Статья: Нормативно-правовые аспекты формирования пациент-ориентированного подхода в системе оказания медицинской помощи в Российской Федерации (на современном этапе)

(Платонова Н.И., Мельников Ю.Ю., Смышляев А.В.)

(«Медицинское право», 2020, № 3)

Платонова Наталья Игоревна, доцент кафедры правовых основ управления Московского государственного института международных отношений (университет) Министерства иностранных дел Российской Федерации (МГИМО МИД России), кандидат юридических наук.

Мельников Юрий Юрьевич, ведущий научный сотрудник Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, город Москва.

Смышляев Алексей Викторович, ведущий научный сотрудник Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, кандидат медицинских наук, город Москва.

В основе клиент-ориентированности лежит инновационный подход к планированию, проведению, оценке и контролю медицинской помощи, которая базируется на партнерских и взаимовыгодных принципах сотрудничества между пациентом и медицинским работником. Существует восемь ключевых принципов пациент-ориентированного подхода. Нормативно-правовой основой для реализации принципов пациент-ориентированности в сфере здравоохранения в Российской Федерации в настоящее время является Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Но не все принципы нашли отражение в Законе. Данный аспект препятствует формированию пациент-ориентированной системы здравоохранения в государственном секторе.

Ключевые слова: здравоохранение, пациент-ориентированный подход, медицинская помощь, права пациента.

Statutory Aspects of the Establishment of a Patient-Oriented Approach in the Healthcare Delivery System in the Russian Federation (on the Modern Stage)

N.I. Platonova, Yu.Yu. Melnikov, A.V. Smyshlyaev

Platonova Natalya I., Associate Professor of the Department of Legal Bases of Management of the Moscow State Institute of International Relations (University) of the Ministry of Foreign Affairs of the Russian Federation (MGIMO University), PhD (Law).

Melnikov Yuriy Yu., Leading Research Scientist of the Federal Research Institute for Healthcare Organization and Informatics of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, PhD in Medicine, Moscow.

Smyshlyaev Aleksey V., Leading Research Scientist of the Federal Research Institute for Healthcare Organization and Informatics of Ministry of Healthcare of the Russian Federation, PhD in Medicine, Moscow.

The basis of the client-orientation is an innovative approach to planning, conducting, evaluating and monitoring medical care, which is based on partnership and mutually beneficial principles of cooperation between the patient and the medical professional. There are eight key principles for a patient-centric approach. The regulatory framework for the implementation of the principles of patient orientation in the field of healthcare in the Russian Federation is currently Federal Law No. 323 of November 21, 2011, «On the Basics of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation». But not all such principles are reflected in the Law. This aspect prevents the formation of a patient-oriented public health system.

Key words: health care, patient-oriented approach, health care, patient's rights.

Понятие пациент-ориентированного подхода появилось достаточно недавно. Безусловно, данный подход произрастает из недр клиент-ориентированного подхода, только с той разницей, что в данном случае клиентом (конечным потребителем медицинских услуг) является пациент (клиент медицинской организации), а услуга является медицинской. Это все вносит в формирование подхода существенные особенности. Приравнивать клиент-ориентированный подход к пациент-ориентированному, конечно, нельзя, хотя стоит заметить, что принципы формирования их, безусловно, едины. Поэтому, развивая пациент-ориентированный подход, необходимо понять основные принципы клиент-ориентированности, которые заключаются прежде всего в глубоком и структурном понимании потребности клиента. Формируя услугу и выводя ее «на рынок», необходимо понимать, что ключевым будет конгруэнтность покупательской (потребительской) и предлагаемой моделей услуг.

