Статья. «Некоторые аспекты организационно-экономического обеспечения здравоохранения крупного города»

(А. С. Ямщиков, В. В. Шевченко)

(«Менеджер здравоохранения», 2007, № 8)

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО

Роль местных органов и «конструктивное сотрудничество всех ветвей власти» в процессе модернизации здравоохранения отмечена Президентом Российской Федерации на встрече с членами Правительства, руководством Федерального Собрания и членами президиума Государственного совета 5 сентября 2005 г. Впервые сопровождаемые серьезной финансовой поддержкой усилия государства выразились в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения под лозунгом: «Концентрация бюджетных и административных ресурсов на повышении качества жизни граждан России».

На заседании президиума Государственного совета по вопросу совершенствования механизмов реализации полномочий региональными органами государственной власти в г. Сочи 13 сентября 2006 года Президент РФ В. В. Путин подчеркнул, что существующие механизмы в регионах «не всегда ориентированы на конкретные результаты». Опираются, в основном, на устаревшие управленческие технологии. «В частности, на прочно закрепившийся принцип формирования бюджета по „затратам“, от так называемого достигнутого уровня, — пояснил он. — При таком бюджетировании общество просто содержит то или иное учреждение, независимо от того, какие и сколько услуг оно оказывает. При этом практически не учитываются изменения в численности и структуре населения».

Таким образом, в условиях проводимых в России административной и социальной реформ, разграничения полномочий между федерацией, субъектами РФ и органами местного самоуправления актуальной проблемой является отсутствие адекватных современным условиям организационно-экономических механизмов здравоохранения российских городов и разработка мер по совершенствованию системы здравоохранения на основе анализа тенденций и прогнозов ее развития.

Обозначенные проблемы Правительство РФ предполагает решать в том числе в рамках реализации Национального проекта в сфере здравоохранения, который строится на программно-целевом принципе. При существующей в настоящее время системе бюджетно-страхового финансирования в условиях несоответствия объемов необходимой медицинской помощи объемам финансовых средств, выделяемых на ее оказание, низка экономическая заинтересованность во взаимовыгодном развитии отношений участников процесса предоставления медицинской помощи — от государства до медицинских учреждений.

Эффективное перераспределение ресурсов может быть достигнуто на основе целевой системы финансирования медицинских учреждений, ориентированной на достижение заданных результатов. Такой системой является формирование государственного задания (заказа) на определенные виды и объемы медицинской помощи. Обозначенный подход позволяет наиболее эффективно управлять финансовыми средствами здравоохранения, является основой для разработки критериев оценки эффективности инвестиций в систему.

Очевидно, что наибольшее количество проблем, связанных с реализацией направлений, предусмотренных Национальным проектом, реформой государственных и муниципальных финансов, возникает именно в крупных городах, имеющих сложную инфраструктуру медицинских организаций, совершенно негибкую организационно-бюрократическую систему. Высока вероятность возникновения негативной реакции населения на происходящие изменения в том числе под влиянием различных политических сил.

Проведенное исследование типологии городов [1] показало, что Красноярск является типичным крупным городом и, по оценкам экспертов и политологов, неким полигоном для оценок последствий социально-экономических преобразований.

На основе результатов анализа функционирования системы здравоохранения города Красноярска, выделим основные, на наш взгляд, факторы, которые позволят наиболее эффективно управлять системой здравоохранения в крупных российских городах, в том числе реализовать мероприятия Национального проекта «Здоровье» и реформы государственных и муниципальных финансов.

1. Наличие комплексной стратегии развития городского здравоохранения.

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и Основными направлениями развития здравоохранения Красноярского края на период до 2010 года в г. Красноярске еще в 2000 году разработаны Концепция и Программа развития здравоохранения (ежегодно корректируемая на основе результатов мониторинга ее исполнения). Комплекс общесистемных и целевых мероприятий по реализации задач Программы гармонично сочетается с мероприятиями Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и включает, в том числе, мероприятия по укреплению материально-технической базы первичного звена, подготовке кадров, совершенствованию системы оплаты труда, вакцинопрофилактике и т.п.

Целью реструктуризации системы здравоохранения города стало обеспечение постоянной перегруппировки ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи для использования клинически эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах и развития клинической практики и технологий.

