро МСЭ имеет большое значение правильное определение степени тяжести функциональной недостаточности пораженной системы и ее реакции на нагрузку.

Ранее существовали трехстепенные критерии оценки недостаточности системы (Фогельсон Л.И., 1972).

I (начальная) степень недостаточности — недостаточность системы выявляется лишь при значительной физической или нервно-психической нагрузке на нее.

II (выраженная) степень недостаточности — явления недостаточности системы проявляются при умеренной нагрузке на нее.

III (тяжелая) степень недостаточности — недостаточность системы проявляется в условиях минимальной нагрузки или в покое.

Сегодня приняты и действуют новые положения («Классификация и временные критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы», утвержденные Постановлением Министра труда и социального развития РФ и Министра здравоохранения РФ от 29.01.97 № 1/30).

Степень функциональных расстройств определяется согласно классификации нарушений функций организма по четырем степеням выраженности:

• 1-я степень — незначительные нарушения функций;
• 2-я степень — умеренные нарушения функций;
• 3-я степень — выраженные нарушения функций;
• 4-я степень — значительно выраженные нарушения функций.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гигиена. / Под общей ред. акад. РАМН Г. И. Румянцева. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. — 2000. — С. 608.

2. Перечень показанных и противопоказанных видов труда для инвалидов с различной патологией (Комитет труда и занятости. Комитет социальной защиты населения Правительства Москвы, ЦИЭТИН). — М.: Агентство «Инфомарт», 1996. — С. 336.

3. Руководство к практическим занятиям по гигиене труда: Учебное пособие. / Под ред. В. Ф. Кириллова. — М.: Медицина, 2001. — С. 400.

4. Гигиенические критерии оценки условий труда по показателям вредности и опасности факторов производственной среды, тяжести и напряженности трудового процесса: Руководство Р 2.2-013-94, 12 июля 1994 г. ГКСЭН России.

---