Статья. «Независимая экспертиза как инструмент влияния страховых медицинских организаций на показатели деятельности исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения»

(А. А. Старченко, Д. А. Зинланд, Е. Н. Третьякова, И. В. Рыкова, Е. Ю. Гончарова)

(«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, № 10)

«Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи», 2010, № 10

НЕЗАВИСИМАЯ ЭКСПЕРТИЗА КАК ИНСТРУМЕНТ ВЛИЯНИЯ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ НА ПОКАЗАТЕЛИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Независимая экспертиза является действенным инструментом влияния страховых медицинских организаций на показатели деятельности исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения, утвержденные Указом Президента России от 28.06.2007 № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации».

Президент Российской Федерации в Послании Федеральному Собранию РФ от 05.11.2008 прямо констатировал актуальность проблемы дальнейшей демократизации сферы здравоохранения и искоренения существующих недостатков страховой модели отечественной медицины: «Несколько слов об обязательном медицинском страховании. Надо прямо сказать — оно так и не стало у нас действенным. Права застрахованных граждан в полной мере не обеспечены. Несмотря на законодательно закрепленную возможность выбора страховых организаций, медицинских учреждений, выбора просто самого врача — в реальной жизни такой выбор практически отсутствует».

В Послании Федеральному Собранию РФ 12 ноября 2009 года Президент РФ подчеркнул возрастающую значимость проблемы модернизации существующей модели страховой медицины с реализацией законодательно закрепленной возможности выбора гражданином страховых медицинских организаций. Президент РФ указал: «В пилотном режиме начнется внедрение социальных карт граждан, обеспечивающих получение государственных услуг и облегчающих участие в программах медицинского и социального страхования. В дальнейшем возможно их совмещение с электронными картами, открывающими доступ к банковским продуктам, включая проведение и обязательных, и добровольных платежей гражданами. Внедрение электронных технологий будет не только удобным для людей, но и должно стать мощным инструментом противодействия коррупции».

Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 № 1662-р, предусматривает в качестве важнейшей задачи модернизацию системы обязательного медицинского страхования и развитие системы добровольного медицинского страхования, в том числе:

• осуществление перехода на одноканальную модель финансирования медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, включая законодательное закрепление доходных источников и расходных обязательств;
• введение страховых взносов на обязательное медицинское страхование по единому тарифу для всех работодателей и индивидуальных предпринимателей;
• введение предельного размера годового заработка, на который начисляются страховые взносы;
• установление единых требований к определению размера взносов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения;
• создание эффективной системы выравнивания финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на основе минимального подушевого норматива территориальной программы государственных гарантий;
• повышение ответственности страховых медицинских организаций при введении одноканальной модели финансирования организаций системы здравоохранения, участвующих в обязательном медицинском страховании;
• поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов;
• создание системы управления качеством медицинской помощи;
• формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования с созданием условий для выбора застрахованным страховщика и медицинской организации, а также обеспечение населения доступной информацией о деятельности страховщиков и медицинских организаций.

В качестве одного из основных направлений деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года, утвержденных распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.11.2008 № 1663-р, выделено обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и совершенствование страховых принципов. Необходимо реализовать на практике права граждан на выбор страховой медицинской организации, а также врача и медицинской организации в рамках договора обязательного медицинского страхования на предоставление медицинской помощи. Предстоит внедрить преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения и осуществить поэтапный переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу за счет средств обязательного медицинского страхования. Для медицинских организаций всех видов собственности будут обеспечены равные возможности участия в реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Должен быть создан механизм налогового стимулирования работодателей и граждан, способствующий развитию добровольного медицинского страхования. Доля населения, имеющего договоры добровольного страхования, увеличится до 10 процентов. Следует разработать механизмы интеграции обязательного и добровольного медицинского страхования по соответствующим программам.

Председатель Правительства РФ В. В. Путин на заседании президиума Совета по национальным проектам 23 апреля текущего года указал:

• «цель заключается в том, чтобы создать оптимальную систему организации здравоохранения»;
• «ключевым разделом региональных программ должны стать целевые показатели эффективности и качества медпомощи, в том числе обеспечивающие рост рождаемости, увеличения продолжительности жизни и снижение смертности»;
• руководители субъектов РФ несут персональную ответственность за реализацию региональных программ модернизации здравоохранения.

Основным механизмом демократизации сферы здравоохранения, как впрочем, и любой сферы, является принцип разделения полномочий между его субъектами.

Совершенствование данного инструмента позволит осуществить позитивные ожидания в обществе от модернизации системы ОМС.

По данным Председателя Правительства РФ В.Путина, представленным 14 апреля 2010 г. на совещании по вопросу модернизации здравоохранения, только 33% россиян удовлетворены качеством оказания медицинской помощи.

Важнейшим инструментом защиты прав и законных интересов граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества является независимая медицинская экспертиза.

Принцип независимости экспертизы в сочетании с принципом разделения полномочий между субъектами ОМС — главные механизмы, способные повысить качество медицинской помощи и доверие граждан к медицинским работникам.

Функционирование независимой медицинской экспертизы в системе ОМС обеспечивается статусом независимого эксперта СМО.