Основной задачей реструктуризации следует считать формирование и поддержание оптимальных структурных пропорций в системе предоставления медицинской помощи. Оптимальное соотношение обеспечивает соответствие объемов и структуры медицинской помощи потребностям населения, а также размещение ресурсов в соответствии с принципами локальной и структурной эффективности.

Одно из основных соотношений в системе предоставления медицинской помощи населению — соотношение между ресурсами и объемами деятельности в стационарном и амбулаторно-поликлиническом секторах.

Задачи Программы развития здравоохранения города:

1. Формирование и последовательное осуществление единой государственной политики по здравоохранению, лекарственному обеспечению и обеспечению медицинской техникой.

2. Четкое определение объема гарантированной медицинской помощи: видов, объемов, условий оказания и требований к качеству лечебно-профилактической помощи населению за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней; обеспечение адекватности финансовых ресурсов государственным гарантиям в сфере здравоохранения.

3. Изменение сложившейся системы формирования финансовых ресурсов на основе стандартизации, интеграции финансовых потоков по основным источникам финансирования и эффективного перераспределения ресурсов между уровнями системы здравоохранения.

4. Создание адекватных экономических стимулов к повышению эффективности использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения, обеспечению результативности и качества предоставляемой населению медицинской и лекарственной помощи.

5. Управление использованием ресурсов здравоохранения и управление качеством медицинской и лекарственной помощи.

6. Преодоление структурных диспропорций системы здравоохранения на основе последовательных изменений, перегруппировки, замещения ресурсов и функций секторов здравоохранения, уровней и видов медицинской помощи.

7. Проведение эффективной инвестиционной и инновационной политики, основанной на перспективном планировании развития лечебной сети, внедрении передовых медицинских технологий, совершенствовании системы подготовки кадров.

8. Регулирование и создание условий для стимулирования деятельности субъектов системы здравоохранения, совершенствование хозяйственной практики лечебно-профилактических учреждений.

9. Содействие развитию иных форм некоммерческих и коммерческих организаций здравоохранения и методов управления имуществом органов и учреждений здравоохранения.

10. Социальная защита медицинских работников, совершенствование уровня квалификации и регулирование степени профессиональной ответственности работников здравоохранения, развитие общественных форм управления здравоохранением.

11. Увеличение объема профилактических мероприятий.

12. Создание единой информационной системы в системе здравоохранения.

13. Повышение эффективности использования информационных ресурсов здравоохранения.

Для решения поставленных в Программе развития здравоохранения города задач разработан и реализуется комплекс общесистемных и целевых мер, которые предусматривают мероприятия по развитию сети муниципальных учреждений здравоохранения, работе по подготовке кадров, разработке и реализации городских целевых программ.

Критериями оценки эффективности реализации поставленных в Программе задач являются устойчиво положительная динамика показателей здоровья населения: низкая смертность, приближение темпов убыли населения к нулевому уровню, минимально низкий уровень младенческой и материнской смертности (лишь за счет непредотвратимых случаев), стабилизация показателей первичной и общей заболеваемости с качественным изменением ее структуры, а также показатель заболеваемости социально значимыми болезнями. Показатели, характеризующие профилактическую работу и диспансеризацию населения, должны приблизиться к 100%. Основные показатели деятельности системы здравоохранения должны варьироваться в минимально допустимых пределах территориальных и общероссийских нормативов. Структура сети муниципального здравоохранения с учетом количественных и качественных характеристик должна максимально соответствовать реальным потребностям населения в оказании своевременной, высококвалифицированной помощи по всем основным направлениям.

В сфере правового регулирования одним из главных условий осуществления модернизации организационно-экономических механизмов в здравоохранении крупного города служат участие в форме законодательной инициативы в разработке федеральных актов, определяющих принципы деятельности системы здравоохранения. В то же время одной из значительных составляющих системы нормативных правовых актов в области здравоохранения являются ведомственные нормативные правовые акты, которые в большинстве своем нуждаются в пересмотре, в частности, положения об оплате труда работников муниципальных учреждений здравоохранения и положений о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Кроме того, необходимо решать ряд проблем, касающихся нормативной базы с разработкой новых нормативных документов, регламентирующих порядок оказания платных медицинских услуг. В основу должен быть положен принцип: государственные и муниципальные медицинские учреждения должны располагать правами внедрения нормативно-подушевого финансирования по факту оказания услуг, контрактных форм работ и услуг, что требует создания учреждений с большей свободой распоряжения имуществом и деятельности внутри сектора экономики.

