Статья: Некоторые актуальные вопросы организации проведения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» на примере Ростовской области

(Подрубилина И.А., Бутенко О.С., Коссаковская О.Ю., Ерошенко А.Ю., Мартиросов В.Ю.)

(«Медицинское право», 2018, № 3)

Подрубилина Ирина Александровна, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры «Медицинское право» Ростовского государственного медицинского университета.

Бутенко Олег Сергеевич, кандидат юридических наук, доцент кафедры «Медицинское право» Ростовского государственного медицинского университета.

Коссаковская Ольга Юрьевна, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе областной клинической больницы № 2 города Ростова-на-Дону.

Ерошенко Андрей Юрьевич, кандидат медицинских наук, заместитель министра по лечебной работе Министерства здравоохранения Ростовской области.

Мартиросов Владимир Юрьевич, начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения Ростовской области.

В статье затронута проблема необходимости проведения реформирования существующей нормативно-правовой базы, регламентирующей порядок назначения судебными органами судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам». Приведены обоснования актуальности изучения данной проблемы на основании выполненного анализа действующих нормативно-правовых актов. Указаны особенности реализации данной сферы медицинского права в Ростовской области с примерами судебной практики.

Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, муниципальные медицинские организации, государственные медицинские организации, порядок назначения судебно-медицинских экспертиз.

Some Relevant Issues of Arrangement of Carrying out of Forensic Examinations in Clinical Negligence Cases on the Example of the Rostov Region

I.A. Podrubilina, O.S. Butenko, O.Yu. Kossakovskaya, A.Yu. Eroshenko, V.Yu. Martirosov

Podrubilina Irina A., Candidate of Medical Sciences, Senior Lecturer of the Department of Medical Law of the Rostov State Medical University.

Butenko Oleg S., Candidate of Legal Sciences, Assistant Professor of the Department of Medical Law of the Rostov State Medical University.

Kossakovskaya Olga Yu., Deputy Chief Medical Officer for Clinical and Expert Work of the Regional Clinical Hospital No. 2 of Rostov-on-Don.

Eroshenko Andrey Yu., Candidate of Medical Sciences, Deputy Minister for Clinical Care of the Ministry of Healthcare of the Rostov Region.

Martirosov Vladimir Yu., Head of the Division of Medical Care Quality Examination of the Department for Medical and Preventive Care of the Ministry of Healthcare of the Rostov Region.

The article touches upon the problem of the need for reform of the existing regulatory legal base, regulating the procedure for the appointment of the judiciary is judicial-medical examination in «medical cases». Justification the relevance of studying this problem on the basis of the analysis of existing legal acts. Specifies the peculiarities of the implementation of this health care law in the Rostov region with the examples of judicial practice.

Key words: forensic medical examination, the municipal health organizations, public medical organizations, the procedure for appointment is judicial-medical examinations.

В настоящее время уже не осталось ни одной медицинской организации, которая хотя бы единожды не столкнулась с проведением гражданских и уголовных разбирательств по случаям неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. Взаимодействие с прокурорско-следственными органами и судами прочно вошло в повседневную практику руководителей лечебных учреждений, поскольку сегодня любые жалобы на врачей безусловно принимаются следственными органами к рассмотрению. Достойный выход из ситуаций «прокурорско-пациентского экстремизма» в рамках закручивающихся механизмов гражданско-правовых и уголовных преследований медицинских работников в подавляющем большинстве случаев невозможен без участия экспертов в области медицины. С целью разрешения «медицинских дел» следственными органами и судами назначаются судебно-медицинские экспертизы (далее — СМЭ).

В последние годы публикации каждого бюро СМЭ посвящены увеличению экспертиз по так называемым врачебным делам. Ростовская область не исключение. Так, если в 2015 г. специалистами ГБУ Ростовской области «Бюро СМЭ» было проведено 107 подобных экспертиз, в 2016 г. — 151 экспертиза, то за 9 мес. 2017 г. состоялось проведение 119 экспертиз по «врачебным делам».

Согласно п. п. 2.1 и 2.2 Приказа Минздрава РФ от 6 августа 2013 г. № 529н центры и бюро СМЭ относятся к медицинским организациям особого типа, входящим в территориальную систему здравоохранения и подчиненным органу управления здравоохранения в данном субъекте Российской Федерации <1>.

Территориальный принцип принадлежности проведения судебно-медицинских исследований закреплен в ст. 11 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», согласно которому «государственные судебно-экспертные учреждения в обязательном порядке производят судебную экспертизу для органов дознания, органов предварительного следствия и судов, расположенных на территории, которая определяется соответствующими федеральными органами исполнительной власти» <2>, а также Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» <3> и Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 21 декабря 2010 г. № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» <4>.

<2> Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности (ред. от 8 марта 2015 г.) // СПС „КонсультантПлюс“.»

<3> Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 мая 2010 г. № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» // СПС «КонсультантПлюс».

<4> Постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 декабря 2010 г. № 28 «О судебной экспертизе по уголовным делам» // СПС «КонсультантПлюс».

