Статья. «Некоторые аспекты оформления прав пациентов-подростков в медицинской документации»

(Е. К. Баклушина, М. В. Нуженкова, Ю. В. Интякова)

(«Медицинское право», 2005, № 4)

«Медицинское право», 2005, № 4

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПРАВ

Проблема реализации прав пациентов в медицинских учреждениях является сложной, обусловленной целым рядом факторов. Безусловно, важнейшими среди них являются низкий уровень правовой грамотности медицинских работников, недостаточная мотивация к изучению и практическому осуществлению прав пациентов, особый правовой статус несовершеннолетних пациентов в возрасте старше 15 лет (В. И. Акопов, Е. Н. Маслов, 2002).

В данной статье особое внимание обращено на сложности, связанные с фактическим отсутствием нормативной базы, устанавливающей правила и порядок оформления ряда прав в медицинской документации: согласия и отказа от медицинского вмешательства, информирования пациента о его заболевании, сохранения врачебной тайны.

Медицинским учреждениям не запрещено разрабатывать и использовать специальные бланки оформления прав гражданина либо делать соответствующие записи непосредственно в медицинской документации, что и осуществляется во многих ЛПУ (О. П. Щепин, 1999). Однако далеко не всегда подобный подход позволяет достигнуть оптимального уровня реализации прав пациента, поскольку нередко связан с формальным отношением врачей, а также несовершенством разработанных самим ЛПУ форм.

Целью проведенного на базе кафедры общественного здоровья, организации, управления, экономики и юридических проблем здравоохранения Ивановской государственной медицинской академии исследования явился анализ отдельных аспектов оформления прав пациентов-подростков на основании изучения медицинской документации ЛПУ г. Иваново.

С помощью специально разработанной карты экспертной оценки было проанализировано 334 законченных случая оказания медицинской помощи с позиций ее правового обеспечения у пациентов 15-17 лет.

Базами исследования являлись ГУЗ ОКБ Ивановской области, Госпиталь ветеранов войн (Травматологическое отделение № 1). Медицинские карты стационарного больного (форма 003/у) являлись предметом изучения в 45,8%, медицинские карты амбулаторного больного (форма 025/у) — в 54,2%.

Право пациента на согласие на медицинское вмешательство является одним из основополагающих прав гражданина при обращении за медицинской помощью. Согласно ст. 30, 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан оно должно быть предварительным, добровольным и информированным, что обусловливает необходимость предоставления пациенту сведений о его заболевании, состоянии, методах диагностики и лечения и связанных с ними последствиях до начала вмешательства. Законом не установлена форма получения согласия, однако во многих ЛПУ предпочтение отдается его письменной фиксации.

В изучаемой нами выборке медицинской документации наличие записи о согласии пациента на медицинское вмешательство зафиксировано в половине случаев (в стационаре — в 81,7%, в травмопункте — в 25,56%). При анализе отдельных видов вмешательств выявлено, что согласие на оперативное лечение было получено в 65,81%, на консервативное лечение — в 15,66%, на диагностические манипуляции — в 14,62%, на лечение без уточнения его вида — в 4,1%.

Некоторые авторы отмечают, что особо значимой письменная фиксация согласия является при проведении процедур, характеризующихся высокой потенциальной способностью давать осложнения, в частности оперативных и отдельных диагностических. Однако мы выявили, что при отсутствии записи о согласии на медицинское вмешательство в 1/3 случаев выполнялось оперативное вмешательство, в 52% — диагностические манипуляции, в 62% — осуществлялось консервативное лечение.

Несмотря на то, что несовершеннолетние пациенты в возрасте старше 15 лет имеют право самостоятельно решать вопрос о проведении медицинского вмешательства (ст. 24 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), их мнением интересуются не часто. Большинство врачей предпочитают общаться с родителями подростка, игнорируя наличие права на согласие у данной категории пациентов, что подтверждают результаты нашего исследования. В половине случаев в оформлении согласия принимали участие медицинский работник и родители пациента, только родители — в 5,26%. Иногда медицинские работники «подстраховываются» подписями родителей (совместное оформление согласия медработником, пациентом и родителями выявлено в 2,92%). Таким образом, значительно реже согласие оформляется в соответствии с требованиями закона (врачом и пациентом) — только в 23,4%.

