Статья: Некоторые аспекты участия анестезиологов-реаниматологов в судебно-медицинских экспертизах

(Нетесин Е.С., Горбачев В.И.)

(«Медицинское право», 2019, № 5)

Нетесин Евгений Станиславович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Горбачев Владимир Ильич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

В статье рассмотрены некоторые аспекты участия врачей — анестезиологов-реаниматологов в качестве экспертов по уголовным делам, возбужденным против их коллег. Приведены основные документы, которыми должен руководствоваться эксперт. Дана критическая оценка некоторым экспертным заключениям, на приведенных примерах показаны основные недостатки и необоснованность сделанных заключений. Высказаны определенные пожелания и предложения по качественному улучшению СМЭ.

Ключевые слова: врач — анестезиолог-реаниматолог, судебно-медицинская экспертиза, заключение эксперта, защита медицинских работников.

Some Aspects of Involvement of Anesthesiologists and Reanimatologists in Forensic Examinations

E.S. Netesin, V.I. Gorbachev

Netesin Evgeniy S., PhD in Medicine, Associate Professor of the Department of Anesthesiology and Reanimatology of the Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education — Branch of the FSBEI FPE RMAPgE MOH Russia.

Gorbachev Vladimir I., Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Anesthesiology and Reanimatology of the Irkutsk State Medical Academy of Postgraduate Education — Branch of the FSBEI FPE RMAPgE MOH Russia.

This article discusses some aspects of the participation of doctors-anesthesiologists-reanimatologists as experts in criminal cases against their colleagues. Are the basic documents, which should be guided by an expert. Dana a critical assessment of some expert opinions, the examples show basic shortcomings and unfounded conclusions. Made certain suggestions and proposals for improving the quality of forensic medical examination.

Key words: anesthesiologist-resuscitator, forensics, expert opinion, protecting health workers.

В настоящее время ни для кого не является секретом, что каждый шаг, каждое действие врачей находится под пристальным вниманием не только самих пациентов и их родственников, но и прокуратуры или Следственного комитета (СК). Так, по данным СК России, число дел, связанных с врачебными ошибками, растет с каждым годом: если в 2012 г. по результатам 2 100 обращений граждан было возбуждено 311 уголовных дел, то в 2017 г. число обращений увеличилось до 6 050, а количество дел — до 1 791, из них 198 направлены в суды. К сожалению, такой же динамики не наблюдается в количестве вынесенных оправдательных приговоров, так, в 2012 г. их было всего 4, в 2016 г. — 3, в 2017 г. — 8.

Однако это только верхушка айсберга, который начал формироваться 10 — 15 лет назад, когда некоторые уважаемые юристы, обнаружив правовой вакуум, начали самостоятельно и весьма успешно подводить юридическую базу под расследование врачебных ошибок. Доказательство этому — целый ряд статей, которые начали рассматривать и анализировать «преступления» медицинских работников...

• Пашинян Г.А., Ившин И.В. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. 196 с.
• Багмет А.М., Черкасова Л.И. Составы преступлений, совершаемых медицинскими работниками // Юридический мир. 2014. № 12 (216).
• Багмет А.М., Черкасова Л.И. Криминалистические особенности расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками // Российский следователь. 2014. № 1.
• Багмет А.М., Черкасова Л.И. Особенности расследования профессиональных преступлений медицинских работников // Эксперт-криминалист. 2014. № 1.

С точки зрения следственной науки это была абсолютно никем не исследованная криминальная область, в которой отсутствовали (и в настоящее время отсутствуют) четкие и конкретные понятия, характеристики, и самое главное — никем не регламентированные правила «игры». Все это позволяло следователям необоснованно выносить врачам надуманные обвинения в ненадлежащем исполнении должностных обязанностей (поскольку отсутствует само понятие надлежащего исполнения должностных обязанностей). Так, по мнению следователей, нагноение послеоперационной раны уже есть преступление (а не осложнение), обусловленное именно ненадлежащим исполнением должностных обязанностей хирургом или операционной сестрой, даже при соблюдении ими всех установленных санитарно-эпидемиологических норм и правил. И данные статистики в данном вопросе не имеют ни малейшего значения.

