Статья. «Не понято. Будет ли принято?»

(М.Мелконян)

(«Медицинский вестник», 2008, № 36-37)

Комиссия по здравоохранению Общественной палаты Российской Федерации во главе с профессором Л. М. Рошалем пригласила на очередное заседание ученых, руководителей ряда региональных органов здравоохранения, главных врачей медицинских учреждений. Этой аудитории предложили поделиться своими соображениями в отношении развития первичной медицинской помощи (в свете проекта концепции здравоохранения до 2020 г.) и отраслевой системы оплаты труда.

Основная функция участкового врача — профилактика

Заместитель министра здравоохранения и социального развития России член-корреспондент РАМН В. И. Скворцова информировала собравшихся о продолжающейся разработке концепции развития здравоохранения до 2020 года, один из разделов которой посвящен повышению доступности и качества оказания медицинской помощи в первичном звене, оптимизации работы амбулаторно-поликлинической службы. В частности, предполагается замена существующей «двухуровневой» системы медицинской помощи «трехуровневой», основанной на саморегулируемых конкурентных взаимоотношениях между ЛПУ амбулаторно-поликлинического звена, стационарного и «парагоспитального» (внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации) уровней. К 2012-2015 гг. мыслится заметное разукрупнение врачебных поликлинических участков и закрепление за каждым трех медицинских сестер. Основной функцией участкового врача становится профилактика. Предполагается также определение необходимости госпитализации больного и оказание экстренной помощи на базе многопрофильных больниц, прежде всего муниципального подчинения, обеспечение условий для его долечивания в домашнем стационаре или реабилитационных подразделениях. Эти и ряд других нововведений, по мнению В. И. Скворцовой, реально повысят уровень профилактической работы и создадут условия для улучшения здоровья населения.

Между тем у участников заседания, судя по выступлениям, многие положения концепции вызвали недоумение, и даже откровенное неприятие. Какая необходимость, например, ломать сложившиеся и признанные во всем мире системные принципы первичной медико-санитарной помощи, удивился член-корреспондент РАМН Д. Д. Венедиктов. И не затруднит ли это доступ пациента к его участковому врачу в амбулатории или ближайшей поликлинике?

В. Е. Костюшов, главный врач Сертоловской центральной городской больницы (Ленинградская область), победитель всероссийского конкурса «Лучший врач года — 2007», опасается, что предлагаемая новая структура первичной медицинской помощи полностью разрушит участковую систему.

Слов нет, медицинская профилактика — дело важное, необходимое. Но вряд ли оправданно отрывать его от лечебной практики. Обе эти функции на уровне врачебного участка и, прежде всего, на селе органически связаны, считает руководитель Надеждинской ЦРБ (Приморский край) С. Н. Сенотрусов. В концепции подчеркивается, что оцениваться работа врача будет по числу здоровых людей на участке. Но разве может он нести ответственность, скажем, за человека, подхватившего ВИЧ-инфекцию или страдающего наследственным сахарным диабетом?

Трудности перевода

Весьма скептически отнеслась аудитория и к идее разукрупнения участков. Сама по себе она достаточно заманчива, но применительно к российской действительности представляется малореальной. Откуда возьмутся дополнительные медицинские кадры, если ничего не предпринимается для введения некоего подобия системы распределения в отношении молодых специалистов, обучавшихся за государственный счет. Добровольно в сельскую местность они по многим причинам не едут. Изменить ситуацию может только соответствующий закон, а его как не было, так и нет. Со средним медицинским персоналом и того хуже. Участники совещания отметили, что лишь 40% выпускников медучилищ закрепляются в государственном секторе здравоохранения.

Одно из положений концепции — развертывание учреждений восстановительного направления, в том числе за счет перепрофилизации стационаров. Но каких? Прямого ответа на вопрос нет. Неужели имеется в виду отдать под эту службу одно из подразделений центральных районных больниц? Там всего-то четыре-пять отделений, и каждое выполняет свои незаменимые функции. Главного специалиста Управления здравоохранения Воронежской области Л. А. Жигулину кроме всего прочего насторожило, что в материалах концепции специализированная помощь на уровне амбулаторно-поликлинического звена вовсе не присутствует. Тем самым возможности медицинского обеспечения на этом этапе заведомо снизятся.

Смысла целого ряда планируемых нововведений участники слушаний просто не поняли. Что, например, имеется в виду под предлагаемыми в концепции конкурентными отношениями между медицинскими учреждениями разных уровней? Вопросы возникли и вокруг тезиса о постепенном переходе «на саморегулируемую систему организации медицинской помощи путем формирования единого уровня внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации».

Что предполагает понятие саморегуляции, как собираются создавать эту систему? Настороженно отнеслась аудитория и к идее автономного финансирования учреждений патронажно-реабилитационного уровня. Означает ли это, что медицинское обеспечение на этапе первичной помощи ложится на плечи населения?

