Статья. «Некоторые аспекты разграничения полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан»

(В. В. Шевченко, А. С. Ямщиков)

(«Менеджер здравоохранения», 2012, № 2)

«Менеджер здравоохранения», 2012, № 2

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ПОЛНОМОЧИЙ МЕЖДУ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ И ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН

Административная и социальная реформы, осуществляемые в Российской Федерации, реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», модернизация здравоохранения, принятие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» меняют организационные, финансовые, нормативно-правовые отношения между субъектами здравоохранения и требуют разработки новых управленческих технологий и конкретных мероприятий по совершенствованию системы здравоохранения.

Очевидно, что используемые ранее в крупных городах организационно-экономические механизмы здравоохранения сегодня недостаточно эффективны. В соответствии с Конституцией Российской Федерации здравоохранение Российской Федерации формируется государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Разделение полномочий между органами власти [1] предусматривает уход от отраслевого принципа в управлении здравоохранением, в связи с этим происходит модернизация организации медицинской деятельности, однако при всем этом сегодня не создается условий, обеспечивающих деятельность всех субъектов здравоохранения как системы.

Актуальность изучения механизмов функционирования здравоохранения тем более велика сейчас, когда в развитии местного самоуправления страны начинается принципиально новый этап. С одной стороны, сама система организации местного самоуправления подвергается коренному реформированию «сверху» — это касается как территориальной организации, так и полномочий муниципалитетов и взаимодействия между уровнями власти. Кроме того, следует учитывать масштабные изменения, внесенные Федеральным законом № 83-ФЗ от 08.05.2010 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», Федеральным законом № 326 от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Самые серьезные изменения предполагаются в связи с принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

По состоянию на сегодняшний день муниципальное здравоохранение выполняет основной объем работы в рамках обеспечения государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи. В то же время вопросы управления современным здравоохранением крупного города, объектами которого являются не только муниципальные учреждения здравоохранения, но и медицинские организации других форм собственности, вопросы обеспечения государственных гарантий на территории каждого конкретного крупного города связаны с рядом проблем, обусловленных спецификой состава городского населения, сложностью его оценки. Структура населения крупного города сложна и включает множество категорий, государственные гарантии которым предоставляются различными уполномоченными органами и финансируются из различных источников. Отсутствие механизмов, обеспечивающих реализацию государственных гарантий на местном уровне, приводит к неэффективному, нерациональному использованию направляемых на эти цели средств федерального, субъектового и местного бюджетов.

В крупных городах, особенно в столичных центрах, концентрируются социальные и экономические процессы, и это в свою очередь приводит к существенным последствиям проводимых реформ именно в крупных городах. При этом органы местного самоуправления несут в целом ответственность за благополучие населения, проживающего на территории соответствующего муниципального образования.

В связи с изменениями действующего законодательства, полномочия муниципального образования по организации деятельности органов управления системой здравоохранения и муниципальных учреждений, обеспечивающих решение вопросов оказания первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, переходят на уровень субъекта РФ.

Анализируя опыт подобных преобразований в Красноярском крае, нужно отметить, что аналогичная ситуация имеет место в сфере «Социальной поддержки и социального обслуживания населения» с 2004 года. В законе Красноярского края от 09.12.2010 № 11-5397 «О наделении органов местного самоуправления муниципальных районов и городских округов края отдельными государственными полномочиями в сфере социальной поддержки и социального обслуживания населения» предусмотрены некоторые принципиальные положения, а именно:

1. в статье 3 «Срок наделения органов местного самоуправления государственными полномочиями» указано, что «органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов края (далее — органы местного самоуправления) наделяются государственными полномочиями на неограниченный срок»;

2. в статье 5 «Права и обязанности органов местного самоуправления при осуществлении государственных полномочий» указано, что «органы местного самоуправления при осуществлении государственных полномочий вправе: дополнительно использовать собственные материальные ресурсы и финансовые средства для осуществления государственных полномочий в случаях и порядке, предусмотренных Уставом муниципального образования».

Данные положения имеют принципиальное значение и в отрасли «Здравоохранение».