Апофеозом в данном вопросе можно уверенно считать статью «Тактика допроса при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками», в которой указано, что «допрос медицинских работников наиболее проблематичен, так как нередко они уклоняются от дачи правдивых показаний или утаивают важные сведения об обстоятельствах происшествия, что объясняется нежеланием обострять отношения с администрацией медицинского учреждения или стремлением скрыть ненадлежащие деяния коллеги». Таким образом, любой медицинский работник, привлекаемый следствием для дачи показаний, априори является если не преступником, то соучастником, пытающимся ввести следствие в заблуждение.

С учетом существующих проблем, связанных с расследованием медицинских преступлений, в 2018 г. в СК РФ было создано специальное подразделение для расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками. Следующим существенным моментом в данном вопросе явилось создание в Следственном комитете РФ отдела экспертиз, так как в настоящее время судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) подведомственна МЗ РФ и не может обеспечить объективного расследования преступления против своего министерства.

Таким образом, основным ключевым моментом в расследовании медицинских преступлений (при отсутствии других факторов) становится именно заключение СМЭ. Именно она в большинстве случаев должна дать следствию те факты, которые оно, безусловно, положит в основу доказательства совершенного преступления. Поэтому полностью понятно желание следствия поставить перед СМЭ максимально возможное количество различных вопросов, порой не имеющих прямого отношения к проводимой экспертизе или выходящих за рамки ее компетенции. Это закономерно влечет снижение качества проводимых экспертиз, заставляет экспертов давать неоднозначные, а порой и противоречивые заключения и в итоге закономерно приводит следствие к необходимости назначения повторных и дополнительных судебно-медицинских исследований, что влечет затягивание следственных действий, а иногда даже способствует предъявлению дополнительных, более тяжелых обвинений.

В качестве примера приводим фрагменты двух СМЭ, проведенных по одному и тому же уголовному делу:

Автономная некоммерческая организация «Региональный центр медицинских судебных экспертиз»: «При развитии остановки кровообращения реанимационные мероприятия не соответствовали национальным рекомендациям, принятым Федерацией анестезиологов России в 2012 году на основании Европейских рекомендаций 2010 года. В частности, при проведении реанимации были использованы атропин, преднизолон — препараты, которые не входят в современные протоколы».

111 ГГЦСМиКЭ МО РФ. Отдел судебно-медицинской экспертизы. Заключение № 111/11: «При проведении реанимации были использованы атропин, преднизолон — препараты, которые не входят в перечень медикаментов, необходимых для реанимационных мероприятий, однако они назначались в сочетании с адреналином, что позволяет сделать вывод о том, что медикаментозные назначения при реанимации были адекватными».

Проведение СМЭ в Российской Федерации регламентировано Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Наиболее значимыми моментами, которые могут коснуться любого специалиста, являются следующие.

25. Приступив к производству экспертизы, эксперт использует медицинские технологии, разрешенные к применению на территории Российской Федерации, а также другие рекомендованные экспертные методики и имеющиеся в распоряжении ГСЭУ технические средства для объективного, всестороннего, полного, строго научно обоснованного решения поставленных перед ним вопросов.

29. Заключение эксперта в обязательном порядке содержит выводы по поставленным вопросам и их обоснование.

Выводы должны содержать оптимально краткие, четкие, недвусмысленно трактуемые и обоснованные ответы на все поставленные перед экспертом вопросы и установленные в порядке его личной инициативы значимые для дела результаты экспертизы.

При формулировке выводов допускается объединение близких по смыслу вопросов и изменение их последовательности без изменения первоначальной формулировки вопроса. В выводах, при ответах на вопросы, выходящие за пределы его специальных познаний, эксперт отвечает мотивированным отказом. В необходимых случаях указывают причины невозможности решения отдельных вопросов, в том числе в полном объеме.

91. При выполнении комиссионной экспертизы экспертами одной специальности каждый из них проводит исследования в полном объеме в рамках поставленного задания.

В случаях назначения комплексных экспертиз каждый из членов комиссии проводит исследования в пределах только своей компетенции.

Комиссионный или комплексный характер экспертизы определяет орган или лицо, назначившее экспертизу.

93. К производству комиссионных и комплексных экспертиз по делам о привлечении к ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения... могут привлекаться эксперты — врачи соответствующих специальностей.