Независимость эксперта обеспечивается его работодателем — СМО:

• финансово;
• организационно;
• юридически.

В соответствии с Трудовым Кодексом РФ и Гражданским Кодексом РФ работодатель (СМО) несет ответственность за качество выполнения работ и причинение вреда третьей стороне своим работником — экспертом качества медицинской помощи.

Указом Президента Российской Федерации от 28.06.2007 № 825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» утвержден Перечень показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Федерации, в числе которых установлены показатели, характеризующие состояние сферы здравоохранения субъекта РФ:

«4. Отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников государственных (муниципальных):»

учреждений здравоохранения;

к среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона.

7. Смертность населения:

младенческая;

от 1 года до 4 лет;

от 5 до 9 лет;

от 10 до 14 лет;

от 15 до 19 лет;

материнская;

в трудоспособном возрасте — всего, в том числе по трем основным причинам;

в результате дорожно-транспортных происшествий.

8. Средняя продолжительность временной нетрудоспособности в связи с заболеванием в расчете на одного работающего.

9. Удельный вес детей первой и второй групп здоровья в общей численности учащихся государственных (муниципальных) общеобразовательных учреждений.

10. Удовлетворенность населения медицинской помощью (процент от числа опрошенных).

38. Расходы консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации на здравоохранение в расчете на одного жителя, в том числе на территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, из них средства обязательного медицинского страхования.

41. Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений:

применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи;

переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности;

переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2009 г. № 322 утвержден Перечень дополнительных показателей для оценки эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в числе которых установлены показатели, характеризующие состояние сферы здравоохранения субъекта РФ:

«19. Доля обоснованных жалоб на лекарственное обеспечение в общем количестве обоснованных жалоб при оказании медицинской помощи граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (процентов).»

24. Средняя продолжительность пребывания пациента на койке в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения (дней).

32. Количество медико-экономических стандартов, используемых при оказании амбулаторной медицинской помощи, скорой медицинской помощи, стационарной медицинской помощи (единиц).

33. Доля государственных (муниципальных) амбулаторно-поликлинических учреждений, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности на основании подушевого норматива на прикрепленное население, в общем количестве государственных (муниципальных) амбулаторно-поликлинических учреждений (процентов).

35. Доля государственных (муниципальных) больничных учреждений, финансирование которых осуществляется по результатам деятельности по законченному случаю, в общем количестве государственных (муниципальных) больничных учреждений (процентов)».

Создание единого подхода к оценке качества медицинской помощи в экспертной практике страховой медицинской компании «Росгосстрах-Медицина» в системе ОМС в течение последних двух лет позволило принять управленческие решения на уровне исполнительной власти субъекта РФ с целью снижения уровня смертности его населения.

I. В результате проведения страховой медицинской организацией (СМО) экспертизы качества медицинской помощи по фактам материнской, младенческой и детской смертности достигается снижение показателя № 7 «Смертность населения»:

• выявление конкретных причин каждого страхового случая с летальным исходом;
• выявление условий, способствовавших наступлению летального исхода;
• определение предотвратимости наступления летального исхода;
• выявление дефектов оказания медицинской помощи, состоящих в причинной связи или способствующих наступлению летального исхода;
• создание экспертного экономического давления штрафных санкций на ЛПУ, допускающее дефекты оказания медицинской помощи, приведшие к смертности, понуждающее ЛПУ оказывать помощь надлежащего качества;
• предложение управленческих решений, направленных на повышение качества помощи и снижение смертности.

II. В результате проведения СМО экспертизы качества медицинской помощи по фактам смертности и инвалидизации в результате дорожно-транспортных происшествий:

• выявление дефектов оказания медицинской помощи, состоящих в причинной связи или способствующих наступлению летального исхода;
• создание экспертного экономического давления штрафных санкций на ЛПУ, допускающее дефекты оказания медицинской помощи, приведшие к смертности, понуждающее ЛПУ оказывать помощь надлежащего качества;
• предложение управленческих решений, направленных на повышение качества помощи и снижение смертности:
• определение принципов медицинской сортировки на месте ДТП с целью транспортирования пострадавшего на необходимый этап медицинской эвакуации;
• создание оптимальных временных алгоритмов оказания своевременной медицинской помощи пострадавшим;
• определение принципов медицинской реабилитации пострадавших в системе ОМС с целью снижения инвалидизации.

Необходимо заметить, что в 2000-2005 года число аутопсий трупов взрослого населения составляет в РФ 59-58%.

С целью повышения точности установления окончательного патологоанатомического диагноза, выяснения причин смерти населения страны и определения дефектов оказания медицинской помощи необходимо увеличить число аутопсий трупов. СМО могут предложить эффективные экономические меры стимулирования увеличения числа аутопсий:

1. оплата каждой аутопсии в системе ОМС отдельно строкой в счете-фактуре за оказанную медицинскую помощь;

2. применение серьезной финансовой санкции в случае отсутствия проведения аутопсии при невыполнении требований об обязательности выполнения аутопсии в соответствии с Положением о порядке проведения патологоанатомических вскрытий, утвержденным приказом Минздравмедпрома России от 29.04.1994 № 82:

«3. Отмена вскрытия не допускается:»

3.1. При невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре.