В соответствии с информацией, распространенной средствами массовой информации 16.06.2011, президент «Национальной медицинской палаты», доктор медицинских наук, профессор Рошаль Л.М. указал на ряд недостатков, касающихся вопроса перераспределения полномочий между региональным и муниципальным уровнями: «Все полномочия по здравоохранению отдаются наверх и снимается полная ответственность с руководителей муниципальных образований за здоровье» [2]. С его мнением согласился Председатель Правительства РФ Путин В.В.: «Что касается передачи полномочий по медицинским учреждениям от муниципалитета на региональный уровень, это связано с тем, что часто в большом количестве муниципалитетов, а они у нас очень разные — есть „миллионники“, а есть небольшой поселок — и все несут ответственность за учреждения здравоохранения, но далеко не у всех, у подавляющего большинства муниципальных образований нет финансовой базы, чтобы их содержать, а регионы не обязаны это делать по закону... Здесь не нужно спешить, нужно разработать такое законодательное регулирование, которое бы обеспечило максимальное внимание к учреждениям здравоохранения со всех уровней власти... Нужно сбалансированное решение, нужно посмотреть по сути и, принимая это решение и руководствуясь желанием улучшить систему здравоохранения на местах, нужно сделать таким образом, чтобы ничего не было разрушено там, где она функционирует нормально».

Еще одна цитата из выступления Путина В.В. на заседании Государственного совета Российской Федерации 26 декабря 2011 года: «Естественно, есть общие стандарты. Мы же сейчас внедряем с вами новую систему, связанную с модернизацией здравоохранения, с новыми стандартами. Стандарты должны быть одинаковые для всей страны — как в Перми, так и в Москве, как в Тюмени, так и в Краснодаре, в Новосибирске, в Омске и в Красноярске. Надо стремиться к тому, чтобы люди, где бы они ни проживали, на любой территории Российской Федерации, в деревне или в крупном городе, пользовались одинаковыми стандартами. Ясно, что еще далеко до этого, но именно к этому надо стремиться и нужно, чтобы был орган, который мог бы это контролировать. Можно, конечно, и нужно делегировать и в муниципалитеты определенные полномочия. Но так же, как нельзя делегировать определенные полномочия без денег в регионы, так же нельзя без денег делегировать полномочия и в муниципалитеты: еще хуже будет!» [2].

Анализ реализации подобных реформ в сфере полномочий в Российской Федерации показывает, что нельзя равнозначно относиться ко всем территориям.

Законодательство предусматривает право органов государственной власти субъекта РФ передавать полномочия на уровень местного самоуправления. В этом случае реализацию полномочий в сфере здравоохранения необходимо осуществлять с оценкой каждой отдельной территории.

Так, целесообразно исключить полномочия по организации медицинской помощи у тех муниципальных образований, которые не в состоянии создавать, поддерживать и развивать собственную муниципальную систему здравоохранения.

Если же говорить о крупных городах, то на их территории действует самостоятельная система здравоохранения с оптимальной структурой, которая поддерживается и развивается муниципалитетами на должном уровне.

Такого же мнения придерживается председатель Комитета по охране здоровья О. Г. Борзова. Этот вопрос обсуждался 24 июня 2011 года на круглом столе, посвященном вопросу разграничения полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления.

На мероприятие, проведенное с участием депутатов Думы и специалистов Минздравсоцразвития, были приглашены представители органов государственной власти, субъектов Федерации, руководители муниципалитетов и руководители муниципального здравоохранения, а также представители общественных организаций и рабочих групп.

По словам О. Г. Борзовой, «вопрос разграничения полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления является важным и актуальным. „Он является одним из основных новаций проекта Федерального закона „Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации“, — пояснила она.»

«Делегирование охраны здоровья граждан на уровень субъекта РФ обусловлено прежде всего тем, что муниципальные образования имеют неравные финансовые условия и неравные бюджеты муниципальных образований. Поэтому для тех муниципальных образований, бюджеты которых дефицитны, финансирование муниципального здравоохранения является важнейшим фактором, который будет способствовать улучшению качества медицинской помощи жителям муниципальных образований.»

Вместе с тем для тех муниципальных образований, которые имеют достаточно сильную, мощную в материально-техническом плане базу медицинских учреждений, вопрос с передачей является очень болезненным.

В проекте закона предусмотрены условия, на которых могут осуществляться вопросы передачи полномочий. Поправками Комитета по охране здоровья, которые внесены депутатами и членами рабочей группы, предусмотрено прежде всего делегирование полномочий. Субъект РФ может делегировать полномочия по охране здоровья граждан тем муниципалитетам, которые достаточно состоятельны и могут оказывать эту помощь» [2].