Одной из разновидностей оформления согласия является ситуация, когда в нем принимает участие одна сторона: только пациент — в 3,5%, только пациент и его родители — в 0,58%). В попытках реализовать данное право пациента медицинские работники иногда подходят к его фиксации формально, когда запись делается только врачом или медицинской сестрой (в 13,45%), что не позволяет оценить степень участия пациента в принятии решения о проведении вмешательства.

Таким образом, выявляется явная тенденция оформления согласия на медицинское вмешательство медицинским работником и родителями пациентов без учета наличия данного права у пациентов-подростков. Фактически приняли участие в оформлении согласия: медицинские работники — в 91,2%, родители — в 59,6%, пациенты — в 29,8%.

Проблема закрепления прав пациентов 15-17 лет в медицинской документации связана также с тем, что до сих пор не разработан порядок оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство у пациентов любого возраста. В связи с этим форма согласия на медицинское вмешательство (место записи, частота фиксации) в рассмотренной медицинской документации различается.

Чаще всего согласие фиксировали в дневнике наблюдения (67,25%), реже на отдельном листе (38,6%), а специальные бланки согласия встречались в 13,45%. Любопытным представляется тот факт, что, имея разработанные бланки, многие медицинские учреждения не используют их в силу организационных проблем.

При рассмотрении частоты фиксации согласия выявлена тенденция к его однократному оформлению (при поступлении в лечебное учреждение согласие фиксировалось в 74,85%, только перед операцией в 5,26%). При этом запись, как правило, имела самый общий вид без конкретизации медицинских вмешательств («согласен на пребывание, лечение и обследование»). Две и более записи о согласии имелись в 19,3%, хотя в большинстве случаев (73%) после фиксации согласия проводились медицинские процедуры: консервативное лечение — 57,89%, оперативное лечение — 1,17%, диагностические манипуляции — 53,8%, профилактические назначения — 33,9%.

Наибольшую сложность для медицинских работников представляет определение необходимого объема информации, предназначенной для получения согласия. Можно в этой связи привести рекомендации М. В. Житного, А. Н. Пищиты и Н. Г. Гончарова (2003), которые предлагают перечень сведений, фиксируемый врачом после обсуждения с пациентом и состоящий из 12 пунктов. При этом сами авторы резонно замечают, что врач, таким образом, должен написать реферат на тему «Болезнь пациента и как ее предполагается лечить», поскольку, если только план подобного документа занимает полстраницы, нетрудно представить, какой объем будет иметь вся запись. Возможным следствием данной проблемы является то, что в большинстве случаев врачи вообще не дают указаний на объем и характер информирования пациентов. В нашей выборке таковое указание содержится лишь в 47,37%, при этом оно чаще всего также имеет общий вид: «Пациенту предоставлен необходимый объем информации...»

В процессе работы с медицинской документацией была рассмотрена также проблема реализации права пациента на отказ от медицинского вмешательства (ст. 33 Основ). Как известно, законом установлена письменная форма фиксации отказа в виде записи в медицинской документации, подписанной врачом и пациентом. Несовершеннолетние старше 15 лет имеют право на отказ от медицинского вмешательства и соответственно самостоятельное (без участия родителей) его оформление.

Отказ является не столь частым фактом в медицинской практике, о чем свидетельствует то, что запись о нем присутствовала в 3,6% рассмотренных случаев. Чаще всего отказывались от консервативного лечения (50%) и профилактических манипуляций (33,3%), реже от диагностики и пребывания в лечебном учреждении (по 8,33%). Форма фиксации отказа везде различная. Специальные бланки отказа, указание на его мотивацию и запись о беседе врача о последствиях отказа отсутствуют в 100%. В оформлении отказа принимали участие: медработник и пациент — 41,67%, медработник и родители — 25%, только медработник — 25%, только пациент — 8,33%.

Интересен тот факт, что в стационарах в 60% случаев отказ оформлен только медработниками, а в 40% медработником и родителями (подпись), в травмопункте в 85,72% случаев в оформлении отказа принимали участие пациенты, что, возможно, связано с тем, что пациенты часто приходят в травмопункт без сопровождения родителей.