Продукт (услуга) должен прежде всего соответствовать ожиданиям потребителя. Необходимо выстраивать гибкую систему взаимодействия работы с клиентом и уметь менять своевременно и оперативно условия предоставления услуг в случае изменения потребностей и желаний конечного потребителя. Одна из основ такого подхода — это уважение к потребителю, а также клиент-центрированная позиция по отношению ко всем процессам. Создание комфортных эмоционально-психологических условий, учтивость, участие в поиске решений для клиента — это базовые принципы наряду со стремлением постоянно совершенствоваться и изменяться к лучшему в отношении производства продукта (услуги). Постоянное улучшение сервиса должно включать в себя формирование стратегии на увеличение клиентской базы путем расширения услуг, повышения их качества и дистрибуции.

Особенность пациент-ориентированного подхода заключается в том, что на основе клиент-ориентированности необходимо создать инновационный подход к планированию, проведению, оценке и контролю медицинской помощи, которая базируется на партнерских и взаимовыгодных принципах сотрудничества между пациентом и его ближайшим окружением (семья) с медицинской организацией в лице административного, врачебного, сестринского и обеспечивающего персонала <1>.

---

<1> Харисов А.М., Селезнев П.С., Демина И.Д. и др. Концепция пациентоориентированного подхода как ключевой инструмент социально-экономического развития // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019. Т. 27. № 4. С. 379 — 383.

В 1993 г. Picker Institute & Harvard Medical School было проведено медико-социологическое исследование, результаты которого легли в основу мировой концепции пациент-ориентированности. В ходе исследования ученые пришли к выводу, что в основе подхода лежат восемь ключевых принципов. Анализ действующего законодательства, а также указанной выше концепции позволил выявить некоторые проблемы правового регулирования в сфере здравоохранения с точки зрения развития пациент-ориентированного подхода оказания медицинских услуг в России. Базовым нормативным правовым актом, регулирующим общественные отношения в сфере здравоохранения, сегодня выступает Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон № 323-ФЗ) <2>.

---

<2> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 27.12.2019) // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

Закон закрепляет понятие «медицинская помощь», которая рассматривается как комплекс «медицинских услуг». В свою очередь «медицинская услуга» рассматривается как комплекс «медицинских вмешательств». Таким образом, можно говорить о том, что в системе «пациент — потребитель» закреплено ключевое понятие «медицинская услуга», целенаправленный комплекс которого составляет «медицинскую помощь», предоставляемую конкретному субъекту (пациенту). Подобная деятельность должна осуществляться на основе определенных принципов, представляющих собой базовые начала, некие руководящие идеи, определяющие сущность и направления развития правовых норм в области оказания медицинских услуг. Как было сказано ранее, выделяют восемь основных принципов пациент-ориентированного подхода в оказании медицинской помощи. Давайте разберем каждый из них и соотнесем с положениями Закона № 323-ФЗ.

Прежде всего речь идет о таком принципе, как уважение потребительских ценностей, потребностей и предпочтений. Предполагается, что в лечебно-диагностическом процессе принятия решения необходимо прежде всего учитывать мнение пациента. Пациент должен рассматриваться как уникальный субъект с индивидуальными потребностями и предпочтениями. Однако, на наш взгляд, в данном случае стоит говорить скорее об уважении прав и законных интересах пациента. Главной ценностью при оказании медицинских услуг видится жизнь и здоровье человека. Буквальное понимание принципа «уважение предпочтений пациента» может идти вразрез с интересами пациента, например, в силу отсутствия достаточных знаний у пациента в области медицины. В Законе № 323-ФЗ предусматривается ряд положений, направленных именно на закрепление и обеспечение прав пациентов. Законом закрепляется приоритет интересов пациента, детей. Отдельно стоит отметить и положения, закрепляющие правовые гарантии соблюдения врачебной тайны, при нарушении данных норм законодатель предусмотрел наступление юридической ответственности, вплоть до уголовной. Гарантируется право на создание и деятельность общественных объединений, призванных защищать права граждан в сфере оказания медицинских услуг и ряд иных положений.