3.2. При подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов.

3.3 В случаях смерти:

• связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;
• от инфекционного заболевания или подозрений на него;
• от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
• беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода).

3.4 Требующих судебно-медицинского исследования».

Приказом МЗ СССР от 04.04.1983 № 375 введена обязанность установления расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов в следующих случаях:

1. при несовпадении диагнозов по этиологическому признаку;

2. при несовпадении по нозологическому принципу;

3. при несовпадении основной локализации патологического процесса;

4. при гипердиагностике заболевания;

5. при неправильном определении характера патологического процесса;

6. в случаях поздней (несвоевременной) диагностики;

7. в связи с неправильной формулировкой заключительного клинического диагноза:

Клинико-патологоанатомическая конференция учреждения здравоохранения обязана установить категорию расхождения клинического и анатомического диагнозов, руководствуясь при этом следующими положениями:

I категория расхождения — заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

II категория расхождения — заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

III категория расхождения — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Частота расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов в РФ в 2005 году составила 12,4%. Распределение по категориям расхождений было следующим:

I категория расхождения — 43,6%;

II категория расхождения — 51,13%;

III категория расхождения — 5,1%.

Таким образом, в половине случаев расхождения диагнозов связана с недостатками качества медицинской помощи, а каждый двадцатый случай расхождения диагнозов в РФ обусловлен грубыми дефектами в оказании медицинской помощи.

По данным аутопсий, в 2005 году при жизни у 12,4% пациентов в РФ остаются нераспознанными причины смерти. Нераспознанные при жизни смертельные осложнения по данным аутопсий составляют 5,6%.

Причины расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов делятся на объективные и субъективные.

1. Объективные причины расхождения диагнозов:

• диагностические дефекты, связанные с недостаточной изученностью нераспознанного заболевания на современном уровне знаний;
• диагностические дефекты, обусловленные тяжестью состояния больного, препятствующей проведению необходимого обследования (имелись объективные противопоказания);
• дефекты диагностики, связанные с кратковременностью пребывания больного в стационаре (для большинства заболеваний нормативный срок диагностики составляет 3 суток, но для острых заболеваний, требующих экстренной, неотложной, интенсивной терапии, в т.ч. случаев ургентной хирургии, этот срок индивидуален и может исчисляться часами и минутами);
• диагностические дефекты, возникшие из-за отсутствия клинических, в т.ч. и анамнестических данных, характерных для данного заболевания, атипичности его клинических проявлений, недоступности патологического очага для его выявления современными или имеющимися в данном медицинском учреждении средствами диагностики.

2. Субъективные причины расхождения диагнозов:

• недостаточное обследование больного, включая неполноценно собранный анамнез;
• недоучет клинических данных;
• недоучет или переоценка данных лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования;
• недоучет или переоценка заключения консультанта;
• неправильная конструкция заключительного клинического диагноза;
• гипердиагностика основного заболевания или его смертельного осложнения, что фактически является одним из вариантов неправильной оценки клинических данных.

Субъективные причины расхождений диагнозов всегда связаны с дефектами диагностического процесса в данном лечебном учреждении.

Анализ причин расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов в стационарах взрослой сети ЛПУ России в 2005 г. (% от общего числа расхождений диагнозов):

• объективные трудности диагностики — 50,9%;
• недостаточность обследования больных в стационарах — 19,6%;
• недоучет клинических данных — 9,6%;
• неправильная трактовка лабораторных тестов — 5,8%;
• неправильный диагноз и другие причины — 14,1%.

Таким образом, с целью выяснения причин смерти населения страны и определения дефектов оказания медицинской помощи СМО могут предложить эффективную экономическую меру стимулирования повышения качества патологоанатомической деятельности — применение штрафных санкций за дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, приведшие к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи:

1. Отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза.

2. Отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ Х пересмотра (коды 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40-Y84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).

3. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:

1. обоснования патологоанатомического диагноза;

2. описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;

3. описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;

4. указания на совпадение или расхождение его с клиническим диагнозом, в последнем случае с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий — с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;

5. указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.

4. Отсутствие дополнительной записи в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного с указанием на окончательный патологоанатомический диагноз в случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического и других видов исследования.

5. Нарушения порядка отмены патологоанатомических вскрытий:

• при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребываний больного в стационаре;
• при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;
• в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;
• в случаях смерти от инфекционного заболевания или подозрений на него;
• в случаях смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
• в случаях смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;
• беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);
• всех умерших в лечебных учреждениях новорожденных, а также мертворожденных массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более;
• все трупы детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.

6. Нарушения порядка вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных:

• отсутствие сообщения о недоставленном последе главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения;
• отсутствие гистологического исследования секционного материала и последов во всех 100% вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля;
• отсутствие при оценке патологоанатомических изменений необходимого указания на ятрогенную патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями.

7. Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза (позднее 10 дней после вскрытия).

8. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

9. Отсутствие Карты донесения о случае материнской смертности и Извещения о посттрансфузионном осложнении в соответствующих случаях.