Право пациента-подростка на врачебную тайну регламентировано ст. 30, 61 Основ и предполагает сохранение конфиденциальности сведений о здоровье и заболевании пациента, а также иных сведений о нем (об образе жизни, привычках, взаимоотношениях в семье и т.д.) от других лиц, в том числе родителей. Специалисты рекомендуют отражать в медицинской документации согласие пациента на передачу информации о нем определенному кругу лиц, а также ее объем. К сожалению, ни в одной из единиц исследования нам не удалось выявить подобных записей, что, на наш взгляд, свидетельствует прежде всего, о том, что этот вопрос вообще не оговаривается медицинскими работниками при общении с подростками в связи с низкой правовой грамотностью обеих сторон.

Изучение специально разработанных в отдельных ЛПУ форм фиксации правовых аспектов взаимоотношений медицинских работников и пациентов позволило выявить ряд тенденций. Безусловно, положительным можно считать понимание необходимости разработки и внедрения унифицированных форм учреждения и уход от системы записей произвольной формы. Многообразие этих форм свидетельствует как о специфике медицинских учреждений и соответственно видах медицинских вмешательств, преимущественно проводимых в них, так и об отсутствии единых установленных законом или иными нормативными актами образцов фиксации прав пациента.

Наиболее удобным для медицинских работников и пациентов является вариант, когда закрепление всех правовых аспектов содержится в одном бланке. Однако таковых форм мы не встретили, в основном сочетались право на согласие и отказ или право на согласие и врачебную тайну. В ряде бланков присутствует информация общеправового характера (излагаются права пациента, вопросы ответственности медицинских работников). С одной стороны, это можно считать удобным для пациента, который знакомится со своими правами и более осознанно подходит к решению вопросов об их реализации. С другой стороны, документ перегружается информацией общего характера, которую логичнее представить на специальных информационных стендах лечебного учреждения.

Зачастую формулировки отдельных положений в бланках достаточно вольно трактуют смысл правовых понятий, искажая истинное правовое положение субъектов отношений. Типичным примером является следующая формулировка: «Врачи имеют право самостоятельно определять объем медицинских вмешательств в случае возникновения неотложных состояний». В ст. 32 Основ формулировка несколько иная: «Когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении решает консилиум, а при невозможности его собрать — лечащий (дежурный) врач».

В ряде форм отсутствуют принципиальные, с позиций закона, положения, касающиеся полноценного обеспечения прав пациентов. Например, во всех проанализированных документах не указано, что в случае отказа врач проинформировал пациента о последствиях его решения. Сведения, составляющие понятия врачебной тайны, ограничены только медицинскими аспектами (информацией о заболевании, диагностике и лечении), в то же время упущены такие компоненты, как факт обращения за медицинской помощью и иные сведения.

Изученные специальные бланки, заполненные при поступлении (однократно), не предполагают повторения процедуры оформления согласия, если в ходе лечения возникает необходимость (как это часто и бывает на практике) осуществлять иные, не оговоренные изначально, медицинские вмешательства.

Обобщая полученные результаты исследования, можно выделить наиболее принципиальные моменты, касающиеся реализации прав пациента-подростка.

1. Письменная фиксация права пациента-подростка на согласие на медицинское вмешательство выявлена в половине рассмотренных случаев, при этом в его оформлении чаще принимают участие родители, а сами подростки — только в 1/3 случаев.

2. Процедура оформления отказа пациента-подростка от медицинского вмешательства в соответствии с положениями закона соблюдалась только в 50% случаев. Во всех случаях наблюдения отсутствовало указание на проведенную с пациентом беседу о последствиях отказа.

3. Отсутствует указание на круг лиц, имеющих право на получение информации о пациенте, а также объем сведений, которые могут быть им переданы врачом, в 100% случаев наблюдения.

Таким образом, на основании проведенного исследования могут быть сделаны следующие выводы.

1. Существующие в настоящее время подходы к оформлению прав пациента-подростка не позволяют говорить о полноценном обеспечении его прав при получении медицинской помощи.

2. Использование специальных бланков при закреплении прав пациента более предпочтительно, чем записи в произвольной форме.

3. Несовершенство в разработке и практическом использовании бланков обусловлено прежде всего низким уровнем правовой грамотности как врачей, так и пациентов, а также формальным подходом медицинских работников к их заполнению, отсутствием единых унифицированных форм, установленных и утвержденных на уровне федеральном или субъекта РФ.

---