Статья. «Нормативное правовое регулирование полномочий и прав органов и учреждений здравоохранения в 1993-2007 годах»

(В. П. Ленгузова)

(«Менеджер здравоохранения», 2008, № 7)

НОРМАТИВНОЕ ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ И ПРАВ ОРГАНОВ И УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В этой статье мы поставили задачу проанализировать, как складывалась система нормативного правового регулирования полномочий и прав органов и учреждений здравоохранения в зависимости от проводимой государством политики: децентрализации (1993-1998 годы), централизации (2000-2004 годы) и управляемой децентрализации (с 2005 года).

Прежде всего, мы сравнили полномочия в сфере здравоохранения в современной России с полномочиями в этой сфере в Советском Союзе (статья 5 Закона Российской Федерации от 22 июля 1993 г. № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» в редакции 1993 года и статьи 6 Закона Союза Советских Социалистических Республик от 19.12.1969 г. № 4589 «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении») (табл. 1).

Закон № 4589-VI, 1969 г.	Закон № 5487-1, 1993 г.
Политика и планирование
Установление общесоюзных планов развития	Установление основ федеральной государственной политики
Установление планов развития научных исследований	Принятие федеральных законов
Установление союзных планов медицинского образования	Определение доли расходов при формировании федерального бюджета
Управление и организация
Руководство органами и учреждениями здравоохранения СССР	Установление структуры федеральных органов управления здравоохранением
Утверждение нормативов обслуживания населения медицинской помощью	Управление федеральной собственностью
Утверждение номенклатуры и типовых положений о медицинских учреждениях	Утверждение номенклатуры и типовых положений о медицинских учреждениях
Установление системы статистического учета	Установление системы статистического учета
Утверждение санитарно-гигиенических правил и норм	Охрана окружающей среды
Медпромышленность
Планирование производства медицинской промышленности	Единая техническая политика в области медпромышленности
Обеспечение единой технической политики в области медпромышленности

Отмечается значительное изменение полномочий в сфере здравоохранения, связанное с переходом от планового развития государственного народно-хозяйственного комплекса к рыночной, конкурентной экономике, основанной на частной собственности. В связи с этим часть полномочий была трансформирована, часть была сохранена и добавились новые полномочия.

Основным инструментом управления здравоохранением в Советском Союзе было планирование. В полномочиях СССР было закреплено четыре вида пятилетних планов развития: здравоохранения, науки, образования, медпромышленности. Необходимо подчеркнуть, что это были планы развития, поступательного движения вперед в улучшении медицинского обслуживания населения.

В начале 90-х годов, в период глубоко социально-экономического кризиса, долгосрочное и среднесрочное планирование практически было прекращено. Федеральные бюджеты формировались на один год, но и они корректировались практически каждый месяц. Макроэкономические показатели (гиперинфляция, рост безработицы, обвал ВВП) не позволяли иметь стабильный федеральный бюджет даже на год.

Инструменты планирования были заменены прогнозированием. Стали активно использоваться концепции, стратегии. На федеральном уровне появились полномочия по формированию политики в сфере здравоохранения. Разработка политики здравоохранения становится инструментом общегосударственного управления. На основании политики формировались и принимались федеральные законы и прежде всего федеральный бюджет здравоохранения. В середине 90-х годов стали активно формироваться федеральные целевые программы, появилось индикативное прогнозирование развития здравоохранения.

Среди новых полномочий федерального центра в сфере здравоохранения необходимо отметить (статья 5 Основ): сертификацию лекарственных и других средств; установление стандартов качества медицинской помощи; разработку и утверждение базовой программы медицинского страхования, страховых тарифов на ОМС, установление льгот группам населения; координацию деятельности государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; установление порядка лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности; установления порядка создания комитетов по этике.

Эти полномочия были зеркально отражены в полномочиях субъектов Российской Федерации с отличиями в зависимости от статуса субъекта. Республики в составе Российской Федерации имели право на формирование собственной политики в сфере здравоохранения, международное сотрудничество, на формирование собственных санитарно-эпидемиологических служб. Это распределение полномочий сохранялось на весь период децентрализации, до 1998 года.