Таким образом, наличие работающей стратегии развития здравоохранения города — важнейший фактор успешности реализации общегородской стратегии социально-экономического развития и подтверждение готовности к реализации различного рода масштабных мероприятий, в том числе

Национального проекта в сфере здравоохранения. Поэтому в отличие от ряда территорий в городе Красноярске не принималось в срочном порядке каких-либо дополнительных целевых программ под названием, созвучным Национальному проекту. Предлагаемые концептуальные подходы к формированию стратегии развития здравоохранения крупного города могут быть использованы в большей или меньшей степени любым муниципальным образованием.

2. Важной характеристикой городской Программы развития здравоохранения является ее многовариантность, предполагающая развитие системы здравоохранения, например, по пессимистичному, реалистичному и оптимистичному сценариям. Все эти варианты должны быть экономически просчитаны и предполагать совершенно конкретный перечень мер и мероприятий в зависимости от меняющихся внешних условий, но в любом случае, направлены на достижение стратегической цели Программы развития здравоохранения.

Условия сценарного развития здравоохранения. Эти условия будут исходить из экономико-организационных и правовых параметров, в частности, показателя финансового исполнения Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, управляемости муниципальной системой здравоохранения, правового обеспечения вариантов сценария.

В связи с тем, что среди указанных условий измеримым является только показатель финансирования Программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, а остальные параметры прямо или косвенно коррелируются с ним, то за основу сценарного развития системы можно принять параметры консолидированного бюджета здравоохранения.

В зависимости от количественных характеристик данного показателя разрабатывается определенный сценарий, по которому будет функционировать система здравоохранения в заданном периоде, и предполагается определенный набор приоритетных мероприятий, управленческих решений и показателей эффективности их реализации в данном варианте сценария. При оценке реализации сценариев необходимо учитывать отложенный эффект, то есть результат мероприятий (организационных, финансовых), который может проявляться не сразу.

Рассматривается три варианта сценарного развития системы здравоохранения крупного города: пессимистичный, реалистичный и оптимистичный.

Ожидаемые в каждом варианте сценарного развития здравоохранения параметры обусловливаются возможностями системы, исходя из которых выделяются приоритеты («точки роста») и обозначаются мероприятия, эффективность которых определяется по выше-обозначенным критериям. Учитывая особенности развития здравоохранения на современном этапе и опираясь на основные тенденции в динамике показателей, характеризующих состояние здоровья населения и деятельность системы здравоохранения, в настоящее время мы считаем возможными следующие варианты сценарного состояния данных показателей.

Пессимистичный сценарий развития. При бюджете «выживания» финансируются только «защищенные» статьи бюджета, которые имеют свои нормативы (заработная плата, медикаменты, питание). В данном случае не финансируется ни поддержание системы здравоохранения (текущий и капитальный ремонт зданий и оборудования), ни ее развитие (строительство и реконструкция зданий, приобретение оборудования). Таким образом, увеличивается процент износа основных фондов, увеличивается количество аварийных ситуаций, что в последующем требует гораздо большего объема финансирования, чем инвестиции в развитие. Практика финансирования расходов на медикаменты и питание в муниципальной системе здравоохранения осуществляется на 20-30% от потребности.

При пессимистичном варианте развития, исходящем из «бюджета выживания», по основным показателям состояния здоровья населения возможно устойчивое воздействие лишь на те, которые характеризуют приоритетные направления развития здравоохранения и обеспечивают социальную стабильность: это, прежде всего все виды неотложной медицинской помощи, охрана материнства и детства. Исходя из этого, в перспективе возможно, дальнейшее снижение уровня младенческой и материнской смертности, незначительное уменьшение показателя естественной убыли населения (лишь за счет повышения уровня рождаемости, поскольку на показатель общей смертности, в первую очередь, смертности населения трудоспособного возраста, в условиях дефицита бюджетных средств активно воздействовать не представляется возможным). При пессимистичном прогнозе не следует ожидать снижения уровня заболеваемости. Однако на фоне активизации профилактических мероприятий наступит некоторое замедление темпов прироста уровня первичной заболеваемости. Кроме того, на фоне своевременного выявления социально значимых заболеваний при усилении профилактической направленности вполне возможно замедление темпов прироста показателей заболеваемости по отдельным видам патологии, а также некоторое уменьшение удельного веса запущенных ее случаев. При минимизации расходов по большинству из перечня показателей деятельности системы здравоохранения существенных изменений не предвидится. Вместе с тем представляется вполне возможным снижение объемных показателей, что будет обусловлено недостаточно адекватными возможностями системы по обеспечению потребностей населения в лечебно-профилактической помощи.