Следующим, вторым, принципом выступает целостность, логичность и преемственность лечебно-диагностического процесса. Надо понимать, что пациенты в данном аспекте являются уязвимым звеном. Болезнь, которая снижает качество жизни пациента, окрашивает в негативные краски психоэмоциональный фон настроения. Пациент, видя согласованность действий со стороны медицинских работников, вселяет в себя надежды на скорейшее выздоровление. Следовательно, повышается мотивация на излечение, приверженность к лечению и доверие к врачу. Безусловно, ожидается, что согласованность действий будет осуществляться на всех уровнях (врачебном, сестринском, обеспечивающем и т.д.). Реализация данного принципа обеспечивается рядом законодательных положений, которые охватывают такие базовые секторы, как профилактика (включая инструменты диспансеризации, профилактические осмотры), лечение, реабилитация, обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, паллиативной помощи. Федеральный закон определяет необходимость согласованности и последовательности оказания различных видов, форм, а также условий оказания медицинской помощи. Наряду с этим в определенных случаях законодатель допускает возможность принятия коллегиального решения относительно лечения (оказания медицинских услуг) пациенту посредством консилиума врачей или врачебных комиссий.

Сущность третьего принципа пациент-ориентированного подхода в оказании медицинских услуг заключается в необходимости предоставления пациенту информации относительно всех деталей лечебно-диагностического процесса, о ходе медико-социальной реабилитации и т.д. Не менее важным является предоставление данных о прогнозах излечения (выздоровления, ремиссии). Этот принцип достаточно широк и охватывает много аспектов. Рассматриваемый принцип реализуется посредством правовой гарантии возможности пациента при наличии на то его желания иметь доступ к информации о своем заболевании, своем клиническом состоянии, вариантах лечения, а также методах профилактики. Без добровольного согласия со стороны пациента на медицинское вмешательство или отказ от него, выраженного в письменной форме, подобное вмешательство проводиться не может, за исключением определенных случаев. Стоит также отметить, что рассматриваемая выше информация должна предоставляться в понятной для пациента форме.

Не менее важным является четвертый принцип, суть которого раскрывается как требование к обеспечению комфортных условий пребывания пациента в процессе оказания ему медицинской помощи на всех этапах: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационаре, группах по вопросам реабилитации и т.д. Комфортные условия также обеспечиваются удобным форматом оказания медицинской помощи: отапливаемое помещение, безболезненность процедур, соблюдение этики и деонтологии <3>. Данный принцип не нашел непосредственного отражения в Законе № 323-ФЗ. В поддержку законодателя отметим, что понятие «комфортные условия» довольно субъективно, и четкие критерии «комфортности» не определены ни в одном акте. В настоящее время наряду с обустроенными помещениями медицинских учреждений государственной системы здравоохранения существуют те, у которых отсутствует водопровод, централизованная канализация, отопление, горячее водоснабжение. Все эти факторы не мешают им осуществлять лицензированную деятельность по оказанию медицинских услуг населению.

---

<3> Качкова О.Е., Кришталева Т.И. Оценка качества условий оказания услуг медицинскими организациями // Актуальные проблемы социально-экономического развития России. 2018. № 3. С. 40 — 46.

Пятый принцип — обеспечение эмоциональной поддержки в отношении пациента. В реализации данного принципа медицинский работник должен учитывать такие факторы, как обеспокоенность пациента по поводу своего состояния, а также исхода заболевания. Надо учитывать, что пациенты могут испытывать тревогу из-за возможных последствий болезни (инвалидизация, финансовая несостоятельность, потеря работы, проблемы в семье) <4>. Данные принципы не нашли детального отражения в положениях Закона. Косвенно они озвучены в положениях о независимой оценке качества медицинских услуг, где пациент имеет право оценить доброжелательность, вежливость и т.д. со стороны медицинского работника. Полагаем, что оказание эмоциональной поддержки и создание определенной доброжелательной атмосферы необходимо и будет способствовать скорейшему выздоровлению. Данный принцип, по мнению авторов, мог бы быть отражен в законодательном акте в виде обязательного права пациентов в среднем или тяжелом состоянии на психологическое сопровождение.

