Статья 238 УК РФ "Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности"Статья: Ненадлежащее оказание медицинской помощи: актуальные проблемы квалификации

Введение

Проблема привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за профессиональные преступления представляет собой одну из самых сложных медико-правовых проблем <1>.

---

<1> Сергеев Ю.Д., Павлова Ю.В., Поспелова С.И., Каменская Н.А. Правоведение. Медицинское право: Учебник / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева. М., 2014. С. 421.

В последние годы наблюдается стабильный рост числа возбуждаемых уголовных дел в отношении медицинских работников, что объясняется увеличением количества обращений граждан о ненадлежащем оказании медицинской помощи в Следственный комитет России (далее — СК РФ). Так, в 2016 г. СК РФ получил от граждан 4 947 таких сообщений, в 2017 г. — 6 050, в 2018 г. — 6 623, а в 2019 г. — 6 500 <2> (в 3 раза больше, чем в 2012 г.). Только лишь на личном приеме граждан в 2019 г. на действия врачей пожаловались 4 373 человека — почти вдвое больше, чем в 2018 г. <3>

---

<2> Следственный комитет направляет в суды лишь шестую часть дел о врачебных ошибках. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Sledstvennyi-komitet-napravlyaet-v-sudy-lish-shestuu-chast-del-o-vrachebnyh-oshibkah.html.

<3> Число жалоб в Следственный комитет на действия врачей выросло в 2019 году вдвое. URL: https://medvestnik.ru/content/news/Chislo-jalob-grajdan-v-Sledstvennyi-komitet-na-deistviya-vrachei-v-2019-godu-vyroslo-vdvoe.html.

Подавляющее большинство уголовных дел обоснованно возбуждаются по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ) <4>. Так, в 2015 г. количество таких дел составило около 79% от всех возбужденных уголовных дел в отношении медицинских работников, в 2016 — 76%, в 2017 — 71%, в 2018 — 72%.

---

<4> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ // СЗ РФ. 1996. № 25. Ст. 2954.

Вместе с тем в последние годы прослеживается тенденция необоснованного применения в отношении профессиональных медицинских преступлений более тяжких статьей УК РФ: «Производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности» (ст. 238 УК РФ), «Неоказание помощи больному» (ст. 124 УК РФ) и «Халатность» (ст. 293 УК РФ).

Данное обстоятельство объясняется сложностью и длительностью расследования «медицинских дел» в условиях небольших сроков исковой давности привлечения к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ (всего 2 года) по сравнению со смежными статьями <5>. Иногда в рамках одного уголовного дела возникает необходимость в проведении нескольких судебно-медицинских экспертиз, в то время как государственные судебно-экспертные учреждения сильно перегружены, что сильно удлиняет сроки расследования.

---

<5> В соответствии с ч. 1 ст. 78 УК РФ срок исковой давности привлечения к уголовной ответственности по ч. 2 ст. 238 УК РФ составляет 10 лет, по ч. 2 ст. 124 УК РФ и ч. 2 ст. 293 УК РФ — 6 лет.

Вместе с тем в соответствии со ст. 8 УК РФ к уголовной ответственности могут быть привлечены лишь лица, совершившие деяние, содержащее все признаки состава преступления. Отсутствие в деянии хотя бы одного элемента состава преступления является одним из обстоятельств, исключающих производство по делу, в связи с чем уголовное дело не может быть возбуждено, а возбужденное подлежит прекращению.

Уголовно-правовая природа «Ненадлежащего оказания медицинской помощи»

Под «ненадлежащим оказанием медицинской помощи» понимается оказание медицинской помощи пациенту не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, в том числе технические и лечебно-диагностические ошибки при оказании медицинской помощи пациенту <6>. Таким образом, обязательным признаком, характеризующим ненадлежащее оказание медицинской помощи, является нарушение требований клинических рекомендаций, порядков и стандартов, регламентирующих конкретный вид медицинской помощи.

---

<6> Ковалев А.В. Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации (2-е изд., перераб. и доп.). М., 2017.

Объективная сторона «медицинских» преступлений выражается в ненадлежащем исполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей, повлекшем за собой смерть или тяжкий вред здоровью пациента. Это может быть поздняя госпитализация, ошибки в процессе лечения и диагностики, недостаточная подготовка и небрежное выполнение диагностических или лечебных манипуляций, небрежное применение лекарственных средств и т.п.