Материнская смертность — важнейший показатель эффективности деятельности исполнительной власти субъекта РФ, в целом в соответствии с письмом МЗ и СР РФ от 18.09.2009 № 15-4/2279-07 составлял в 2007 году — 389 женщин (24,2 на 100 тыс. живых новорожденных); в 2008 году — 387 женщин (22,6 на 100 тыс. живых новорожденных).

Анализ качества медицинской помощи умершим беременным, роженицам и родильницам показывает следующее.

1. Дефекты качества оказания медицинской помощи умершим вследствие экстрагенитальных заболеваний.

1.1. Амбулаторная медицинская помощь 105 женщинам, умершим вследствие экстрагенитальных заболеваний, носила характер ненадлежащего качества в 64,6% случаев (53 роженицы):

• недостатки консультативной помощи смежных специалистов — 43% (23 чел.);
• диагностика не в полном объеме — 30% (16);
• несвоевременная (поздняя) диагностика соматической патологии — 28% (15).

1.2. Дефекты качества оказания стационарной помощи 91 женщине, умершей вследствие экстрагенитальных заболеваний выявлены в 57,1% случаев (52 роженицы):

• недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов — 25% (13);
• неполная диагностика — 33% (17);
• несвоевременная диагностика — 15% (8);
• недоучет анамнестических и клинических данных — 29% (15),
• отсутствие госпитализации в стационар высокой степени риска — 17% (9).

Диагноз экстрагенитального заболевания не был установлен у 25% (13) пациенток, своевременно не поставлен вопрос о прерывании беременности у 17% (9).

1.3. Предотвратимыми признаны только 3 (2,9%) случая материнской смерти от экстрагенитальной патологии, непредотвратимыми — 60 (57,1%).

1.4. Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов отмечено в 14 случаях (15,4% среди больных, умерших в стационаре).

В 4 случаях установлена I категория расхождения, в 8 — II категория и в 2 — III категория.

2. В 2008 г. от кровотечений умерли 84 женщины.

2.1. На амбулаторном этапе дефекты оказания медицинской помощи выявлены у 29 из 38 (76,3%) наблюдавшихся женщин, на стационарном — у 44 из 54 (81,5%) женщин, умерших в стационаре.

2.2 Дефекты:

• недооценка величины кровопотери — 41% (18);
• неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия — 45% (20);
• несвоевременное восполнение кровопотери — 43% (19);
• запоздалое оперативное вмешательство — 23% (10);
• неадекватные объем и метод оперативного вмешательства — 22% (9);
• технические дефекты при операции — 20% (8);
• отсутствие круглосуточного дежурства акушера-гинеколога — 18% (7);
• отсутствие в лечебно-профилактических учреждениях необходимых трансфузионных сред — 9% (4).

2.3. Среди женщин, умерших от кровотечений, смерть была признана предотвратимой в 21 случае (30,9%).

Число непредотвратимых случаев составило 17 (25,0%).

Более половины предотвратимых и условно предотвратимых случаев смерти пришлось на сельские медицинские учреждения.

Минздравсоцразвития РФ подчеркивает, что, несмотря на внедрение современных методов диагностики и терапии акушерских осложнений, применение новых фармакологических препаратов, совершенствование трансфузиологических пособий и хирургической техники оперативного родоразрешения, сохраняется высокая доля кровотечений в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации.

Многие родовспомогательные учреждения, прежде всего в сельской местности, не готовы к оказанию неотложной медицинской помощи в полном объеме, в том числе хирургической, при акушерских кровотечениях.

Высокий показатель материнской смертности от акушерских кровотечений отражает низкое качество организации оказания медицинской помощи и свидетельствует о наличии резервов для снижения материнских потерь.

С целью снижения материнской смертности от кровотечений необходима организация этапности оказания медицинской помощи женщинам при беременности и в родах; обеспечение возможности контроля системы гемостаза беременных, рожениц и родильниц в учреждениях родовспоможения; адекватное ведение родов и послеродового периода; оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях; внедрение протоколов лечения акушерских кровотечений; обеспечение доступности экстренной доставки в учреждения родовспоможения криоплазмы, кровезаменителей, современных гемостатических препаратов; своевременное принятие решения о хирургическом лечении, внедрение в практику современных кровесберегающих технологий, аутоплазмодонорства, интраоперационной реинфузии эритроцитов при абдоминальном родоразрешении.

3. В 2008 г. септические осложнения в структуре причин материнской смертности составили 13,7%.

3.1. При оказании стационарной помощи дефекты выявлены у 38 из 50 женщин, умерших от сепсиса в стационаре.

3.2 Дефекты:

• недооценка тяжести состояния — 53% (20);
• недоучет анамнестических и клинических данных — 29% (11);
• неполная диагностика — 24% (9);
• несвоевременная диагностика — 24% (9);
• неадекватная антибактериальная терапия — 26% (10);
• запоздалое оперативное вмешательство — 32% (12).

3.3. Из 53 погибших от сепсиса смерть была предотвратима у 12 женщин, непредотвратима — у 11.