Реалистичный сценарий развития. При варианте «инерционного» бюджета здравоохранение города будет финансироваться на уровне исполнения бюджета предыдущего года или с небольшим приростом, который в большей степени связан с инфляционными показателями.

При данном варианте сценарного развития здравоохранения происходит расширение спектра приоритетных направлений деятельности. Вследствие этого можно ожидать более устойчивой положительной тенденции в динамике системных индикаторов, характеризующих результаты деятельности службы охраны материнства и детства, экстренной медицинской помощи. Кроме того, возможно увеличение темпов позитивных сдвигов в состоянии здоровья отдельных категорий населения. Расширение возможностей в оказании своевременной медицинской помощи и ее оптимизация позволит воздействовать на предотвратимые случаи смерти населения (прежде всего в трудоспособном возрасте), что обусловит положительную динамику процессов естественного воспроизводства населения — в первую очередь за счет снижения показателя общей смертности. При одновременном повышении уровня рождаемости это может привести к существенному замедлению темпов «естественной убыли» населения. Расширение возможностей в оказании медицинской помощи на ранних этапах приведет к увеличению уровня заболеваемости населения, прежде всего первичной. Подобная картина будет обусловлена: во-первых, повышением уровня обращаемости населения за медицинской помощью и, во-вторых, улучшением качества диагностики заболеваний. В конечном итоге значения показателя заболеваемости, выявляемой по обращаемости, приблизятся к значениям истинной заболеваемости населения. Показатели общей заболеваемости должны иметь тенденцию к снижению на фоне улучшения качества вторичной и третичной профилактики. Более устойчивой должна быть положительная динамика показателей заболеваемости социально значимыми болезнями. Реализация расходов на здравоохранение должна привести к позитивным сдвигам со стороны отдельных показателей деятельности системы здравоохранения: число посещений, уровень госпитализации, оборот койки, больничная летальность. Кроме того, возможны структурные изменения сети медицинских учреждений, количественные и качественные, за счет их реорганизации.

Оптимистичный сценарий развития. Данный сценарий ориентирован на стратегические направления развития здравоохранения. При «оптимистичном» варианте «защищенные» статьи финансируются по установленным законодательством нормативам, финансирование статей развития осуществляется в объеме, достаточном для последовательного развития здравоохранения. При данном сценарии развития появляется возможность осуществить мероприятия, которые в дальнейшем позволят сократить показатели заболеваемости и смертности, улучшить качество оказания медицинской помощи, сократить реальные затраты на единицу медицинской помощи, то есть проявятся системные эффекты.

Оптимистичный вариант развития здравоохранения, в первую очередь, связан с повышением качества и доступности медицинской помощи, что приведет к устойчиво положительным показателям индикаторов здоровья населения, на которых строится система критериев оценки эффективности реализации Программы развития здравоохранения города. Внедряется система оплаты медицинской помощи, которая будет способствовать эффективной (с позиций как экономики, так и медицины) оптимизации затратной части и основываться на кардинальном пересмотре принципов и системы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, что позволит перевести большую часть (в конечном итоге — 70%) объемов оказываемой медицинской помощи на амбулаторный этап.

В результате смещения медицинской помощи на амбулаторный этап высвобождаются финансовые ресурсы, которые должны быть направлены на внедрение новых ресурсосберегающих технологий. Включаются экономические рычаги повышения эффективности работы каждого отдельного специалиста и медицинских учреждений в целом, достигается локальная эффективность. Уровень оплаты труда каждого врача зависит от результативности его работы. Средний уровень заработной платы в здравоохранении приближается к среднероссийскому значению. Создаются условия для поддержания социальной стабильности в системе здравоохранения.

Применение сценарного подхода в управлении системой здравоохранения крупного города, направленное на установление в ней динамического равновесия, должно осуществляться с выделением трех уровней этой системы: технико-экономическом, социально-экономическом, организационно-хозяйственном. Нами выделены три соответствующих системных параметра развития здравоохранения крупного города.