---

<4> Фарбер Е.В. Некоторые аспекты этических и правовых проблем обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья // Медицинское право: теория и практика. 2015. Т. 1. № 1 (1). С. 167 — 173.

Шестой принцип — создание условий общения пациента с его ближайшим окружением. Следует уделять внимание уровню субъективного комфорта пациента, по возможности обеспечивать всестороннюю поддержку, не ограничивать его в общении с родственниками, коллегами, друзьями. Хотя в отдельных случаях, когда профиль заболевания подразумевает изоляцию, данный компонент общения с «внешней» средой ограничен по медицинских показаниям. Вовлеченность близких людей в процесс позволит пациенту разделить переживания с ними, а врачу найти дополнительных участников (заинтересованных лиц) в излечении. Данный аспект частично отражен в положениях о правах семьи в сфере охраны здоровья. Законодатель, например, предусмотрел возможность нахождения с несовершеннолетним ребенком одного из родителей в ходе лечебного процесса, а также консультативной помощи по вопросам семейно-брачных отношений.

Седьмой принцип — обеспечение непрерывности лечебного процесса, а также оправдание ожиданий в части его видоизменения со временем. Для обеспечения реализации этого принципа прежде всего представляется необходимым доносить подробную информацию о лекарственных препаратах, ограничениях, диетах в доступной форме. Помимо этого, необходимо четко координировать последующие этапы лечения, своевременно предоставляя информацию о доступе к тем или иным видам помощи. Данный аспект не отражен в положениях Закона, но стоит отметить, что косвенно он связан с принципом согласованности и целостности лечебно-диагностического процесса.

И, наконец, восьмой принцип является базовым и формирующим все предыдущие принципы. Он заключается в надлежащем обеспечении доступности медицинской помощи для потенциального пациента. Это физическая доступность к медицинской организации, наличие общественного транспорта, возможность беспрепятственной записи на прием к врачу, возможность выбора врача, методики лечения. Закон прописывает принципы обеспечения доступности и качества медицинской помощи, которая заключается в физической приближенности медицинской организации к месту жительства, работы или обучения пациента. Закон предусматривает возможность выбора пациентом лечащего врача, а также получение комплекса медицинских услуг согласно порядкам и стандартам медицинской помощи бесплатно <5>. Однако реализация данных положений неоднократно подвергалась критике, так как на практике для значительной части страны характерно отсутствие доступности медицинских услуг для населения. Например, Законом № 323-ФЗ предоставлено право выбора врача, однако на практике пациент может поменять врача не чаще одного раза в год. В условиях осуществления трудовой деятельности вахтовым методом, когда гражданин в течение года на протяжении нескольких месяцев находится в месте, отличном от места регистрации, фактически отсутствует возможность выбора организации системы здравоохранения и выбора врача.

---

<5> Мохов А.А., Петюкова О.Н. Совершенствование российского законодательства о проведении медико-социальной экспертизы и улучшении межведомственного взаимодействия // Вестник Пермского университета. Юридические науки. 2018. № 4. С. 587 — 615.

Проводя анализ нормативно-правовой основы пациент-ориентированного подхода в сфере оказания медицинской помощи населению, стоит отметить тот факт, что существует дискретность в обеспечении указанных принципов со стороны законодательства. Не все принципы пациент-ориентированности нашли отражение в Законе № 323-ФЗ. По совокупности «покрытия» принципов Закон № 323-ФЗ не является пациент-ориентированным (пациент-центрированным), а отражает главным образом центральную роль государства в обеспечении медицинской помощи населению, не освещая принципов обратной связи. Пациент не является «системообразующим» субъектом, а рассматривается как «клиент» системы здравоохранения. Мнение пациента не влияет на формирование системы здравоохранения. Пациент может лишь выбирать из существующего «арсенала». Данный аспект может препятствовать формированию пациент-ориентированной системы здравоохранения в государственном секторе, что в свою очередь приводит к фактическому исключению «пациента» как субъекта, включенного в оценку и контроль деятельности медико-социальной эффективности системы государственного здравоохранения Российской Федерации на современном этапе.

