Статья. «Некоторые аспекты взаимоотношений страховых медицинских организаций и медицинских учреждений»

(Т. В. Садковская, В. Г. Храбан)

(«Медицинское право», 2007, № 3)

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ

В соответствии с действующими законодательными актами (ст.ст. 927, 934, 970 ГК РФ; ст.ст. 4, 4.1., 5, 6 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», с изм. от 31 декабря 1997 г., 20 ноября 1999 г., 21 марта, 25 апреля 2002 г., 8, 10 декабря 2003 г., 21 июня, 20 июля 2004 г., 7 марта, 18, 21 июля 2005 г.; ст.ст. 2, 9, 14, 15, 20 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», с изм. от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г.) субъектами добровольного медицинского страхования являются:

• страхователь (заказчик объемов медицинской помощи и источник финансирования);
• страховщик (организатор, плательщик и контролер качества предоставления медицинской помощи);
• медицинское учреждение (поставщик и контролер качества медицинской помощи).

Безусловно, важное место в этом тройственном союзе занимают гражданско-правовые связи «медицинское учреждение — страховая медицинская организация».

В последние годы все больше медицинских учреждений отказываются от схемы: «медицинское учреждение — пациент», перекладывая на страховую медицинскую организацию всю тяжесть достижения договоренностей с конкретным страхователем об объеме и качестве медицинских услуг. И это себя полностью оправдывает.

Во-первых, не расходуются человеческие и финансовые ресурсы для привлечения пациентов в медицинское учреждение.

Во-вторых, медицинское учреждение получает значительный объем пациентов, чем обеспечивается соответствующая «загрузка» персонала и стабильный финансовый доход медицинского учреждения (это особенно актуально для коммерческих медицинских организаций).

В-третьих, активы самой заурядной страховой медицинской организации во много раз превосходят активы конкретного страхователя (гражданина), т.е. предоставляют медицинскому учреждению возможность с большей вероятностью защитить свои финансовые интересы при возникновении конфликта (например, погашение имеющейся задолженности по оказанным медицинским услугам). Иными словами, любая страховая медицинская организация более кредитоспособна, нежели пациент (работодатель).

Согласно ст. 2 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 под медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования понимаются: «имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно».

Статья 15Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 закрепляет право страховой организации заключать договоры «на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями».

Условия такого договора, как правило, предусматривают обязанность медицинского учреждения предоставлять застрахованному контингенту качественную медицинскую помощь в объеме, определяемом программой добровольного медицинского страхования, а страховой медицинской организации — оплачивать стоимость оказанной медицинской помощи.

Естественно, что страховая медицинская организация заинтересована, прежде всего, в партнерстве с медицинскими учреждениями, обладающими возможностями оказания широкого спектра высокотехнологичной диагностической и специализированной медицинской помощи на современном уровне.

Как свидетельствует 15-летний опыт ЗАО «МАКС», наиболее эффективно заключение договоров на предоставление медицинских услуг с многопрофильными медицинскими учреждениями, а также специализированными медицинскими учреждениями. Ресурсные возможности таких лечебных учреждений (федеральных, региональных, муниципальных) во многом определяют качество и технологический уровень здравоохранения как в регионах, так и системы российского здравоохранения в целом.

Главным ориентиром для страховой медицинской организации при выборе медицинского учреждения по реализации программ добровольного медицинского страхования служит конечный результат деятельности медицинского учреждения или, другими словами, изменения в состоянии здоровья человека до такой степени, когда пациент может быть передан на другой этап медицинской помощи или возвращен обществу для выполнения своих функций.

Поэтому можно выделить основную группу факторов, определяющих результативность функционирования медицинского учреждения и его способность работать в системе добровольного медицинского страхования:

• структура, состояние и возможности лечебно-диагностической и материально-технической базы;
• численность и структура обслуживаемого контингента;
• потенциальные возможности развития (подготовка персонала, оснащение медицинской техникой и аппаратурой);
• эффективность реализации имеющихся ресурсов (организационные, управленческие, информационные факторы).

В настоящее время, к сожалению, отсутствует единая методика оценки деятельности медицинского учреждения как страховыми медицинскими организациями, так и в целом в системе здравоохранения. Множество используемых подходов, зачастую субъективных, разная направленность оценочных и аналитических показателей снижают информативность и объективность получаемых оценок, их сопоставимость и, следовательно, затрудняют возможность реально оценить медицинское учреждение.