Наступление негативных последствий для жизни или здоровья больного должно находиться в прямой причинно-следственной связи с ненадлежащим исполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей <7>. Отсутствие такой связи является основанием для отказа в возбуждении уголовного дела.

---

<7> Там же.

Субъективная сторона указанных преступлений характеризуется неосторожной формой вины в виде легкомыслия и небрежности.

Чаще всего причинение смерти по неосторожности является результатом преступной небрежности — когда медицинский работник не предвидит возможности наступления общественно опасных последствий для больного, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть <8>. Например: оставление хирургических инструментов и материалов в брюшной полости, нарушение дозировки лекарственных средств, дефекты диагностики и многие другие случаи.

---

<8> Сергеев Ю.Д., Павлова Ю.В., Поспелова С.И., Каменская Н.А. Указ. соч. С. 440.

Если же виновный предвидел возможность наступления общественно опасных последствий, но без достаточных на то оснований самонадеянно рассчитывал на их предотвращение, то преступление признается совершенным по легкомыслию.

В зависимости от вида наступивших последствий для жизни и здоровья пациента уголовная ответственность для медицинского работника, ненадлежащим образом исполнившего свои профессиональные обязанности, предусмотрена следующими статьями УК РФ: в случае причинения тяжкого вреда здоровью — ч. 2 ст. 118 УК РФ, в случае смерти — ч. 2 ст. 109 УК РФ, а в случае причинения смерти по неосторожности двум или более лицам (например, в случае смерти роженицы и новорожденного) — ч. 3 ст. 109 УК РФ.

Ответственность за причинение по неосторожности вследствие ненадлежащего выполнения своих профессиональных обязанностей легкого вреда здоровью и вреда здоровью средней тяжести в УК РФ не предусмотрена. Однако ч. 1 ст. 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью средней тяжести, а ч. 1 ст. 238 УК РФ имеет формальный состав — ответственность наступает за сам факт умышленного оказания медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности. Данное обстоятельство делает указанные статьи «удобными» в применении в случае ненадлежащего оказания медицинской помощи при отсутствии последствий в виде тяжкого вреда здоровью или смерти пациента.

В последнее время прослеживается тенденция активного применения в отношении медицинских работников ст. 238 УК РФ, которая устанавливает уголовную ответственность за умышленное выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Так, по данным Следственного Комитета России, количество возбужденных уголовных дел по ст. 238 УК РФ в 2016 г. составило 9%, в 2017 — 14%, в 2018 — 17% из всех возбужденных «медицинских дел».

Применение данной статьи к медицинским работникам является нетипичным <9>, поскольку предполагает наступление уголовной ответственности за сам факт оказания небезопасной медицинской услуги независимо от наличия общественно опасных последствий для жизни и здоровья пациента (ч. 1 ст. 238 УК РФ).

---

<9> Петрова Т.Н. Особенности привлечения к уголовной ответственности за оказание медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности // Социально-экономические исследования, гуманитарные науки и юриспруденция: теория и практика: Материалы XII Международной научно-практической конференции (г. Новосибирск, 27 января — 9 февраля 2017 г.): Сборник научных статей / Под общей ред. С.С. Чернова. Новосибирск: Центр развития научного сотрудничества, 2017. С. 148.

Как показал анализ правоприменительной практики, иногда похожие действия медицинских работников (в основном акушеров-гинекологов) квалифицируются одними судами по ч. 2 ст. 238 УК РФ <10>, а другими — по ч. 2 ст. 109 УК РФ <11>. Данное наблюдение встречается и в научной литературе <12>.

---

<10> Кассационное определение Ленинградского областного суда от 24 февраля 2011 г. № 22-306/2011. URL: http://www.gcourts.ru/case/6845626.

<11> Постановление Сарапульского городского суда от 6 сентября 2016 г. по делу 1-40/2016. URL: https://sudact.ru/.

<12> Сенокосова Е.К. К вопросу о квалификации нарушений требований безопасности при оказании медицинской помощи // Право: история, теория, практика: Материалы V Международной конференции. (г. Санкт-Петербург, 20 — 23 июля 2017 г.): Сборник научных статей / Отв. ред.: Е.И. Осянина, Л.Н. Вейса. СПб.: Свое издательство, 2017. С. 105; Петрова Т.Н. Указ. соч. С. 151.