Однако, на наш взгляд, вопрос о «неравных финансовых условиях» в разных муниципалитетах одного региона не столь однозначен. В существующей системе формирования региональных и местных бюджетов вопрос о нехватке финансов в отдельно взятых муниципальных образованиях связан либо с «особым» отношением к нему (или отрасли в целом) региональных властей, либо с общим дефицитом средств в регионе. Поэтому, лишение (перераспределение) тех или иных муниципалитетов полномочий связано прежде всего с организационно-управленческими причинами, нежели с финансовыми.

Практика Красноярска показала, что наделение государственными полномочиями на неограниченный срок повышает эффективность взаимодействия с отраслевыми министерствами Правительства Красноярского края и министерством финансов Красноярского края при осуществлении бюджетного процесса.

На основании вышеизложенного предлагается в проектах региональных законов о наделении государственными полномочиями при определении срока осуществления органами местного самоуправления государственных полномочий предусмотреть для крупных муниципальных образований наделение государственными полномочиями на неограниченный срок.

Особое значение также принимает вопрос возможности органа местного самоуправления при осуществлении государственных полномочий дополнительно использовать собственные материальные ресурсы и финансовые средства для осуществления государственных полномочий.

Так, например, в г. Красноярске в предшествующем периоде объем капитальных вложений из бюджета города Красноярска в муниципальные объекты здравоохранения позволил качественно повысить уровень организации медицинской помощи. В результате прекращения соответствующих полномочий местное самоуправление утрачивает право осуществлять расходы в отношении объектов здравоохранения, переходящих в государственную собственность, что в перспективе неизбежно приведет к необходимости существенного роста расходов государственного бюджета на капитальные вложения.

Исключение учреждений здравоохранения из муниципальной системы повлечет значительное сокращение бюджета отрасли «Здравоохранение» города Красноярска. При передаче полномочий на уровень субъекта муниципалитет потеряет право и возможности выделения дополнительных средств для отрасли «Здравоохранение» на должном уровне, так как инициативные полномочия рассматриваются по остаточному принципу.

В настоящее время после утверждения бюджета на муниципальном уровне в течение года при появлении дополнительных источников доходов муниципального бюджета в отрасль «Здравоохранение» выделяются дополнительные средства, направленные в большей мере на развитие отрасли (строительство, капитальный ремонт, приобретение оборудования). Так, в течение 2010 года первоначальный бюджет отрасли к концу года увеличился на 192,3 млн. руб. (на 10%).

Таким образом, исходя из сложившейся системы организации медицинской помощи в большинстве крупных муниципальных образований, необходимо сосредоточить внимание властей всех уровней на следующих моментах:

1. Реализация перехода полномочий по организации медицинской помощи от местного самоуправления к органам государственной власти субъекта РФ планируется одновременно с проведением серьезных преобразований, связанных с реформированием системы финансирования медицинской помощи, реформы правового статуса учреждений здравоохранения в соответствии с ФЗ № 83-ФЗ, предполагающей повышение самостоятельности учреждений в финансово-хозяйственной деятельности, а также широкомасштабной реализации программы модернизации здравоохранения.

В данной ситуации имеется высокий риск неэффективной реализации реформ. Коренные изменения схемы управления территориальным здравоохранением при одновременной реализации указанных процессов на фоне значительного количества пробелов в законодательстве, как правило, сопровождающих переходный период, неизбежно повлекут диспропорции в построении межбюджетных отношений, а также нарушение порядка управления при отсутствии строгого местного контроля.

В итоге указанная ситуация может негативно отразиться на качественном и своевременном проведении и завершении указанных реформ, достижении поставленных реформами целей.

2. Переход полномочий от местного самоуправления на уровень субъекта РФ потребует создания новых управленческих структур в составе региональных органов управления здравоохранением. Это приведет к резкому увеличению числа государственных гражданских служащих, необходимых для управления масштабной сетью учреждений здравоохранения. Данная ситуация противоречит современным тенденциям, направленным на уменьшение численности управленческого аппарата, которые декларирует федеральная власть.

3. В муниципальной системе здравоохранения имеется возможность более гибкого формирования отдельных структур, повышающих доступность и качество медицинской помощи населению, причем как жителям самих крупных городов, так и жителям других прилегающих территорий регионов.

Так, например, в настоящее время в Красноярске успешно действуют 10 межрайонных консультативно-диагностических центров, организованных на базе крупных муниципальных учреждений здравоохранения, организация, развитие и поддержание на должном уровне которых обеспечено исключительно благодаря всемерной поддержке муниципалитета. Ежедневно в диагностические центры города Красноярска для консультации и проведения медицинских исследований обращаются более 5000 человек. Для примера только в центрах ультразвуковой диагностики проводится более 160 тысяч исследований в год, а в централизованной лаборатории осуществляется более 1 млн. 800 тыс. анализов.