Безусловно, в этом вопросе мог бы оказать неоценимую помощь рассчитанный по единой методике показатель, условно назовем его рейтинг качества, медицинского учреждения: поликлиники, стационара, санаторно-курортного учреждения и т.д.

Наличие объективного рейтинга медицинского учреждения не только облегчит работу страховых медицинских организаций, позволит правильно ориентироваться потребителю медицинских услуг, но и будет эффективно работать на имидж самого медицинского учреждения.

В связи с этим заслуживают интереса данные, полученные «Эксперт РА» по результатам анкетирования ведущих специалистов около 30 страховых организаций, активно работающих на рынке добровольного медицинского страхования в г. Москве. При анкетировании по 5-балльной системе оценивались такие составляющие качества медицинского обслуживания, как сервис (очереди на прием к врачу, отношение персонала к пациенту), качество используемого оборудования и профессионализм медицинского персонала и стоимость медицинских услуг (1 — высокая, 5 — низкая):

Профиль ЛПУ	Сервис	Качество оборудования	Профессионализм персонала	Стоимость услуг
Поликлиники взрослые	3,33	3,62	3,48	2,26
Поликлиники детские	3,32	3,57	3,7	2,34
Стационары взрослые	3,28	3,61	3,41	2,18
Стационары детские	3,31	3,67	3,73	2,3

Как видно из приведенных данных, специалисты страховых компаний (оценка поставщика медицинских услуг с позиции потребителя медицинских услуг) довольно критично подошли к оценке качества предоставляемых медицинских услуг: средняя оценка «3».

Самую низкую оценку экспертов получили параметры сервиса (очереди на прием к врачу, отношение к пациенту): максимальный балл здесь составил лишь 3,33 (для поликлинического обслуживания взрослых пациентов).

Несколько выше были оценены показатели профессионализма персонала (диапазон от 3,41 до 3,73) и качества оборудования (диапазон от 3,57 до 3,67).

Наиболее низкие оценки экспертов получены по стоимости услуг (по 5-балльной шкале от 1 — высокой стоимости до 5 — низкой стоимости), максимальная оценка не превысила 2,34 балла.

Для заключения договора страховой медицинской организации с медицинским учреждением, как правило, используется предложение типовой формы такого документа (Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41), с учетом Правил добровольного медицинского страхования (имеются у каждой страховой медицинской организации), положений ГК РФ и, конечно, собственного опыта практической работы страховой организации на рынке медицинского страхования.

В договоре на предоставление медицинских услуг, который использует при оформлении отношений с медицинскими учреждениями ЗАО «МАКС» (проект типового договора утверждается внутренним приказом), на наш взгляд, удалось в достаточной степени сбалансировать интересы договаривающихся сторон.

Особое место при документальном оформлении взаимоотношений занимает Программа добровольного медицинского страхования, которая является неотъемлемым приложением к договору на предоставление медицинских услуг.

По сути, Программа добровольного медицинского страхования является заказом страховой медицинской организации медицинскому учреждению. К сожалению, довольно часто медицинское учреждение стремится максимально расширить объем оказываемых конкретному пациенту медицинских услуг, исходя, прежде всего, из имеющихся лечебно-диагностических возможностей, но не преследуя цель оказать медицинскую помощь, экономичную и адекватную состоянию здоровья пациента.

Достаточно важными проблемами остаются отсутствие медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи и единого подхода (системы) в наименовании платных медицинских услуг.

Существующие немногочисленные государственные медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи разработаны в отношении отдельных нозологических форм и под малобюджетную систему ОМС. Они в большей степени ориентированы на экономию бюджетных средств, чем на применение новых и эффективных технологий.

Еще более остро на формировании взаимоотношений страховых медицинских учреждений и медицинских учреждений сказывается отсутствие стандартов при формировании наименований платных медицинских услуг. Каждое медицинское учреждение создает свой перечень (наименования) платных медицинских услуг, исходя из одному ему понятных правил и подходов. В результате информации много, но общую картину и тенденции отследить практически невозможно.