В отдельных случаях анализируемая статья действительно применима в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи, однако для верной квалификации следует точно установить соответствие между обстоятельствами совершенного деяния и специфическими признаками состава рассматриваемого преступления.

Разграничение составов ст. 238 УК РФ и ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ необходимо проводить по всем четырем элементам состава преступления.

Основным непосредственным объектом преступления, предусмотренного ст. 238 УК РФ, являются общественные отношения, обеспечивающие соблюдение требований безопасности для жизни и здоровья потребителей медицинских услуг, т.е. неопределенного круга лиц, а не охрану жизни и здоровья отдельного пациента, как в ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ.

Объективную сторону рассматриваемого преступления образуют действия по оказанию услуг, не отвечающих безопасности жизни и здоровья, при этом доказыванию подлежит факт неисполнения медицинским работником требований нормативно-правовых актов, обеспечивающих безопасность услуги. К нормам, устанавливающим требования безопасности услуги, можно отнести лицензионные требования, санитарно-эпидемиологические предписания, правила охраны труда, противопожарной безопасности и т.д.

Например, ст. 238 УК РФ может применяться в следующих случаях:

• медицинские услуги оказываются с привлечением специалистов, не имеющих необходимой профессиональной подготовки;
• педиатр проводит вакцинацию на дому вне состава прививочной бригады, без реанимационного комплекта и контроля за состоянием ребенка после вакцинации <13>;
• врач акушер-гинеколог использует запрещенный к применению метод выдавливания плода во время родов <14> или оказывает платные медицинские услуги по проведению операций искусственного прерывания беременности без оформления медицинских документов и сдачи обязательных для этого предварительных анализов <15>;
• анестезиолог-реаниматолог осуществляет наркоз, не имея антишоковой укладки и средств первичной реанимации <16>;
• медицинский работник использует ненадлежащее оборудование, зная о его неисправности <17>;
• нарушаются требования к эксплуатации медицинских изделий и оборудования (применяются технически не исправные, не зарегистрированные в установленном порядке, не прошедшие техническое обслуживание);
• при лечении используются лекарственные средства, не отвечающие требованиям безопасности (истекший срок годности, нарушение условий хранения, использование фальсифицированных, недоброкачественных, контрафактных лекарств);
• при ненадлежащем информировании пациента (его законного представителя) о рисках медицинского вмешательства в процессе получения информированного добровольного согласия <18> и другие случаи, когда медицинский работник осознает неправомерность своих действий и оказывает не безопасную для жизни и здоровья пациента услугу.

---

<13> Кассационное определение Санкт-Петербургского городского суда от 19 февраля 2013 г. № 22-959/2013. URL: https://sudact.ru/.

<14> Приговор Куйбышевского районного суда Санкт-Петербурга от 11 июля 2012 г. URL: https://sudact.ru/.

<15> Приговор Йошкар-Олинского городского суда от 11 сентября 2012 г. № 1-775/2012. URL: https://sudact.ru/.

<16> Петрова Т.Н. Указ. соч. С. 151.

<17> Там же.

<18> Кузнецов С.В. О квалификации статьи 238 УК РФ применительно к ненадлежащей медицинской деятельности // Вестник Московской академии Следственного комитета Российской Федерации. 2018. № 1. С. 61.

В научной литературе приводится позиция, согласно которой предлагается квалифицировать по ст. 238 УК РФ и случаи неверной реализации медицинским работником ряда обстоятельств, исключающих преступность деяния: превышение пределов крайней необходимости, необоснованный риск, исполнение заведомо незаконного приказа или распоряжения <19>.

---

<19> Там же.

Наступление последствий для жизни или здоровья пациентов не обязательно, они являются лишь квалифицирующим признаком состава.

Учитывая характер нарушений, субъектом рассматриваемого преступления может быть лишь лицо, на которое возложены обязанности по соблюдению требований безопасности. Таким лицом по смыслу дефиниции статьи может быть только руководитель клиники или врач, который занимается частной медицинской практикой.