За длительное время работы центров четко отработаны принципы обратной связи между учреждениями первичного звена. Эффективная работа данных подразделений обеспечивается благодаря четкой координации, осуществляемой на уровне местного самоуправления. На организацию центров за счет средств бюджета города затрачено более 100 млн. рублей.

4. В настоящее время практика показывает, что муниципальная власть — это тот уровень власти, который позволяет, наделив ее соответствующими полномочиями, четко ставить задачи и спрашивать с полной мерой ответственности. Следовательно, на территории города, имеющего муниципальную систему здравоохранения, управлять данными проблемами можно с большей эффективностью, учитывая ограниченность территории, имеющийся анализ потенциальных угроз и оценку возможностей города и медицинских учреждений.

5. При передаче полномочий могут усложниться межведомственные взаимоотношения, сложившиеся в муниципальных учреждениях.

Так, в дошкольных образовательных учреждениях города Красноярска медицинское обслуживание в соответствии с законодательством осуществляется работниками муниципальных учреждений здравоохранения города. Вопросы безвозмездного пользования городской собственностью, взаимодействия отраслей на уровне администрации города Красноярска решаются оперативно и эффективно.

6. Множество вопросов, связанных с межведомственной рассогласованностью действий, может возникнуть при организации и проведении призыва на военную службу граждан. Так, согласно статье 27 Федерального закона от 28.03.1998 № 53-ФЗ «О воинской обязанности и военной службе», глава местной администрации или иной представитель местной администрации является председателем призывной комиссии. Согласно статьям 5.1, 28 данного закона, при призыве на военную службу граждан, не пребывающих в запасе, на призывную комиссию возлагаются обязанности по организации медицинского освидетельствования указанных граждан.

Согласно приказу МО РФ МЗ РФ от 23.05.2011 № 240/168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан РФ к военной службе», медицинское обеспечение юношей до их первоначальной постановки на воинский учет осуществляется муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями под руководством органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления во взаимодействии с военными комиссариатами на основании постановлений (решений) руководителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления.

Передача полномочий по организации медицинской помощи с уровня местного самоуправления на уровень субъекта РФ лишает местные администрации возможностей осуществлять организацию медицинского освидетельствования, то есть появляется опасность ненадлежащего исполнения возложенных на призывные комиссии обязанностей.

7. В случае передачи полномочий по организации медицинской помощи от муниципального уровня на уровень субъекта РФ органы местного самоуправления утрачивают соответствующие права на организацию мероприятий, направленных на поддержание санитарно-эпидемиологического благополучия населения, предусмотренные Федеральным законом от 30.03.1999 № 52-ФЗ (ред. от 19.07.2011, с изм. от 07.12.2011) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», частями 2 и 3 статьи 6 Федерального закона от 17.09.1998 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», статьей 6.1 Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», соответствующими санитарными нормами и правилами, касающимися вопросов санитарно-эпидемиологического благополучия, другими нормативно-правовыми актами.

8. Процесс изменения статуса муниципальных учреждений при их передаче в государственную собственность потребует привлечения значительных трудовых и имущественных ресурсов, в том числе финансовых затрат, связанных с изменением учредительных документов, государственной регистрацией прав на недвижимость, изменением атрибутики медицинских учреждений (вывески, бланки, печати и т.д.). Кроме того, данный процесс будет осуществляться на протяжении значительного периода времени и в ряде случаев может вызвать существенные затруднения в текущей деятельности учреждений.

Подводя итог вышесказанному, считаем целесообразным и своевременным при определении срока осуществления органами местного самоуправления государственных полномочий предусмотреть для крупных муниципальных образований, в первую очередь для региональных центров, имеющих самодостаточную в организационном, финансовом, материально-техническом и технологическом плане систему здравоохранения, наделение государственными полномочиями на неограниченный срок. Вместе с этим финансирование переданных полномочий должно быть обеспечено в полном объеме из средств субъекта Федерации (с учетом изъятых из местных бюджетов средств на реализацию этих полномочий). При этом необходимо предусмотреть возможность органа местного самоуправления при осуществлении государственных полномочий дополнительно использовать собственные материальные ресурсы и финансовые средства для развития системы здравоохранения.

1. Федеральный закон от 06.10.1999 № 184-ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»; Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления», Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Интернет-портал Правительства РФ: http://www.government.gov.ru

---