По мнению многих практикующих представителей юридического сообщества, подобная территориальная и ведомственная взаимосвязь органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации и бюро СМЭ не может положительно влиять на объективность проводимых экспертных исследований вследствие наличия неизбежной заинтересованности органов управления здравоохранения в сокрытии имеющихся «слабых мест» подведомственных учреждений и возможном оказании административного давления на экспертов с целью получения «нужных» заключений в пользу медицинских организаций: «При расследовании уголовных дел по фактам ненадлежащих профессиональных деяний медицинских работников назначаемые экспертные исследования в БСМЭ Министерства здравоохранения в подавляющем большинстве случаев не дают удовлетворяющий следствие результат... по причине „корпоративности“ медицинской среды, так как небезызвестно, что одновременное руководство и лечебными учреждениями, и БСМЭ осуществляют Комитеты здравоохранения соответствующих субъектов Российской Федерации» <5>. В связи с этим судами практикуется чуть ли не автоматическая отправка подобных дел для проведения СМЭ в другие субъекты Российской Федерации.

---

<5> Кузнецов С.В., Пучков А.А., Лаврентьев В.П., Селиванов Е.А., Плотникова Т.А. Возможности выполнения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» уголовным делам собственными экспертными силами Главного следственного управления СК РФ по городу Санкт-Петербургу // Медицинское право. 2017. № 4 (74). С. 47.

С нашей точки зрения, вопрос о необходимости обязательного вынесения мест проведения СМЭ за пределы Ростовской области для обеспечения гарантированной объективности проведения судебно-медицинских экспертиз по гражданским и уголовным делам является дискутабельным.

Гражданским процессуальным (ст. 18) <6> и Уголовно-процессуальным (ст. 70) кодексами Российской Федерации <7> закреплено, что эксперт или специалист не могут принимать участия в производстве по делу или участвовать в рассмотрении дела, если они находились или находятся в служебной или иной зависимости от кого-либо из лиц, участвующих в деле, или их представителей.

В Ростовской области с 2011 г. в результате передачи вопросов организации оказания медицинской помощи на уровень местного самоуправления (ст. ст. 16, 17 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <8>) сложилась ситуация правового разделения муниципальной и государственной систем здравоохранения <9>. При этом исполнительно-распорядительным органам муниципальных образований переданы полномочия по организации оказания медицинской помощи, проведения медицинских экспертиз, осмотров и освидетельствований <10>.

<8> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 3 июля 2016 г.) // СПС «КонсультантПлюс».

<9> Подрубилина И.А., Бутенко О.С. Нормативно-правовое обоснование актуальных вопросов организации обеспечения контроля качества и безопасности медицинской деятельности в муниципальных медицинских организациях Ростовской области // Медицинское право. 2017. № 4. С. 38.

<10> Областной закон Ростовской области от 7 сентября 2011 г. № 660-ЗС «О наделении органов местного самоуправления государственными полномочиями Ростовской области по организации оказания медицинской помощи» (принят ЗС РО 2 сентября 2011 г.) (ред. от 7 ноября 2016 г.) // СПС «КонсультантПлюс».

В настоящее время из 189 медицинских организаций Ростовской области всего 38 лечебных учреждений (21%) относятся к государственным учреждениям, подведомственным Минздраву области, тогда как 151 муниципальная медицинская организация (79%, в т.ч. городские и районные больницы) находится в ведении муниципалитетов Ростовской области.

Учитывая вышеизложенное, в случаях, когда речь идет о необходимости организации проведения экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи в муниципальных медицинских организациях, обоснованно правомерным шагом является принятие судами решений о направлении «врачебных дел» на проведение судебно-медицинских экспертиз в ГБУ РО «Бюро СМЭ» вследствие нормативно закрепленной различной административной подчиненности муниципальных медицинских организаций и ГБУ РО «Бюро СМЭ».

Данное утверждение подкрепляется и судебной практикой Ростовской области. Так, согласно определениям Ворошиловского районного суда г. Ростова-на-Дону по гражданскому иску к МБУЗ «ЦГБ» г. Каменска-Шахтинского (дело № 2-339/2017), Октябрьского районного суда г. Ростова-на-Дону по гражданскому иску к МБУЗ «ЦРБ» Аксайского района (дело № 2-9/2017), Шахтинского городского суда по гражданскому иску к МБУЗ «ГБСМП им. В.И. Ленина» г. Шахты (дело № 2-3762/2017-М3491/2017) и т.д. СМЭ были назначены в ГБУ РО «Бюро СМЭ».