Так, к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ был обоснованно привлечен генеральный директор частной клиники, который одновременно являлся ведущим пластическим хирургом. Поскольку он не ввел в штат врача анестезиолога-реаниматолога, перед операцией не обеспечил осмотр пациентки указанным врачом, а при проведении операции с использованием инфильтрационной анестезии — его присутствие в операционной, тем самым поставив под угрозу ее жизнь и здоровье. Суд также признал не соответствующими требованиям безопасности жизни и здоровья невыяснение гинекологического и акушерского анамнеза пациентки, о чем свидетельствует отсутствие соответствующих записей в ее карте. Данное обстоятельство привело к проведению операции в период месячных, что являлось противопоказанным и создавало опасность развития аритмии, кровотечения во время или после операции <20>. Смерть пациентки наступила от анафилактического шока, развившегося при проведении хирургической операции на применение местных обезболивающих препаратов «Убестезин Форте» и «Лидокаин». Несмотря на значимость допущенных дефектов при оказании медицинской помощи, они не состояли в причинно-следственной связи со смертью пациентки, поэтому действия генерального директора — пластического хирурга были квалифицированы по ч. 1 ст. 238 УК РФ.

---

<20> Апелляционное определение Волгоградского областного суда от 23 августа 2019 г. по делу № 22-3485/2019. URL: https://sudact.ru/regular/doc/Xul0f3Y55R1P/.

Вместе с тем в судебной практике и научной литературе нет единого подхода к определению субъекта. Зачастую суды привлекают к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ медицинских работников как непосредственных исполнителей медицинских услуг, указывая на то обстоятельство, что врач, выполняя работу по трудовому договору, может являться субъектом данного преступления, так как, заключая договор со страховой компанией, осуществляющей обязательное медицинское страхование граждан, медицинская организация берет на себя обязанность оказания медицинских услуг надлежащего качества, т.е. отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья, что осуществляется медицинскими работниками данного медицинского учреждения <21>.

---

<21> Кассационное определение Ленинградского областного суда от 24 февраля 2011 г. № 22-306/2011. URL: http://www.gcourts.ru/case/6845626.

Одним из важнейших отличий исследуемых статей является субъективная сторона. Статья 238 УК РФ может применяться к оказанию медицинских услуг только в случае умышленного нарушения требований безопасности при их оказании: т.е. медицинский работник должен в полной мере осознавать характер своих действий и их несоответствие требованиям безопасности и желать их нарушения (прямой умысел). Отношение к вреду здоровью или смерти пациента характеризуется неосторожной формой вины (ч. 2 ст. 238 УК РФ).

При доказывании умысла необходимо выявить осведомленность медицинского работника о неправомерности своих действий с учетом очевидности опасности, обязательности знаний о недопустимости опасных действий в силу наличия профессионального медицинского образования и сложившуюся медицинскую практику <22>.

---

<22> Петрова Т.Н. Указ. соч. С. 152.

Если же ненадлежащее оказание медицинских услуг является результатом неосторожных действий, то содеянное необходимо квалифицировать по ч. 2 ст. 109 УК РФ или ч. 2 ст. 118 УК РФ в зависимости от последствий для жизни и здоровья пациента.

Так, уголовное преследование двух акушеров-гинекологов У. и В. по обвинению в совершении преступления, предусмотренного п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, было прекращено в связи с отсутствием в деянии состава преступления, а именно умысла как обязательного признака субъективной стороны преступления.

Смерть пациентки наступила после операции «кесарево сечение» в результате послеродового гипотонического кровотечения, которое прогрессировало вследствие допущенных дефектов оказания медицинской помощи: отсутствия динамического врачебного наблюдения в раннем послеродовом периоде с оценкой состояния матки и несвоевременной диагностики послеродового гипотонического кровотечения, что привело к развитию угрожающих для жизни пациентки состояний.

Государственный обвинитель отказался от обвинения подсудимых по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ и в обоснование своей позиции привел следующие доводы: виновность подсудимых в ненадлежащем исполнении своих профессиональных обязанностей, которое повлекло смерть потерпевшей, нашла свое подтверждение совокупностью доказательств, исследованных в судебном заседании. Вместе с тем каких-либо данных, указывающих на наличие прямого умысла у подсудимых на нарушение своих профессиональных обязанностей, в ходе судебного заседания установлено не было. Поскольку ненадлежащее оказание У. и В. медицинских услуг является результатом их неосторожных действий и бездействия, то состав преступления, предусмотренный п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ, в их деянии отсутствует <23>.

---

<23> Постановление Сарапульского городского суда от 6 сентября 2016 г. по делу № 1-40/2016. URL: https://sudact.ru/.