• Я считал, мы обсуждаем систему государственного здравоохранения, — с печалью отметил заместитель главы администрации города Торжок (Тверская область) О. А. Самошин, — а вместо этого слышу о каких-то автономных финансовых отношениях, смысл которых не разъясняется.

Новая концепция не учитывает территориальных особенностей оказания первичной медицинской помощи, напрямую влияющих на ее качество. Права главный врач Архангельской 1-й городской больницы скорой помощи Е. Е. Волосевич: что подходит для Астраханской области, неприемлемо для Архангельской и регионов Крайнего Севера, где нередко расстояния между населенными пунктами исчисляются сотнями километров. По мнению директора Научного центра здоровья детей РАМН академика РАМН А. А. Баранова, предлагаемая концепция здравоохранения не может учесть всех территориальных особенностей такой необъятной страны, как Россия. Не исключено, что потребуется ряд концепций, привязанных к регионам, но в основе которых — единые принципиальные подходы к оказанию медицинской помощи.

Под покровом секретности

В общем, проект концепции развития здравоохранения до 2020 г. вызвал множество вопросов, ответа на которые в тексте документа не находишь. Руководитель Федерального научно-клинического центра оториноларингологии профессор Н. А. Дайхес посчитал, что в какой-то мере многие нарекания в адрес этого документа вызваны тем, что рождался он кулуарно. Номинально рабочая группа существовала, но практически к ее услугам не прибегали. «Вот и родилась очередная красивая сказка», — заключил профессор Л. М. Рошаль. Правда, В. И. Скворцова сослалась на то, что Комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ представлен лишь фрагмент концепции. Целиком документ занимает более 350 страниц и при полном его прочтении, скорее всего, многие вопросы снялись бы сами. На это А. А. Баранов заметил, что даже ему, главному педиатру Минздравсоцразвития России, не довелось с ним ознакомиться.

...В последние полтора десятилетия предлагалось несколько долгосрочных концепций развития здравоохранения страны. Все они почили в бозе. Очередной вариант, как уже было отмечено, рассчитан на двенадцать лет. Кто знает, какие изменения за этот срок могут произойти...

Каждому — по труду?

Обсуждение проблем отраслевой оплаты труда в здравоохранении в какой-то мере вызвано тем, что с 1 декабря сего года в федеральных учреждениях здравоохранения фонд заработной платы возрастет на 30%. Но и эта весть вызвала ряд вопросов. Как, в частности, ожидаемая прибавка к окладу коррелируется со вступающим в силу с 2009 г. повышением минимального размера оплаты труда, который, по словам председателя ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ М. М. Кузьменко, вберет в себя все денежные надбавки, принятые в медицине. В итоге зарплаты санитарки и начинающего врача могут сравняться. А это нонсенс. Другая несуразица: в отечественном здравоохранении не существует единого порядка оплаты труда. Так, в клиниках медицинских вузов и клиниках НИИ оклады сотрудников одинакового ранга существенно разнятся. Всего же в отрасли действует 5 систем оплаты труда.

Все так. Но, как считает главный врач Республиканской детской клинической больницы Н. Н. Ваганов, ориентироваться все-таки приходится на установленные в каждом учреждении оклады. Обещанное же 30%-ное увеличение фонда заработной платы не должно распространяться в одинаковом размере на всех сотрудников. Действующая в больнице аттестационная комиссия определит, кому и в каких пределах повышать оплату труда.

Заслуживает внимания и опыт, принятый в медицинских учреждениях Тюменской области. Они, рассказал руководитель Департамента здравоохранения региона А. Ю. Кудряков, сами формируют систему оплаты труда. Исходя из реальных условий корректируют штатное расписание, стараясь меньшими трудовыми ресурсами выполнять положенный объем работы. А получаемое каждым сотрудником денежное вознаграждение зависит от его персонального вклада в общее дело. При этом в Тюменской области большинство учреждений здравоохранения финансируется из одного источника — средств ОМС. Однако здесь многое зависит от величины подушевого норматива. В Тюменской области он почти в 4 раза выше, чем в среднем по России.

Тем не менее, многие участники слушаний считают целесообразным ввести в здравоохранении гарантированные единые базовые оклады независимо от того, где человек работает. А действующие в отрасли доплаты, в том числе связанные с ожидаемым ростом фонда оплаты труда, должны основываться на индивидуальных заслугах каждого. В любом случае, заключил профессор Л. М. Рошаль, нынешнее повышение фонда оплаты труда на 30% заметного влияния на жизненный уровень медицинских работников не окажет. Желательно поднять бюджетное финансирование в 2-2,5 раза.

Подписано в печать

18.11.2008

---