Таким образом, ведущую роль играют некачественное обследование на всех этапах ведения женщин, недооценка тяжести состояния, неадекватная терапия септических осложнений, нарушение технологии оказания помощи при септическом внебольничном аборте. Указанные дефекты оказания медицинской помощи свидетельствуют о недостаточном обследовании и несвоевременном, не в полном объеме лечении больных с послеабортными и послеродовыми септическими осложнениями.

С учетом особенностей течения сепсиса в современных условиях необходимо совершенствование подходов к диагностике и лечению с использованием информативных методов обследования и адекватной антибактериальной терапии. При этом социальные факторы не должны оказывать влияния на полноту и качество диагностических и лечебных мероприятий. С целью снижения частоты послеродовых гнойно-септических инфекций необходимо создание в родильных домах палат совместного пребывания матери и ребенка, отказ от кормления новорожденных по часам, ранняя выписка из стационара.

4. В 2008 г. в Российской Федерации число случаев смерти от преэклампсии и эклампсии — 48 (12,4%).

4.1 При анализе качества оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе установлены дефекты:

• неполная (12) и запоздалая (7) диагностика осложнений беременности;
• неполное лабораторно-инструментальное обследование (10);
• отсутствие госпитализации и запоздалая госпитализация во время беременности (20).

4.2 При оказании стационарной помощи дефекты выявлены у 40 (87,0%) женщин, умерших в лечебных учреждениях:

• дефекты госпитализации — 38% (14);
• недооценка тяжести состояния — 45% (22);
• недостатки обследования — 40% (16);
• дефекты лечения — 42% (17);
• запоздалое родоразрешение — 40% (15).

В 13 случаях зарегистрированы дефекты реанимационных мероприятий и осложнения анестезиологических пособий.

4.3. Доля предотвратимых и условно предотвратимых случаев составила 77,1%.

Таким образом, женщины, умершие от преэклампсии и эклампсии, часто имели соматическую и акушерскую патологию. В настоящее время течение гипертензии, вызванной беременностью, нередко сопровождается поражением печени. Дополнительным фактором риска материнской смерти являются коагулопатические кровотечения, осложняющие течение родов и послеродового периода.

Материнская смертность при гипертензии, вызванной беременностью, во многом обусловлена нерациональным ведением беременности, а также дефектами оказания медицинской помощи в стационаре.

Профилактике и снижению материнской смертности от преэклампсии и эклампсии будет способствовать повышение качества оказания первичной медицинской помощи, полноценное обследование беременных, активное выявление экстрагенитальной патологии, своевременная госпитализация в стационар для углубленного обследования и лечения, направленного на предупреждение прогрессирования гипертензии, вызванной беременностью, и развития тяжелых форм, своевременное родоразрешение при недостаточной эффективности проводимой терапии.

5. Разрыв матки явился основной причиной смерти 12 (3,1%) женщин в 2008 г.

5.1 Основными дефектами явились:

• отсутствие госпитализации в стационар высокой степени риска (5);
• недостатки диагностики (8);
• несвоевременное восполнение кровопотери (5);
• запоздалое оперативное вмешательство (4).

5.2. Среди факторов, которые могли бы предотвратить летальный исход от разрыва матки, экспертами чаще отмечались своевременное адекватное лечение (8) и квалифицированная акушерская и анестезиолого-реанимационная помощь (5). Ятрогенные причины установлены в 6 случаях.

Предотвратимыми признаны 5 случаев смерти, условно предотвратимыми — 6.

5.3. В 5 случаях имело место расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

Таким образом, случаи разрыва матки в большинстве предотвратимы и являются результатом медицинских ошибок, допущенных в процессе родов. Летальные исходы от разрыва матки на фоне длительного и бесконтрольного применения утеротонических препаратов, в том числе при крупном плоде, признаках клинически узкого таза, переношенной беременности свидетельствуют о низкой квалификации медицинского персонала в учреждениях родовспоможения. Кроме того, в ряде субъектов Российской Федерации с целью индукции и стимуляции родовой деятельности используются препараты, не разрешенные для применения в акушерской практике (мизопростол). Большая доля материнских потерь от разрыва матки пришлась на уровень центральных районных и городских больниц, которые не всегда имели возможность оказать неотложную помощь при критическом состоянии.

С целью профилактики и снижения материнской смертности от разрыва матки необходима госпитализация беременных высокого риска в плановом порядке в специализированные учреждения родовспоможения III уровня, выбор оптимального метода родоразрешения, повышение квалификации медицинского персонала, профилактика абортов.

6. Осложнениями анестезии обусловлено 26 случаев материнской смерти в 2008 г. (в 2007 г. — 29 случаев).

6.1. Экспертный анализ качества оказания медицинской помощи выявил дефекты на стационарном этапе у 16 (61,5%) умерших женщин.

6.2 Недостатки при оказании реанимационно-анестезиологической помощи выявлены в 24 случаях, в том числе:

• неоднократные попытки интубации (6);
• травма при катетеризации подключичной вены (6);
• интубация в пищевод (3), аспирационный синдром (2);
• неполный объем реанимационных мероприятий (5).

6.3. По данным экспертной оценки, смерть признана предотвратимой в 8 случаях, условно предотвратимой — в 11, непредотвратимой — в 7.