Следующим ключевым моментом при проведении СМЭ является УПК, в котором полностью определены права и обязанности лица, привлекаемого в качестве эксперта или специалиста:

Статья 57. Эксперт

1. Эксперт — лицо, обладающее специальными знаниями и назначенное в порядке, установленном настоящим Кодексом, для производства судебной экспертизы и дачи заключения.

2. Вызов эксперта, назначение и производство судебной экспертизы осуществляются в порядке, установленном статьями 195, 207, 269, 282 и 283 настоящего Кодекса.

3. Эксперт вправе:

1. знакомиться с материалами уголовного дела, относящимися к предмету судебной экспертизы;

2. ходатайствовать о предоставлении ему дополнительных материалов, необходимых для дачи заключения, либо привлечении к производству судебной экспертизы других экспертов;

3. участвовать с разрешения дознавателя, следователя и суда в процессуальных действиях и задавать вопросы, относящиеся к предмету судебной экспертизы;

4. давать заключение в пределах своей компетенции, в том числе по вопросам, хотя и не поставленным в постановлении о назначении судебной экспертизы, но имеющим отношение к предмету экспертного исследования;

5. приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, начальника подразделения дознания, начальника органа дознания, органа дознания, следователя, прокурора и суда, ограничивающие его права;

6. отказаться от дачи заключения по вопросам, выходящим за пределы специальных знаний, а также в случаях, если представленные ему материалы недостаточны для дачи заключения. Отказ от дачи заключения должен быть заявлен экспертом в письменном виде с изложением мотивов отказа.

4. Эксперт не вправе:

1. без ведома дознавателя, следователя и суда вести переговоры с участниками уголовного судопроизводства по вопросам, связанным с производством судебной экспертизы;

2. самостоятельно собирать материалы для экспертного исследования;

3. проводить без разрешения дознавателя, следователя, суда исследования, могущие повлечь полное или частичное уничтожение объектов либо изменение их внешнего вида или основных свойств;

4. давать заведомо ложное заключение;

5. разглашать данные предварительного расследования, ставшие известными ему в связи с участием в уголовном деле в качестве эксперта, если он был об этом заранее предупрежден в порядке, установленном статьей 161 настоящего Кодекса;

6. уклоняться от явки по вызовам дознавателя, следователя или суда.

5. За дачу заведомо ложного заключения эксперт несет ответственность в соответствии со статьей 307 Уголовного кодекса Российской Федерации.

6. За разглашение данных предварительного расследования эксперт несет ответственность в соответствии со статьей 310 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Статья 58. Специалист

1. Специалист — лицо, обладающее специальными знаниями, привлекаемое к участию в процессуальных действиях в порядке, установленном настоящим Кодексом, для содействия в обнаружении, закреплении и изъятии предметов и документов, применении технических средств в исследовании материалов уголовного дела, для постановки вопросов эксперту, а также для разъяснения сторонам и суду вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию.

2. Вызов специалиста и порядок его участия в следственных и иных процессуальных действиях, судебных заседаниях определяются статьями 168 и 270 настоящего Кодекса.

2.1. Стороне защиты не может быть отказано в удовлетворении ходатайства о привлечении к участию в производстве по уголовному делу в порядке, установленном настоящим Кодексом, специалиста для разъяснения вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию, за исключением случаев, предусмотренных статьей 71 настоящего Кодекса.

3. Специалист вправе:

1. отказаться от участия в производстве по уголовному делу, если он не обладает соответствующими специальными знаниями;

2. задавать вопросы участникам следственного действия с разрешения дознавателя, следователя и суда;

3. знакомиться с протоколом следственного действия, в котором он участвовал, и делать заявления и замечания, которые подлежат занесению в протокол;

4. приносить жалобы на действия (бездействие) и решения дознавателя, начальника подразделения дознания, начальника органа дознания, органа дознания, следователя, прокурора и суда, ограничивающие его права.

4. Специалист не вправе уклоняться от явки по вызовам дознавателя, следователя или в суд, а также разглашать данные предварительного расследования, ставшие ему известными в связи с участием в производстве по уголовному делу в качестве специалиста, если он был об этом заранее предупрежден в порядке, установленном статьей 161 настоящего Кодекса. За разглашение данных предварительного расследования специалист несет ответственность в соответствии со статьей 310 Уголовного кодекса Российской Федерации.