Пороговое значение системного параметра технико-экономического уровня для современного этапа социально-экономического развития рассчитывается по формуле:

                   И      = И   /(И   + И    ),                (1)
                    т - э    рес   оф    потр

    где И      - системный параметр технико-экономического уровня;

     т - э
И    - инвестиции в ресурсосберегающие технологии;
 рес
И   - инвестиции в основные фонды;
 оф
И     - объем потребления (объем финансирования без
        капитальных вложений).
 потр

Социально-экономический уровень включает количественный и качественный состав трудовых ресурсов здравоохранения. Одновременно целесообразно рассматривать максимальный и минимальный уровни оплаты труда в здравоохранении, различие по уровням оплаты в сравнении с другими комплексами социальной сферы и промышленности. Анализ таких соотношений позволяет определить пороговое значение системного параметра социально-экономического уровня, то есть отношение среднего уровня оплаты труда в здравоохранении к прожиточному минимуму. Пороговое значение данного параметра рассчитывается по формуле:

                         И      = З  /П   ,                    (2)
                          с - э    ср  мин

    где И      - системный    параметр    социально-экономического
         с - э   уровня;
    З   - средний уровень оплаты труда в здравоохранении;

 ср

    П    - прожиточный  минимум,  рассчитанный   с  учетом индекса
     мин      потребительских цен.

Организационно-хозяйственный уровень включает: анализ структуры сети медицинских учреждений с целью разработки организационных мероприятий по ее совершенствованию; анализ нормативно-правовой базы (регионального или муниципального уровня) и ее совершенствование; совершенствование финансово-экономических отношений в системе здравоохранения; разработку экономических стимулов для повышения эффективности функционирования системы; разработку правовых механизмов, обеспечивающих реализацию организационных и финансово-экономических мероприятий.

В качестве системного параметра на организационно-хозяйственном уровне выступает уровень соответствия административно-правовой организационной технологии [2], то есть наличие стандартизованных технологий: управления качеством медицинской помощи, персоналом и ресурсами здравоохранения, финансовый менеджмент. Значение данного системного параметра определяется экспертным путем. Нами условно предлагается выделять три значения:

Ио — x1 = 0 — отсутствие стандартизованных организационных технологий управления;

Ио — х2 = 0,5 — наличие стандартизованных организационных технологий управления, несоответствующих возможностям системы;

Ио — х3 = 1 — наличие стандартизованных организационных технологий управления, соответствующих возможностям системы.

Пороговое значение — Ио — х = Ио — х3 = 1.

Анализ системных параметров развития здравоохранения для г. Красноярска позволил получить их фактические значения.

    При  анализе  технико-экономического  уровня  системы получено
фактическое значение системного параметра И           = 0,02. Так,

                                       т - э факт

в системе муниципального здравоохранения г. Красноярска по состоянию на 01.01.2005 износ медико-технологического оборудования

составляет  80%  (в  том  числе  износ автотранспорта - 85%, износ
зданий  -  60%).  Его  обновление требует значительных капитальных
затрат,   что   в   соответствии   с   минимальными  лицензионными
требованиями    составляет    около   300   млн.  руб.   (10%   от

консолидированного бюджета здравоохранения).

    С   учетом   внедрения  высокотехнологичных  схем  организации
медицинской  помощи  необходимо  450  млн. руб.  то  есть И      =

                                                       т - э

И   /И   + И     =  300/450 + 1050 = 0,2.  Фактически  сложившаяся
 рес  оф    потр
доля инвестиций  в  общем   объеме  финансирования  составляет  2%
(И      = 0,02).

т — э

Анализ социально-экономического уровня позволил выявить отличие размера средней заработной платы в здравоохранении от общей средней заработной платы в городе.

Средний уровень оплаты труда в г. Красноярске в 2004 г. составил 10290,1 руб. Наблюдается тенденция увеличения межотраслевой и профессиональной дифференциации заработной платы [3]. Так, если в 1990 г. межотраслевой разброс максимального и минимального значения среднемесячной заработной платы составлял 2,6 раза, то в 2004 г. — 6,4 раза.

    Фактическое      значение      системного     параметра     на
социально-экономическом уровне составляет И           = З        /
                                           с - э факт     оср здр
П    - 4080/2726 = 1,5.