Ятрогенные причины в 2008 году имели место в 17 случаях.

6.4 Факторами, которые могли бы предотвратить летальный исход, явились:

• квалифицированная анестезиолого-реанимационная помощь (18);
• более ранняя диагностика патологического состояния (6);
• обследование смежными специалистами (5).

6.5. Расхождение клинического и патологоанатомического диагноза по основной причине смерти выявлено в 10 случаях.

Таким образом, отличительной чертой материнской смертности от реанимационно-анестезиологических осложнений является высокая частота соматической и акушерской патологии, оперативного родоразрешения по экстренным показаниям, недостаточность консультативной помощи высококвалифицированных специалистов, технические погрешности при проведении анестезиологического пособия. Материнские смертельные исходы в основном связаны с использованием общей анестезии и чаще отмечаются при экстренном кесаревом сечении. Осложнения интубации, как правило, предотвратимы и обусловлены техническими причинами.

С целью снижения материнской смертности, обусловленной осложнениями анестезии, необходимы создание круглосуточной анестезиологической службы в родильных домах и перинатальных центрах, наличие и исправность медицинского оборудования и технического оснащения, более широкое использование регионарных методов анестезии, обоснованное назначение лекарственных препаратов, разработка и внедрение алгоритмов и клинических протоколов проведения анестезии и интенсивной терапии, повышение качества подготовки врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в учреждениях родовспоможения, с учетом особенностей оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре принял решение от 30.11.2009 «О совершенствовании оказания реаниматологической и неонатологической помощи новорожденным и соблюдении права пациента на безопасность услуги, достоверную и полную информацию об исполнителе и услугах»:

• принять нормативный акт об изменении правил расходования страховых резервов в системе ОМС, включив в него положение о необходимости расходования средств страхового резерва — резервного фонда предупредительных мероприятий страховых медицинских организаций на закупку, монтирование и обслуживание видеокамер с целью обеспечения контроля безопасности процесса оказания медицинской помощи в родильных залах, палатах реанимации и интенсивной терапии, операционных и приемных отделениях, т.е. в подразделениях с повышенным риском причинения вреда жизни и здоровью пациента;
• принять нормативный документ о правилах ведения съемки, хранения и доступа родственников погибших, экспертов страховых медицинских компаний и иных лиц к видеозаписям, полученным с помощью видеокамер, при выполнении плановых и целевых экспертиз качества медицинской помощи;
• вторым этапом — необходимо обеспечь видеомониторным оборудованием учреждения здравоохранения для несовершеннолетних, особенно оставшихся без попечения родителей.

Меры по снижению числа летальных акушерских кровотечений:

1. В договоре на предоставление медицинской помощи указать конкретную этапность оказания медицинской помощи женщинам при беременности и в родах — «наименование патологии — этап».

2. Приложение — внедрить контроль системы гемостаза беременных, рожениц и родильниц.

3. Разработка с СМО протокола ведения родов и послеродового периода и экспертные точки качества.

4. Введение протокола инфузионно-трансфузионной терапии при акушерских кровотечениях.

5. Закрепление в договоре на предоставление медицинской помощи обеспечение доступности экстренной доставки в учреждения родовспоможения криоплазмы, кровезаменителей, современных гемостатических препаратов.

6. Протокол своевременного принятия решения о хирургическом лечении (объем кровопотери — 1100 мл).

7. Приложение — показания к кровесберегающей технологии, аутоплазмодонорству, интраоперационной реинфузии эритроцитов при абдоминальном родоразрешении.

Состояние онкологической помощи в 2009 проведено ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена» и Российским Центром информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии.

1. Эффективность выявления злокачественных новообразований на профилактических осмотрах на ранней стадии онкологического процесса крайне низка:

• % от числа больных с впервые установленным диагнозом — всего 12,9%;
• имели I-II стадию заболевания:
• % от числа больных с впервые установленным диагнозом — 7,8%;
• имели I-II стадию заболевания:
• % от числа больных, выявленных на профилактических осмотрах — 60,4%.

2. Эффективность выявления больных злокачественными новообразованиями на разных стадиях процесса низка, в то время как летальность среди взрослых чрезмерно высока:

• выявление больных I-II стадией заболевания — 47%;
• выявления больных III стадией заболевания — 23%;
• выявления больных IV стадией заболевания — 22%;
• выявления больных — стадия не установлена — 8%;
• летальность на 1 году установления диагноза — 29%;
• летальность на 5 году установления диагноза — 8,7%.

Показатель активной выявляемости злокачественных новообразований составил 12,9% (2008 г. — 12,2%). Анализ показателей активной диагностики злокачественных новообразований свидетельствует о полном отсутствии в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения.

Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики: в 2009 г. 46,6% злокачественных новообразований были диагностированы в I-II стадии заболевания, 23,2% в III стадии.

Высок удельный вес больных с не установленной стадией рака 7,7%.

Одним из основных критериев оценки диагностического компонента помощи онкологическим больным в учреждениях общей лечебной сети административной территории является показатель запущенности. Его уровень в течение 10 лет снизился на 8,7%. В 2009 г. в России у 22,4% больных заболевание диагностировано в IV ст. опухолевого процесса (с учетом больных, диагноз которым установлен посмертно, 24,7%). Реальный показатель запущенности еще выше (29,5%), так как следует учитывать больных с новообразованиями визуальных локализаций, диагностированных в III стадии.