Ситуация усугубляется тем, что остро встает вопрос о повышении правовых знаний медицинских работников. Согласно итогам тестирования, которое было проведено в Дальневосточном федеральном округе (ДФО) <6> среди 21 тыс. медицинских работников, всего 24,8% опрошенных имеют удовлетворительные знания в текущем законодательстве об охране здоровья граждан. Прежде всего речь идет о знании Закона № 323-ФЗ. Так, исходя из текста ч. 1 ст. 73 медицинские работники должны осуществлять свою деятельность, исходя из положений действующего законодательства. Таким образом, они должны обладать некоторыми знаниями относительно правовых принципов осуществления медицинской помощи, своих прав, а также прав пациента.

---

<6> Дальневосточный федеральный округ (ДФО) — федеральный округ Российской Федерации, занимающий территорию Дальнего Востока России и Восточной Сибири. Образован Указом Президента РФ от 13 мая 2000 г.

Обобщая вышесказанное, полагаем возможным выделить основные направления, на которых государству в лице ответственных лиц необходимо сконцентрировать свое внимание для формирования и развития пациент-ориентированного подхода:

• обязательное информированное согласие, которое обусловлено наличием свободы выбора пациентом вида, метода лечебно-диагностических мероприятий;
• обязательный учет мнения пациентов (клиентов) при выработке политики в сфере общественного здоровья и здравоохранения (получение обратной связи от непосредственных потребителей услуг крайне важно для совершенствования, корректировки деятельности государства, направленной на создание эффективной системы здравоохранения);
• обязательное обеспечение доступа к дополнительной и достоверной информации о методах и подходах в профилактике, лечении, реабилитации и т.д.

Таким образом, можно говорить о том, что в Законе № 323-ФЗ закреплены ключевые принципы охраны здоровья граждан. Однако, в целях перехода на пациент-ориентированный подход оказания первичной медико-санитарной помощи необходимо включить в текст Закона № 323-ФЗ ряд принципов, направленных на формирование правовой базы становления пациент-ориентированного подхода оказания медицинских услуг. Вместе с тем подчеркнем, что сегодня, в условиях пандемии, системы здравоохранения всего мира проходят «проверку на прочность», испытывая значительные проблемы, независимо ни от модели такой системы, ни от объемов финансирования, ни от способов финансирования и иных факторов. Сегодня важнейшей целью и задачей государства является создание эффективной системы оказания медицинской помощи. В этих условиях приоритет должен отдаваться качеству медицинских услуг в первую очередь, а не «сервисной» составляющей их оказания. Именно профессионализм и наличие необходимых знаний у врача будут способствовать скорейшему выздоровлению, эффективной профилактике и проведению иных мероприятий по сохранению здоровья населения, в чем, собственно, и состоит основная цель деятельности системы здравоохранения.

1. Качкова О.Е. Оценка качества условий оказания услуг медицинскими организациями / О.Е. Качкова, Т.И. Кришталева // Актуальные проблемы социально-экономического развития России. 2018. № 3. С. 40 — 46.

2. Мохов А.А. Совершенствование российского законодательства о проведении медико-социальной экспертизы и улучшении межведомственного взаимодействия / А.А. Мохов, О.Н. Петюкова // Вестник Пермского университета. Юридические науки. 2018. № 42. С. 587 — 615.

3. Фарбер Е.В. Некоторые аспекты этических и правовых проблем обеспечения прав граждан в сфере охраны здоровья / Е.В. Фарбер // Медицинское право: теория и практика. 2015. Т. 1. № 1 (1). С. 167 — 173.

4. Харисов А.М. Концепция пациентоориентированного подхода как ключевой инструмент социально-экономического развития / А.М. Харисов, П.С. Селезнев, И.Д. Демина [и др.] // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2019. Т. 27. № 4. С. 379 — 383.

Подписано в печать

20.05.2020

---