Кроме указанных статей УПК, существенные моменты также отражены и в следующих разделах УПК:

Статья 195. Порядок назначения судебной экспертизы

Статья 196. Обязательное назначение судебной экспертизы

Назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить:

1. причины смерти;

2. характер и степень вреда, причиненного здоровью.

Статья 198. Права подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего, свидетеля при назначении и производстве судебной экспертизы

1. При назначении и производстве судебной экспертизы подозреваемый, обвиняемый, его защитник, потерпевший, представитель вправе:

1. знакомиться с постановлением о назначении судебной экспертизы;

2. заявлять отвод эксперту или ходатайствовать о производстве судебной экспертизы в другом экспертном учреждении;

3. ходатайствовать о привлечении в качестве экспертов указанных ими лиц либо о производстве судебной экспертизы в конкретном экспертном учреждении;

4. ходатайствовать о внесении в постановление о назначении судебной экспертизы дополнительных вопросов эксперту;

5. присутствовать с разрешения следователя при производстве судебной экспертизы, давать объяснения эксперту;

6. знакомиться с заключением эксперта или сообщением о невозможности дать заключение, а также с протоколом допроса эксперта.

2. Свидетель, в отношении которого производилась судебная экспертиза, вправе знакомиться с заключением эксперта.

Статья 200. Комиссионная судебная экспертиза

1. Комиссионная судебная экспертиза производится не менее чем двумя экспертами одной специальности. Комиссионный характер экспертизы определяется следователем либо руководителем экспертного учреждения, которому поручено производство судебной экспертизы.

2. Если по результатам проведенных исследований мнения экспертов по поставленным вопросам совпадают, то ими составляется единое заключение. В случае возникновения разногласий каждый из экспертов, участвовавших в производстве судебной экспертизы, дает отдельное заключение по вопросам, вызвавшим разногласие.

Статья 201. Комплексная судебная экспертиза

1. Судебная экспертиза, в производстве которой участвуют эксперты разных специальностей, является комплексной.

2. В заключении экспертов, участвующих в производстве комплексной судебной экспертизы, указывается, какие исследования и в каком объеме провел каждый эксперт, какие факты он установил и к каким выводам пришел. Каждый эксперт, участвовавший в производстве комплексной судебной экспертизы, подписывает ту часть заключения, которая содержит описание проведенных им исследований, и несет за нее ответственность.

Кроме представленных выше документов, существенное значение имеют и некоторые федеральные законы:

• Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ;
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.

За два года активной работы правовой комитет ФАР принял участие в рассмотрении более десяти уголовных дел, возбужденных против врачей — анестезиологов-реаниматологов и медицинских сестер — анестезистов. В подавляющем большинстве случаев причиной возбуждения уголовных дел являлось наступление летального исхода в ходе анестезии или интенсивной терапии. Анализ этого небольшого количества документов, «низкое качество» и противоречивость имеющихся в нашем распоряжении заключений и явились побудительным мотивом написания данной статьи.

Попытавшись сгруппировать и систематизировать основные замечания и недостатки по судебно-медицинским заключениям, имеющиеся в нашем распоряжении, мы получили следующее.

Не единичны случаи самоустранения врачей — анестезиологов-реаниматологов от участия в экспертизе. Многие уважаемые врачи — анестезиологи-реаниматологи принимают участие в различных экспертных комиссиях, в том числе и СМЭ, однако это участие может осуществляться по-разному: от скрупулезного и внимательного изучения материалов дела до формального участия и постановки подписи под заключением экспертизы.

Одним из таких примеров, по нашему мнению, является следующее заключение, которое включает выражения и формулировки, которые не встречаются в анестезиологическом сообществе.

Комплексная судебно-медицинская экспертиза № 111.11 с участием двух врачей — анестезиологов-реаниматологов высшей квалификационной категории: «Подвергнув анализу карту анестезии, эксперты оценивают действия, предпринятые анестезиологом при падении артериального давления и попытке перевести пациента на эндотрахеальный наркоз, как ненадлежащие и обосновывают это следующим образом. Принятое анестезиологом решение о переходе на наркоз подразумевает „выключение“ у пациента собственного дыхания путем введения миорелаксантов (препаратов, расслабляющих дыхательную мускулатуру) и перевод его на искусственное дыхание, что осуществляется путем интубации (введение в гортань специальной трубки и подключение ее к аппарату искусственной вентиляции легких)».