После экономического кризиса 1998 года, возрастания уровня террористических угроз, поставивших на повестку дня вопрос сохранения территориальной целостности Российской Федерации, начали формироваться новые походы в управлении государственном, основанные на постепенной централизации власти и, следовательно, перераспределении полномочий. Необходимо отметить, что после 1998 года статус субъектов Российской Федерации независимо от административно-территориального устройства (республика, край, область, автономный округ, автономная область) стал равным по своим полномочиям.

Чтобы увидеть динамику изменения полномочий в этот период, мы сравнили статью 6 «Компетенция республик в составе РФ» и статью 7 «Компетенция автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга» Закона РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» в редакции 1993 года со статьей 6 «Полномочия органов государственной власти субъектов Российской Федерации» этого же закона в редакции 2006 года (табл. 2).

№ пункта	Редакция Основ 1993 г.	Редакция Основ 1998-2004 гг.
3.	Осуществление федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан; определение основ государственной политики республик в составе РФ в области охраны здоровья граждан; реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике, медицинскому образованию населения и др.	Разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, профилактике, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан
5.	Определение доли расходов на здравоохранение в бюджете республик в составе РФ	Формирование расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение в части специализированной медицинской помощи
6..	Предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет на цели охраны здоровья	Утратил силу
9.	Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия на территориях республик в составе РФ	Утратил силу
13.	Организация и координация деятельности по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан, установление им льгот	Координация деятельности по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан
14.	Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, контроль за деятельностью муниципальных лицензионных комиссий	Утратил силу
15.	Координация научных исследований, финансирование республиканских научных исследований в области здравоохранения	Отменен
16.	Регулярное информирование населения о распространении социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих	Утратил силу
17.	Международное сотрудничество в области охраны здоровья граждан (отменена)	Отменен

В период 1993-1998 гг. субъекты Российской Федерации имели право определять основы региональной государственной политики в области охраны здоровья граждан; предоставлять льготы по налогам, сборам и иным платежам в бюджет на цели охраны здоровья; обеспечивать санитарно-эпидемиологическое благополучие; лицензировать медицинскую и фармацевтическую деятельность, контролировать деятельность муниципальных лицензионных комиссий; координировать и финансировать научные исследования в области здравоохранения; осуществлять международное сотрудничество в области охраны здоровья граждан.

В период централизации 1998-2004 гг. эти полномочия были переданы федеральному центру или существенно изменены. Так, полномочия субъектов Российской Федерации по формированию региональной государственной политики в сфере здравоохранения были трансформированы в полномочия по разработке и реализации программ по развитию здравоохранения. Таким образом, в настоящее время только федеральный центр определяет и разрабатывает государственную политику в сфере здравоохранения. В период 2000-2005 годов это было оправдано. Требовалось более жесткое администрирование и обеспечение единства действий по преодолению кризиса в системе здравоохранения. Но, начиная с 2006 года, когда здравоохранение перешло к реализации программ развития, как на федеральном, так и на региональном и муниципальном уровнях, такая централизация вопросов формирования политики здравоохранения становится сдерживающим фактором. Целесообразно вернуть субъектам Российской Федерации полномочия по формированию политики здравоохранения.

Наиболее радикально в период централизации были пересмотрены полномочия местных органов власти в сфере здравоохранения (табл. 3).

№ пункта	Ст. 8 Основ, 1993 г.	Ст. 8 Основ, 2004 г.
1.	Контроль за соблюдением законодательства здравоохранения	Без перемен
2.	Защита прав и свобод человека в области здравоохранения	Без перемен
3.	Формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения	Без перемен
4.	Формирование собственного бюджета здравоохранения	Без перемен
5.	Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения	Утратил силу
6.	Координация и контроль деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения	Утратил силу
7.	Формирование целевых фондов здравоохранения, ОМС	Утратил силу
8.	Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности	Утратил силу
9.	Охрана окружающей среды, обеспечение экологической безопасности, ликвидация последствий катастроф	Утратил силу
10.	Реабилитация инвалидов и лиц с психическими расстройствами	Утратил силу
12.	Реализация мер по охране материнства, детства и отцовства	Утратил силу