Показатели несвоевременной диагностики максимальны при новообразованиях:

• пищевода — 30,9%;
• желудка — 42,1%;
• трахеи, бронхов, легкого — 36%.

Недопустимо высокие показатели запущенности отмечены при диагностике новообразований визуальных локализаций. В поздних стадиях (III-IV) у 70,4% больных были выявлены опухоли полости рта и глотки; у 52,1% опухоли прямой кишки, ректосигмоидного соединения, ануса; у 37,9% опухоли шейки матки; у 36,1% новообразования молочной железы; у 25,0% опухоли щитовидной железы.

Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими, особенно при визуальных локализациях.

Таким образом, с целью снижения смертности населения от онкологических заболеваний СМО могут предложить эффективную экономическую меру стимулирования повышения качества онкологической помощи:

• применение штрафных санкций за каждый случай позднего выявления онкозаболевания (в III-IV стадиях);
• приобретение за счет страховых резервов необходимого диагностического оборудования для раннего выявления (I-II стадия) заболеваний;
• контроль за временем использования необходимого диагностического оборудования для раннего выявления (I-II стадия) заболеваний;
• оплата отдельной строкой в системе ОМС химиотерапии и контроль за обоснованностью и своевременностью назначения химиотерапии;
• оплата в системе ОМС отдельной строкой скрининговых методов ранней диагностики опухолей с доказанной эффективностью (онкомаркеры).

III. Показатель № 8 «Средняя продолжительность временной нетрудоспособности в связи с заболеванием в расчете на одного работающего».

1. Выявление причин и условий, способствующих длительной временной нетрудоспособности граждан по итогам экспертизы качества медицинской помощи.

2. Применение экспертного экономического давления СМО в отношении ЛПУ по фактам необоснованного затягивания лечебно-диагностического процесса в виде санкций, что приведет к оптимизации сроков оказания помощи и снижению показателя «Средняя продолжительность временной нетрудоспособности в связи с заболеванием в расчете на одного работающего».

3. Взаимодействие с Фондом социального страхования по вопросу возмещения учреждением здравоохранения ФСС затрат на выплаты гражданам по временной нетрудоспособности, связанной с необоснованным сроком оказания медицинской помощи.

IV. Показатель № 10 «Удовлетворенность населения медицинской помощью»: данные социологической экспертизы СМО позволят оперативно принимать управленческие решения в сфере здравоохранения по данным удовлетворенности населения медицинской помощью.

V. Показатель № 41 «Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений: — применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи; — переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности; — переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат»:

• использование практического опыта СМО по применению медико-экономических стандартов и протоколов оказания медицинской помощи;
• привлечение СМО к созданию медико-экономических стандартов и протоколов оказания медицинской помощи;
• использование специалистов СМО в расчете стоимостных и тарифных характеристик стандартов и протоколов оказания медицинской помощи;
• деятельность СМО по инновациям в здравоохранении.

Иллюстрацией одного из направлений экспертной деятельности по повышению качества медицинской помощи на региональном уровне является проведение тематических экспертиз. В Санкт-Петербурге такие экспертизы проводятся по инициативе Территориального Фонда ОМС и Медицинского Совета Ассоциации СМО.

В качестве примера следует привести тематическую экспертизу «Качество медицинской помощи беременным в женских консультациях Санкт-Петербурга». В ходе экспертизы СМО «Росгосстрах-Медицина» была проанализирована работа 6 женских консультаций. Установлено, что в целом доля надлежащего качества составила 18%, ненадлежащего — 82%. Результаты анализа позволили сконцентрировать усилия по улучшению качества медицинской помощи (улучшение оснащения, обучение персона и др.) на лечебных учреждениях с наихудшими показателями.

Учитывая опыт СМО и медико-социальный прогноз до 2012-2014 года, в системе ОМС Санкт-Петербурга с целью снижения смертности необходимо предусмотреть возможность профилактики следующих негативных процессов в сегменте «мать-ребенок»:

• ухудшение состояния здоровья женщин фертильного возраста (в детородный возраст вступят женщины рождения 90-х годов);
• увеличение объемов медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным (до 20% родоразрешений оперативным путем);
• ухудшение состояния здоровья новорожденных;
• рост показателя младенческой смертности при переходе на международный стандарт регистрации (масса тела — от 500 грамм при рождении);
• ухудшение состояния здоровья детского населения;
• увеличение объемов медицинской помощи детскому населению, в том числе специализированной и высокотехнологичной.

В СМО СМО «Росгосстрах-Медицина» разработаны и внедрены в ряде субъектов РФ алгоритмы экспертизы качества медицинской помощи при патологии, отличающейся высокой летальностью страховых случаев:

1. Алгоритм анализа медицинской документации больных артериальной гипертонией.

2. Алгоритм анализа медицинской документации больных внебольничной пневмонией.

3. Алгоритм анализа медицинской документации больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

4. Алгоритм анализа медицинской документации больных с воспалительными болезнями матки.