Еще один пример устранения анестезиологов-реаниматологов от участия в проведении СМЭ — это неправильная трактовка используемых врачами дозировок фармакологических препаратов: «Согласно инструкции к препарату „Маркаин хэви спинал“ взрослому человеку требуется 0,25 — 0,3 мг/кг препарата. Препарат выпускается в виде раствора в концентрации 0,5%. Таким образом, с учетом веса С., указанного в „Осмотре анестезиолога“, необходимый объем данного препарата должен составлять 5 — 6 мл и, как уже было указано выше, должен быть введен в субдуральное пространство».

Действительно, в инструкции к «Маркаину» указана данная дозировка, с одним только но: она указана для детей, а не для взрослых, и анестезиологи-реаниматологи это прекрасно знают.

Следующей существенной ошибкой, которая встречается в СМЭ, является ссылка на недействующие нормативно-правовые акты.

Из заключения № 111 ГБУЗ «БСМЭ» — «Дефекты предоперационного обследования (ответственный — лечащий врач):»

• не осуществлено исследование уровня креатинина плазмы крови и белковых фракций крови, определение С-реактивного белка, электролитов крови (нарушен Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 марта 2007 г. № 209 «Стандарт медицинской помощи больным со смещенной носовой перегородкой (при оказании специализированной помощи)».

В данном случае эксперты ссылаются на Стандарт... утвержденный Приказом МЗ РФ, однако не принимается во внимание информация, размещенная на сайте Министерства здравоохранения, поясняющая порядок и цели применения стандартов медицинской помощи.

«Сообщение пресс-службы Минздрава России. Материал опубликован 5 сентября 2017 в 11:56.»

В связи с поступающими запросами по теме применения клинических рекомендаций поясняем следующее.

В соответствии с международной практикой и разработками ВОЗ, клинические рекомендации являются документами, которые устанавливают алгоритм ведения больного, диагностики и лечения. Они не устанавливают единообразных «шаблонных» требований к лечению всех пациентов, а содержат логистическую структуру действий врача с использованием доказавших свою эффективность методов диагностики и лечения, выбор которых определяется индивидуальными особенностями течения болезни, сопутствующими заболеваниями, половозрастными характеристиками пациента и другими факторами. Лечение любого больного всегда индивидуально, и определение тактики лечения в каждом конкретном случае относится к компетенции лечащего врача.

Особый раздел в структуре клинических рекомендаций составляют критерии качества оказания медицинской помощи при данном заболевании. Это свод обязательных требований, исполнение которых прямо и высокодостоверно влияет на исход заболевания. Критерии качества утверждаются отдельно приказами Минздрава России и являются обязательными для исполнения.

Клинические рекомендации не следует путать со стандартами медицинской помощи. Стандарты — это технологические карты, разработанные на основе клинических рекомендаций, представляющие собой перечень услуг, лекарств, медицинских изделий и других компонентов лечения, которые могут использоваться при конкретном заболевании, с усредненными частотой и кратностью их представления в группе больных с данным заболеванием. Стандарты не могут использоваться лечащим врачом: это документы, используемые организаторами здравоохранения для планирования и экономических расчетов, в частности при подготовке программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи».

Более того, Верховный Суд РФ (решения которого обязаны учитывать в своей практике все суды) относит принятые Минздравом России до 2012 года стандарты медицинской помощи к нормативным правовым актам, при принятии которых Минздравом РФ не соблюден порядок введения их в действие, и, следовательно, они вообще не должны применяться, как не вступившие в законную силу.

Нам представляется более грамотным и правильным, когда на вопрос следствия касаемо нарушенных стандартов медицинской помощи СМЭ отвечает следующим образом: «Стандарты оказания медицинской помощи не являются нормативными документами, определяющими медицинские показания к использованию тех или иных лечебно-диагностических мероприятий, в связи с чем не могут быть использованы для оценки действий врача».