мин Пороговое значение рассчитано как отношение среднего уровня оплаты труда по г. Красноярску к установленному на территории края

прожиточному  минимуму и составило И      = З  /П    = 5998,3/2726
                                    с - э    ср  мин

= 2,2 [4].

    Анализ   нормативно-правовой   базы   здравоохранения   выявил
несоответствие  требованиям,  которые предъявляет практика системы
здравоохранения.   Фактическое   значение   системного   параметра
организационно-хозяйственного    уровня    можно    оценить    как
И           = 0,5
 о - х факт       (наличие    стандартизованных    организационных

технологий управления, но не соответствующих возможностям системы) при пороговом значении данного параметра И = 1. о — х

Характеристики сценарных вариантов развития здравоохранения г. Красноярска сведены в таблице 1.

Сценарий	Сценарные условия (финансовое покрытие ПГГ)	Значение системного параметра
		пороговое	ожидаемое
Пессимистичный	К = 0,5 (без покр инвестиций и капитальных расходов)	И = 0,2 т — э И = 2,2 с — э И = 1,0 о — х	И = 0 т — э И = 1,3 с — э И = 0,5 о — х
Реалистичный (инерционный)	К = 0,6 (+ покр инвестиции и капитальные расходы на уровне базового периода)	И = 0,3 т — э И = 2,2 с — э И = 1,0 о — х	И = 0,1 т — э И = 1,5 с — э И = 0,5 о — х
Оптимистичный	К = 1,0 (+ покр инвестиции и капитальные расходы в соответствии с лицензионными требованиями)	И = 0,3 т — э И = 1,0 с — э И = 1,0 о — х	И = 0,2 т — э И = 2,2 с — э И = 1,0 о — х

Наличие сценариев в г. Красноярске позволило очень оперативно, при этом, соблюдая нормы бюджетного законодательства, без бюрократических проволочек переключиться с реалистичного сценария развития на оптимистичный.

Так, при реализации мероприятия Национального проекта по оснащению первичного звена медицинским оборудованием, практически не возникло вопросов, где и какое оборудование должно быть установлено, своевременно объявлены и проведены конкурсы на основании уже имеющейся проектно-сметной документации на проведение работ по подготовке помещений для размещения поступающего оборудования. При этом муниципальные программы по приобретению оборудования не дублируют, а гармонируют с Национальным проектом. Так, например, в городе введен в эксплуатацию Центр охраны материнства и детства, в котором будут сконцентрированы основные виды диагностики для детской сети и учреждений родовспоможения. По Национальному проекту предполагается закупка, в том числе, лабораторного оборудования определенной комплектации, предназначенного для установки в каждой детской поликлинике. Такая комплектация для диагностического центра не подходит, поэтому принято решение о поставках большего числа следящей аппаратуры за счет квот по Национальному проекту, а оснащение централизованной лаборатории Центра, которая много эффективнее как с экономической, так и с медицинской точек зрения — за счет бюджета города. Таким образом, наличие вариантов развития позволило избежать неэффективного использования бюджетных средств.

3. Программно-целевой принцип должен быть реализован не только в стратегическом плане развития здравоохранения, но и в оперативном планировании. Так, бюджет здравоохранения города, включая все текущие расходы, расписан по так называемым ведомственным целевым программам (которые не выносятся на сессию городского Совета, а являются внутренним рабочим инструментом), а эффективность этих расходов определяется достижением конкретных результатов (например, программа «Лицензирование» — получение лицензии, «Подготовка к зиме» — наличие актов готовности и т.п.).

Этот фактор сыграл немаловажную роль, в том, что город в числе 15 из 50 участвовавших выиграл Федеральный конкурс по программе реформирования муниципальных финансов, реализация которой еще более повысит эффективность использования бюджетных средств.

4. Наличие системы факторов, показателей, индикаторов и критериев развития здравоохранения города. Национальный проект предполагает внедрение ряда критериев результативности работы врачей первичного звена, от значений которых будет зависеть величина дополнительных выплат. На сегодняшний день эти показатели не применяются и выплаты осуществляются в полном объеме. Большим вопросом остается, будут ли они вообще работать? Выхватывая определенное звено в оказании медицинской помощи, нельзя добиться системного эффекта. Тем не менее, даже формальное наличие критериев эффективности труда создало благоприятную почву для совершенствования системы оплаты труда работников здравоохранения в целом. Учитывая, что с принятием 6 октября 2003 г. новой редакции Федерального закона № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», установление уровня и порядка оплаты труда работников муниципальных учреждений является полномочием местных органов власти, никто за муниципалитеты эту работу не сделает.