Органы власти местного самоуправления лишились таких важных полномочий, как обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, координация и контроль деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения, формирование целевых фондов здравоохранения, страхование неработающего населения в системе ОМС, лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности, реабилитация инвалидов и лиц с психическими расстройствами, реализация мер по охране материнства, детства и отцовства. Эти полномочия были перераспределены между федеральным и региональным уровнями. Представляется, что в последующие годы будет усиливаться роль органов местного самоуправления в сфере здравоохранения, и это приведет к новому перераспределению полномочий.

С целью изучения прав учреждения здравоохранения и главного врача в период децентрализации и централизации мы провели сравнительное изучение уставов учреждения здравоохранения на примере Больницы № 4 г. Магнитогорска в редакциях 1993 года и 2002-2004 годов (табл. 4, табл. 5).

Устав больницы № 4, 1993 г.	Устав больницы № 4, 2002-2004 гг.
Законодательная база
Конституция РФ, законы РСФСР	Конституция РФ, Гражданский кодекс
«О местном самоуправлении в РСФСР»,	РФ, Основы законодательства РФ об
«О медицинском страховании граждан в»	охране здоровья граждан, Закон РФ «О»
РСФСР»	медицинском страховании граждан», ФЗ «О некоммерческих организациях», ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановление Правительства РФ «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи»
Права учреждения
Вести предпринимательскую деятельность с согласия Администрации г. Магнитогорска и имеет право на самостоятельное распоряжение доходами от такой деятельности и имуществом, приобретенным за счет этих доходов	Доходы, полученные учреждением от осуществления приносящей доходы деятельности, и приобретенное за счет этих доходов имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываются на отдельном балансе
Все имущество больницы (основные и оборотные средства) находится в муниципальной собственности, отражается на самостоятельном балансе больницы и принадлежит ей на праве оперативного управления. Администрация вправе изъять это имущество	Имущество, закрепляемое за Учреждением на праве оперативного управления, находится в муниципальной собственности. Учредитель вправе изъять у учреждения излишнее, неиспользуемое либо используемое не по назначению имущество
Самостоятельно создавать филиалы, отделения и др. без права юрлица, утверждать их положения, принимать решения о ликвидации или реорганизации	С согласия учредителя создавать и ликвидировать филиалы, утверждать их положения и назначать руководителей
Определять и устанавливать формы и системы оплаты труда, а также другие формы поощрения. В установленном порядке определять размеры средств, направляемых на оплату труда работников больницы	Форма, система и размер оплаты труда работников устанавливаются учреждением совместно с Управлением здравоохранения Администрации города
Устанавливать для своих работников дополнительные отпуска, сокращенный рабочий день и другие социальные льготы в соответствии с законодательством России	Учреждение может самостоятельно устанавливать дополнительные социальные льготы для своих работников за счет собственных средств
Ликвидация учреждения здравоохранения
Прекращение деятельности больницы может осуществляться в виде ее ликвидации или реорганизации в соответствии с законодательством РФ с согласия трудового коллектива либо по решению суда. Решение о ликвидации принимается учредителем	Учреждение может быть ликвидировано на основании и порядке, которые предусмотрены Гражданским кодексом РФ и федеральными законами, по решению учредителя. Учреждение может быть ликвидировано также по решению суда

Устав больницы № 4, 1993 г.	Устав больницы № 4, 2002-2004 гг.
Действует без доверенности от имени больницы	Без доверенности действует от имени учреждения
Заключает договоры, выдает доверенности, открывает расчетные и иные счета	Распоряжается имуществом учреждения, заключает договоры, открывает счета в банке
Утверждает штаты	Определяет штаты и структуру учреждения по согласованию с управлением здравоохранения города
Самостоятельно определяет численный, квалификационный и штатный состав; назначает и освобождает от занимаемой должности работников больницы	Принимает и увольняет работников учреждения. Прием на работу в учреждение врачей оформляется по согласованию с управлением здравоохранения города