Надуманный и предположительный характер заключения также является достаточно частым моментом, который приходится оспаривать. В качестве примера можно привести основной провокационный вопрос, который следствие ставит перед СМЭ:

«Ответ на вопрос № 11. „Возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии упущений и недостатков в лечении больного Б.?“»

В случае своевременной диагностики гемопневмоторакса с последующим устранением причины его возможно было предотвратить летальный исход пациента Б.».

Такой ответ полностью нарушает требования Приказа Минздравсоцразвития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 10 августа 2010 г. № 18111), т.к. не содержит никакого объективного и научного обоснования.

Еще один показательный пример некорректного заключения, которое не содержит обоснования и носит исключительно надуманный характер: «Причиной смерти гр-на С. явился шок тяжелой степени (ведущим проявлением которого была острая сердечно-легочная недостаточность), развившийся в ходе оперативного вмешательства в ночь с 1 на 2 ноября 2018 г. (лапаротомия и ушивание разрыва мочевого пузыря)».

Безусловно, шок — это тяжелый патологический процесс, однако авторы почему-то не уточняют, какой именно «шок тяжелой степени» они имеют в виду.

Необходимо также остановиться на ошибках в трактовке причинно-следственной связи. Данный вопрос не имеет прямого отношения к анестезиологии и реаниматологии и находится полностью в компетенции судебных медиков, однако наша основная задача в данном аспекте состоит в том, чтобы разобраться и обосновать всем хорошо известное выражение: «Если больной умер во время анестезии, это не значит, что он умер вследствие анестезии».

Сами же эксперты разъясняют, что наличие прямой причинно-следственной связи между предполагаемой причиной и наступившим следствием предполагает соответствие причины следующим критериям:

• причина подразумевает реальную возможность наступления следствия;
• причина предшествует по времени следствию;
• причина является главным условием наступления следствия.

Несмотря на то что представители СК заявляют, что они не рассматривают косвенную (непрямую) причинно-следственную связь, данное словосочетание все еще остается во многих СМЭ.

В качестве примера можно привести следующий фрагмент СМЭ: «Между дефектами проведения анестезиологического пособия, дефектами терапии возникших осложнений общей анестезии (злокачественная гипертермия), дефектами проведения реанимационных мероприятий и смертью М. прямая причинно-следственная связь отсутствует, так как эти дефекты не явились причиной смерти пациентки. Однако между ними имеется причинно-следственная связь непрямого характера (косвенная), так как эти дефекты явились неблагоприятными факторами (условиями), на фоне которых наступила смерть пациентки (не позволили прервать или уменьшить развитие индивидуально обусловленного патологического процесса)».

Одним из самых некрасивых и вызывающих фактов, по нашему мнению, является ситуация, когда эксперты отвечают на вопросы, выходящие за рамки их компетенции.

«Ответ на вопрос № 2. „Возможно ли высказаться о причинах дефектов оказания медицинской помощи пациенту Б.?“»

Комиссия специалистов считает, что причиной дефектов оказания медицинской помощи является отсутствие должной внимательности и предусмотрительности при оценке результатов обследования и состояния пациента в целом (отсутствие должного «клинического мышления» со стороны лечащего врача). Объективных причин (не зависящих от лечащего врача) для невозможности проявления должного «клинического мышления» по данным медицинской документации не установлено».

Еще одним важным аспектом при проведении следствия является отождествление следственными органами стандарта оснащения отделений анестезиологии и реанимации и стандарта мониторинга пациента.

Логика следователей в данном вопросе достаточно проста — если указанное оборудование имеется в Порядке... то оно должно использоваться при проведении анестезии или интенсивной терапии.

«Врачом-анестезиологом во время проведения общей анестезии не осуществлялся минимальный интраоперационный лабораторный и функциональный аппаратный мониторинг (контроль состояния пациента во время операции), что является нарушением п. 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „анестезиология и реаниматология“ или связано с отсутствием в операционной необходимой аппаратуры (нарушение приложения № 3 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю „анестезиология и реаниматология“):»

• электрокардиограмма (ЭКГ);
• пульсоксиметрия;
• содержание в выдыхаемом воздухе или в артериальной крови углекислого газа;
• температура тела;
• частота дыхания» (при этом пациент находился на ИВЛ. — Дополнение авторов).