5. Алгоритм анализа медицинской документации больных острым панкреатитом.

6. Алгоритм анализа медицинской документации больных острым перитонитом.

7. Алгоритм анализа медицинской документации больных сердечной недостаточностью.

8. Алгоритм контроля за оказанием медицинской помощи больных с острым коронарным синдромом (инфарктом миокарда) и тромбоэмболиями.

9. Критерии ненадлежащего качества лекарственной терапии при ведении преждевременных, нормальных и патологических родов.

Основные направления деятельности по снижению смертности населения и повышению качества медицинской помощи на основе результатов независимой экспертизы

1. Совершенствование нормативной правовой базы деятельности службы материнства и детства — внедрение стандартов оказания медицинской помощи с приложением к договору на оказание медицинской помощи.

2. Укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения — видео-мониторинг процесса оказания помощи и видеонаблюдение в приемных отделениях, родильных залах, палатах реанимации и интенсивной терапии, операционных залах.

Источник финансирования — средства страхового резерва предупредительных мероприятий.

3. Профилактика предотвратимых летальных исходов:

1. организация в родильных домах круглосуточного дежурства акушера-хирурга и полноценных отделений анестезиологии и реанимации с целью осуществления комплекса мероприятий по проведению анестезиологического пособия, реанимации и интенсивной терапии беременных, рожениц и родильниц;

2. обязательное обучение акушеров практическому выполнению оперативного родоразрешения;

3. введение должности клинического фармаколога в ЛПУ с оплатой в системе ОМС.

4. Утверждение правил организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде:

1. четкое определение показаний для госпитализации в акушерские стационары каждого уровня;

2. формулирование показаний для перевода пациента на более высокий уровень;

3. формулирование протоколов оказания медицинской помощи по каждой форме патологии, имеющей риск летального исхода;

4. разработка положения о своевременном направлении беременных высокого риска в областные и федеральные учреждения родовспоможения по каждой форме патологии, имеющей риск летального исхода;

5. закрепление в договоре на оказание медицинской помощи обеспечение доступности экстренной доставки в учреждения родовспоможения криоплазмы, кровезаменителей, современных гемостатических препаратов;

6. развитие дистанционных форм оказания медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, внедрение телемедицинских технологий, возможно используя каналы связи СМО.

5. Совершенствование тарифной политики в системе ОМС и создание форм оплаты, стимулирующих внутриведомственную экспертизу качества, живорождение и снижение летальности:

1. оплата в системе ОМС отдельной строкой в счете-фактуре анестезиолого-реанимационного пособия;

2. оплата случая оказания медицинской помощи новорожденному отдельно от матери в системе ОМС;

3. оплата в системе ОМС отдельной строкой патологоанатомического исследования трупа и случаев прижизненной биопсийной диагностики;

4. выведение патологоанатомической службы в отдельное госучреждение субъекта РФ — Бюро патологоанатомической экспертизы;

5. жесткая финансовая ответственность учреждений здравоохранения за неисполнение требований стандартов и протоколов.

6. С целью объективизации ведения ОМС необходима разработка определения страховой медицинской услуги, ее качественных характеристик и параметров.

7. С целью надлежащего исполнения обязательств по договорам в системе обязательного медицинского страхования необходима детализация норм о стандартизации страховых медицинских услуг.

8. В качестве пилотного проекта по повышению доступности оказания медицинской помощи — предоставление статуса СМО по осуществлению полномочий по контролю объемов и качества медицинской помощи и оплате этой помощи, оказанной застрахованным вне территории их проживания и страхования — на территориях, где имеются офисы данной СМО, что создает возможность эффективной и своевременной оплаты медицинской помощи, сократит временные затраты на проведение экспертизы объемов и качества оказанной медицинской помощи, что, в конечном счете, уменьшит затраты ТФОМС. Введение данной нормы обеспечит полной страховой защитой клиента страховой медицинской организацией при посещении им любого субъекта РФ, исключит факты оплаты медицинской помощи ненадлежащего качества, навязывание иногороднему гражданину незаконных платных услуг и ликвидирует существующие неплатежи между территориальными фондами ОМС за оказание медицинской помощи вне территории страхования и проживания.

9. С целью всесторонней защиты прав и законных интересов граждан при получении всех видов медицинской помощи на разных уровнях и контроля процесса преемственности оказания помощи следует закрепить за страховой медицинской организацией статус независимого эксперта качества медицинской помощи и вне системы ОМС (скорая и неотложная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, специализированная противотуберкулезная, венерологическая, психиатрическая и другая помощь, финансируемая из бюджетов различного уровня). Реализация данного предложения выстроит в стране единую целостную независимую систему контроля качества медицинской помощи. Наделение СМО данными полномочиями позволит улучшить контроль качества оказания медицинской помощи, обеспечение права граждан на доступность специализированной помощи, а также создаст предпосылки для контроля за очередностью, доступностью и качеством оказания высокотехнологичной помощи в государственных и федеральных учреждениях здравоохранения.

Директор Дирекции

Вице-президент

Директор Дирекции

Юрист, Счетная палата РФ

Врач-эксперт МОНИКИ

26.09.2010

---