Мы видим, что значительно расширилась нормативная правовая база регулирования деятельности учреждения здравоохранения. Если в уставе 1993 г. упоминаются Конституция страны и два закона Российской Федерации, то в уставе 2004 года — Конституция Российской Федерации, Гражданский кодекс, четыре федеральных закона и Постановление Правительства Российской Федерации. Это говорит о том, что учреждения здравоохранения стали полноправными участниками публичных отношений и что все основные полномочия учреждения урегулированы законами Российской Федерации.

Устав 2004 года содержит нормы, существенно ограничивающие права учреждения здравоохранения и главного врача по сравнению с уставом 1993 года. Так, в уставе отсутствует такое понятие статуса учреждения, как «больница самостоятельна» и «является самостоятельным хозяйствующим субъектом».

В уставе 1993 г. больница имела право самостоятельно создавать и ликвидировать свои филиалы, назначать их руководителей, приобретать основные и оборотные средства. А также определять и устанавливать формы и системы оплаты труда и определять размеры этих средств. В редакции 2002-2004 гг. больница уже не имела право реализовывать самостоятельно эти полномочия, а с только согласия учредителя.

Отменено право главного врача на самостоятельное установление форм и системы оплаты труда, величины этих средств. Главный врач должен определять это совместно с управлением здравоохранения города и нормативными актами федеральных органов исполнительной власти. В редакции 1993 г. главный врач имел право самостоятельно определять штатный состав учреждения, а в редакции 2002-2004 гг. он делает это только по согласованию с управлением здравоохранения города.

В редакции 2002/2006 гг. для ликвидации учреждения согласия трудового коллектива уже не требуется.

Таким образом мы видим, что процесс централизации полномочий в сфере здравоохранения наиболее существенным образом затронул органы местного самоуправления и учреждения здравоохранения.

В период с 2005 года мы наблюдаем в законодательстве постепенное формирование новой модели распределения полномочий между федеральным центром, субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления. Эту модель можно назвать управляемой «мягкой» децентрализацией. И ее формирование объективно связано с потребностью в модернизации и динамичном развитии здравоохранения, которые только из федерального центра осуществить практически невозможно.

Модель управляемой децентрализации в сфере здравоохранения предусматривает передачу части полномочий федерального центра регионам, при этом Федерация оставляет за собой регулирование, финансирование и контроль исполнения этих полномочий. Критерии определения размера субсидии из федерального центра и полномочия высшего должностного лица региона по переданным полномочиям закрепляются в законе. Это делает процесс передачи и исполнения полномочий прозрачным и равным для всех субъектов Российской Федерации. При этом законодательно закрепляются и полномочия соответствующих федеральных органов исполнительной власти по переданным полномочиям.

Еще одной особенностью модели управляемой децентрализации является появление новых полномочий у регионов и соответственно уточнение полномочий федерального центра. Прежде всего это связано со стандартизацией в здравоохранении, организацией оказания медицинской помощи и донорством крови.

Третьей особенностью периода управляемой децентрализации стало постепенное возвращение практики долгосрочного и среднесрочного планирования здравоохранения. Первым двухлетним планом развития здравоохранения стал приоритетный национальный проект «Здоровье», далее был разработан и принят трехлетний федеральный бюджет, являющийся трехлетним планом развития здравоохранения Российской Федерации. Возвращение планирования в практику государственного управления вызвано возросшими возможностями государства по выделению ресурсов на охрану здоровья граждан.

1. Закон Союза Советских Социалистических Республик от 19.12.1969 г. № 4589 «Об утверждении Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении».

2. Закон Российской Федерации от 22 июля 1993 № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан».

3. Федеральный закон от 9 июня 1993 года № 5142-1 «Донорство крови и ее компонентов».

4. Устав муниципального учреждения «Больницы № 4» г. Магнитогорска в редакциях 1993 и 2002-2004 годов.

---