Безусловно, осуществление мониторинга состояния пациента во время анестезии — это важный элемент ее безопасности. Но в таком случае возникает закономерный вопрос: а каким документом этот самый мониторинг регламентирован? Ссылка эксперта на Приказ 919н полностью необоснованна, т.к. в данном документе отсутствует стандарт мониторинга пациента. Следовательно, заключение эксперта в данном вопросе носит надуманный характер и полностью необоснованно.

Ни для кого из анестезиологов не является секретом, что наша современная мониторная аппаратура может записывать и определенное время сохранять в своей памяти мониторируемые показатели пациента. Данные показатели могут быть использованы следствием в качестве доказательства и свидетельствовать о возможной фальсификации медицинской документации. Оптимальным вариантом является возможность их распечатки и приобщение к карте анестезии, при отсутствии такой возможности допускается их фотографирование и комиссионная регистрация с составлением соответствующего акта. Для этого врачу — анестезиологу-реаниматологу желательно знать не только длительность их регистрации, но и время их хранения в памяти монитора.

Кроме того, в качестве свидетелей могут привлекаться медтехники, которые обязаны контролировать исправность нашего оборудования и проводить его техническое обслуживание. При этом следствием может изыматься вся техническая документация на используемое медицинское оборудование.

Одним из самых неприятных моментов СМЭ может явиться некорректное указание причины смерти пациента: «Причиной смерти Р. явилась постгипоксическая энцефалопатия с нарушением сознания до уровня комы 2, развившаяся после перенесенной в ходе хирургической операции клинической смерти, осложненная в динамике постреанимационной болезнью в виде отека головного мозга, диффузных дистрофически-некротических изменений головного мозга, с острой почечной недостаточностью, правосторонней очаговой пневмонией, альвеолярным отеком легких, ДВС-синдромом». Такие необоснованные выводы судебно-медицинских комиссий могут привести к неверному установлению причинно-следственной связи и необоснованному обвинению.

В заключение, подводя итоги выше представленных аспектов, связанных с работой правового комитета ФАР, хотелось бы отметить, что участие в проведении СМЭ для врача — анестезиолога-реаниматолога — это тяжелый и ответственный процесс, требующий не только громадного практического опыта, но и глубокого всестороннего научного знания. Для этого требуется изучение не только специальной научной литературы и знание современного состояния рассматриваемой проблемы, необходимо также знание основных руководящих документов (приказов, стандартов, клинических рекомендаций и т.д.), которые регламентируют оказание медицинской помощи и действия врача — анестезиолога-реаниматолога.

По нашему глубокому убеждению, СМЭ — это не то место, где можно демонстрировать свою необъятную эрудицию, логику и клиническое мышление, здесь решается судьба наших коллег, и потому необходима полная непредвзятость и объективность, обоснованная и подкрепленная глубоким знанием рассматриваемой проблемы и основных руководящих документов.

Наиболее оптимальным и правильным, с нашей точки зрения, было бы формирование группы специалистов, которые принимали бы участие в проведении СМЭ по делам, в которых фигурируют врачи — анестезиологи-реаниматологи. Возможно, подобная практика позволила бы сократить число не только судебных разбирательств с участием врачей — анестезиологов-реаниматологов, но и уменьшило бы количество проводимых повторных судебно-медицинских экспертиз, существенно повысив их качество.

1. Багмет А.М. Тактика допроса при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками / А.М. Багмет // Расследование преступлений: проблемы и пути их решения. 2017. № 1. С. 25 — 31.

2. Бродская Т.А. Проблемная статья. Правовые аспекты оказания медицинской помощи при отсутствии стандарта / Т.А. Бродская // Приморская медицинская ассоциация. URL: https://www.primma.ru/index.php/nb/896-2016-03-22-16-35-49 (дата обращения: 10.05.2019).

3. Веселкина О.В. Экспертные ошибки при квалификации дефектов медицинской помощи, причинивших вред здоровью / О.В. Веселкина // Медицинское право: теория и практика. 2016. Т. 2. № 2 (4). С. 55 — 60.

4. Сумин С.А. Юридические последствия неблагоприятного исхода лечения / С.А. Сумин // Анестезиология и реаниматология. 2018. № 1. С. 4 — 8.

---