К сожалению, во многих медицинских учреждениях разработку перечня медицинских услуг (формирование прейскуранта) поручают сотрудникам, имеющим чисто экономическое образование, которые и подходят соответственно к решению этой задачи. В результате в прейскурант включается под видом медицинских услуг то, что в действительности медицинской услугой не является. Это относится к внушительному перечню медикаментов, инструментария, расходных материалов, сервисных услуг и т.п.

Такая ситуация негативна для всех: и для медицинских учреждений, и для страховых медицинских организаций, а в конечном итоге — и для пациентов.

Компания «МАКС» за 15 лет работы на рынке медицинского страхования накопила обширную базу данных о наименованиях и стоимости медицинских услуг, предлагаемых медицинскими учреждениями различных форм собственности и принадлежности. Анализ этих данных позволяет сделать вывод о том, что такое положение в значительной степени затрудняет создание страховых медицинских программ по принципу: «недорого, но качественно» и, соответственно, затрудняет плановое привлечение клиентов, в том числе и в интересах медицинских учреждений.

Следующей проблемой во взаимоотношениях страховой медицинской организации и медицинского учреждения является контроль объемов и качества, оказываемых медицинских услуг.

Как показывает практика, одно медицинское учреждение в рамках добровольного медицинского страхования может обладать возможностями для оказания медицинских услуг застрахованным лицам сразу из 20, 30, а иногда и более чем 50 страховых организаций.

В такой ситуации для медицинских учреждений создаются чрезвычайно сложные условия по предоставлению медицинских услуг, поскольку требования к их выполнению имеют такое же множество вариантов, как и число вариантов подписанных договоров и страховых программ.

С другой стороны, и перед страховыми организациями встают не менее важные задачи как по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями по конкретным, отдельно взятым медицинским программам и договорам, так и по сохранению рентабельности их финансового обеспечения.

Существующая терминология, применяемая в действующих нормативных документах Российской Федерации, определяет качество медицинской помощи с позиции потребителя медицинских услуг четырьмя характеристиками: доступность; безопасность; оптимальность; удовлетворенность пациента.

При этом под доступностью понимается гарантированный необходимый минимум медицинских услуг. Безопасность медицинской помощи — соотношение двух взаимосвязанных элементов услуги: польза/вред. При безопасном медицинском вмешательстве вред не должен быть большим, чем приносимая польза. Оптимальность — выбор медицинских технологий с учетом особенностей состояния здоровья конкретного пациента, его диагноза, индивидуальных особенностей (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т.п.), современного уровня достижений медицинской науки и техники и оптимальной стоимости. И наконец, удовлетворенность пациента — соответствие качества полученной медицинской помощи потребностям, в том числе ожидаемым, пациента.

Основными законодательно определенными задачами страховой медицинской организации по осуществлению контроля объемов и качества медицинской помощи являются:

• реализация прав застрахованных на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках Программ добровольного медицинского страхования;
• контроль обоснованности, эффективности (по достижению результата по определившемуся исходу и экономической целесообразности) назначаемых застрахованным медицинских услуг.

Проводимая ЗАО «МАКС» в течение 15 лет практической работы и постоянно анализируемая система вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи указывает на наличие трех уровней возможного влияния на качество работы медицинского учреждения:

• заведующие лечебными и диагностическими подразделениями;
• заместитель руководителя медицинского учреждения по экспертной работе;
• клинико-экспертная комиссия медицинского учреждения.

С этим непосредственно связано и последующее консультирование медицинских учреждений (независимо от их уровня и категории) по вопросам контроля качества медицинской помощи. Конечно, только в том случае, если у них возникнут потребность и заинтересованность в таком профессиональном рассмотрении вопросов контроля качества.

1. Теория и практика страхования: Учебное пособие. М.: Анкил, 2003.

2. Яковлева Т.А., Шевченко О.Ю. Страхование. М.: Юристъ, 2003.

3. Шихов А.К. Страховое право: Учебное пособие. М.: ЮНИТИ, 2000.

4. Фогельсон Ю.Б. Введение в страховое право. М.: Юристъ, 2001.

5. Алексеев С.С. Гражданское право: Учебник. М.: ВЕЛБИ, 2006.

6. Федорова М.Ю. Медицинское право: Учебное пособие. М.: Владос, 2003.

7. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. М.: МЦФЭР, 2004.

---