Еще одной важной характеристикой разработанной системы показателей развития здравоохранения является их привязка к показателям социально-экономического развития крупного города (например, зависимость ожидаемой продолжительности жизни от уровня обеспеченности населения врачебными кадрами или зависимость величины валового регионального продукта от уровня младенческой смертности).

5. Общественное обсуждение Программы развития здравоохранения в городе. Это не менее, а может и более важный фактор (зависит от степени активности населения) успеха реализации любого городского проекта. Должна быть проведена достаточная работа по популяризации и публичному обсуждению форм реализации предлагаемой Программы развития. Причем делать это необходимо как среди населения — получателей услуг, так и среди профессионального сообщества. Если этого не будет, результат может быть даже обратным.

В г. Красноярске этот принцип реализован через ежегодно проводимый Красноярский городской форум, как одну из форм участия граждан в реализации местного самоуправления. В последние годы форум приобретает все большую популярность у населения. На форуме действуют площадки по направлениям городского развития, где каждый, в том числе используя современные способы связи, может задать вопросы, обсудить волнующие их темы или предложить собственный проект.

Городской форум является переговорной площадкой власти с бизнесом, где обсуждаются возможности и варианты социального партнерства. Есть уже конкретные результаты, такие как государственный заказ частной клинике на выполнение высокотехнологичной травматологической помощи. Благодаря проведенной на форуме работе практически нет проблем по организации дополнительной диспансеризации работающих на опасных производствах.

Подводя итоги, можно сделать следующие выводы.

Существующие до последнего времени организационно-экономические механизмы здравоохранения на местном уровне не позволяют реализовать стратегические направления развития здравоохранения. Современное организационно-экономическое обеспечение и развитие здравоохранения должно исходить из следующих предпосылок. Во-первых, здоровье населения и каждого отдельного человека должно рассматриваться как базис человеческого капитала. Во-вторых, финансирование здравоохранения необходимо считать инвестициями в человеческий капитал. В-третьих, новая парадигма охраны здоровья населения делает ключевым муниципальный уровень управления здравоохранением.

Основой подхода к решению проблемы достижения эффективности в здравоохранении служит анализ здравоохранения крупного города как открытой системы. Очевидно, что без учета влияния факторов, внешних по отношению к отрасли, получить объективную оценку ее состояния невозможно. Таким образом, должно быть учтено влияние экономических (адекватность финансовых нормативов себестоимости услуг, уровень финансового покрытия реальных затрат и т.д.), социальных (общий уровень оплаты труда, в том числе различных категорий медицинских работников, укомплектованность кадрами, уровень квалификации врачей и т.д.), технологических (наличие оборудования вообще и высокотехнологичного в частности, наличие технологии для эффективного использования такого оборудования, инновации и т.п.) и других факторов на функционирование здравоохранения.

Разработка сценариев развития является инструментом эффективного управления сложной, открытой, вероятностной динамической системы здравоохранения крупного города. Сценарное планирование позволяет прогнозировать основные факторные показатели деятельности системы здравоохранения. Такой подход, на наш взгляд, дает возможность более оперативно и точно реагировать на негативные процессы в системе, связанные с финансированием здравоохранения, влиянием других внутренних и внешних факторов.

При формировании концептуальных подходов к разработке стратегии развития здравоохранения крупного города необходим анализ реального состояния социально-экономических условий и особенностей функционирования здравоохранения в крупных городах Российской Федерации с оценкой его эффективности в меняющихся макроэкономических условиях.

Эффективная городская политика управления невозможна без изменения формата и механизмов управления. Новый формат управления обязательно должен включать в себя доверие населения и бизнеса к власти, стратегический подход в решении конкретных социально-экономических проблем, определяющих перспективы развития территорий.

Разработка стратегии развития здравоохранения является неотъемлемой частью стратегии развития крупного города. Программа социально-экономического развития города очерчивает долгосрочные качественные параметры, характеризующие город как развивающуюся систему. Стратегическая цель и задачи программы развития городского здравоохранения должны быть направлены на выполнение функции градосистемы — повышение уровня качества жизни горожан.

Литература

---