Иная ситуация, когда дело касается государственных учреждений здравоохранения Ростовской области, являющихся подведомственными, как и ГБУ РО «Бюро СМЭ», областному Минздраву. В этих случаях судами в последнее время неизменно отрабатывается укоренившееся правило назначения мест проведения СМЭ за пределами Ростовской области. Так, например, согласно определению Советского районного суда г. Ростова-на-Дону по гражданскому иску к ГБУ РО «Перинатальный центр» (дело № 2-1112/15) и определению Железнодорожного районного суда г. Ростова-на-Дону по гражданскому иску к ГБУ РО «Онкологический диспансер» в г. Новочеркасске (дело № 2-2594/2016) местом проведения судебно-медицинских экспертиз было назначено Санкт-Петербургское ГБУЗ «Бюро СМЭ»; в соответствии с определениями Советского городского суда г. Ростова-на-Дону судебно-медицинские экспертизы по гражданским искам (дело № 2-334/14, дело № 2-4452/2016) к ГБУ РО «Областная детская клиническая больница» были проведены специалистами ГБУЗ «Бюро СМЭ» Министерства здравоохранения Краснодарского края.

Следует при этом отметить, что, несмотря на то что во всех вышеуказанных делах Минздрав области не являлся 3-й стороной и соответчиком по делу, в мотивировочных частях определений о назначении СМЭ за пределами Ростовской области конкретизированные причины выбора судьями «иногородних» мест проведения СМЭ обозначены не были.

С нашей точки зрения, данный подход к организации судами экспертной оценки оказания медицинской помощи в подведомственных органам управления здравоохранения медицинских организациях базируется в основном на субъективной составляющей, и если не является проявлением откровенного поддержания интересов стороны пациента на фоне соответствующей ангажированности суда в назначении необходимого места проведения СМЭ, то представляет собой своеобразную дань моде противодействия судебной системы априорной «круговой поруке» медиков, имеющей место, по убеждению немедицинского сообщества, на всех уровнях организации здравоохранения. Вынесение судами определений о назначении мест проведения судебных экспертиз по «врачебным делам» за пределами субъектов Российской Федерации, в которых располагаются медицинские организации, на основании предположений о возможном оказании органами управления здравоохранения административного влияния на экспертов не является юридически обоснованным. Это подтверждается позицией Верховного Суда РФ, неоднократно обозначенной в соответствующих определениях по гражданским и уголовным делам различной направленности, согласно которой судебные определения и решения не могут быть основаны на предположениях и должны быть обоснованы.

В соответствии со ст. 7 Федерального закона Российской Федерации от 31 января 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» <11> эксперт независим и дает свое заключение, основываясь на результатах проведенных исследований в соответствии со своими специальными знаниями. Предусмотрена уголовная ответственность экспертов за дачу заведомо ложных заключений.

Согласно ст. 89 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <12> органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации осуществляется ведомственный контроль деятельности подведомственных им органов и организаций. Ведомственный контроль включает в себя проведение проверок соблюдения медицинскими организациями порядков и стандартов медицинской помощи; безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий; соблюдения всеми медицинскими и фармацевтическими работниками ограничений при осуществлении профессиональной деятельности. Выполнение контрольно-надзорных мероприятий органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения в отношении экспертной деятельности государственных медицинских экспертных организаций с анализом и вынесением директивных замечаний по вопросам оценки обоснованности экспертных заключений, влекущих за собой неизбежное влияние на выводы СМЭ, является юридически невозможным.

<12> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 29 июля 2017 г.) // СПС «КонсультантПлюс».

Принятие решений о проведении СМЭ в местах, удаленных от непосредственного местонахождения судебных органов, истцов и ответчиков, неизбежно приводит к необоснованному затягиванию сроков проведения данных экспертиз, удорожанию их стоимости вследствие необходимости организации доставки биологических, гистологических и документарных материалов, а также невозможности приглашения экспертов и привлеченных специалистов в судебные заседания для предоставления необходимых разъяснений по поставленным перед ними вопросам. Как показывает практика, потребность в последнем возникает достаточно часто в связи с невозможностью самостоятельного проведения судейским составом объективной оценки событий и фактов оказания медицинской помощи, а также верного толкования вынесенных экспертных заключений на фоне исходного отсутствия медицинского образования.

Наличие априорной «виновности» медиков в наступлении неблагоприятных последствий при оказании медицинской помощи, исходного приоритета прав пациента перед медицинской организацией, затрудненности в получении экспертных разъяснений по вынесенным заключениям в случае территориальной удаленности соответствующих специалистов ставит медицинские организации в заведомо очень уязвимое положение.

Учитывая вышеизложенное, в настоящее время сформировалась насущная потребность внесения таких изменений в федеральное законодательство, которые бы позволили обеспечить более четкую регламентацию порядка назначения судебными органами судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» для обеспечения в отношении медицинских организаций в полной мере реализации принципа равенства и состязательности сторон в ходе проведения судебных разбирательств.

1. Кузнецов С.В., Пучков А.А., Лаврентьев В.П., Селиванов Е.А. и др. Возможности выполнения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» уголовным делам собственными экспертными силами Главного следственного управления СК РФ по городу Санкт-Петербургу // Медицинское право. 2017. № 4 (74). С. 45 — 48.

2. Подрубилина И.А., Бутенко О.С. Нормативно-правовое обоснование актуальных вопросов организации обеспечения контроля качества и безопасности медицинской деятельности в муниципальных медицинских организациях Ростовской области // Медицинское право. 2017. № 4 (74). С. 36 — 40.

---