Статья. «Не нужно резких движений»

(Редакционный материал)

(«Медицинский вестник», 2010, № 36)

«Медицинский вестник», 2010, № 36

НЕ НУЖНО РЕЗКИХ ДВИЖЕНИЙ

С 1 января 2011 года Россия начнет жить по новым правилам страхования. То, о чем много лет говорили, предлагали, пытались внедрить в отдельных территориях, возведено в ранг закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Возрастет тариф страховых взносов. Дополнительные средства пойдут на укрепление материально-технической базы больниц и поликлиник, на создание системы информатизации отрасли и на перевод к лечению по медицинским стандартам и оплаты по полному тарифу. Гражданин сам будет выбирать страховую компанию и лечебное учреждение. Новый закон предполагает введение одноканальной системы финансирования, уравнивает в правах на финансирование частную и государственную медицину. Обсуждение закона идет во всех регионах. Но как эти нормы закона будут реализованы, какие механизмы? Вопросов много. Мы решили их задать исполнительному директору Пермского краевого фонда ОМС Вадиму БАБИНУ. Почему ему? Первый аргумент — некоторые положения этого закона уже реализованы в Пермском крае. Второй — в активе у нашего автора 18 лет работы в региональной системе ОМС. За эти годы он был исполнителем, разработчиком, руководителем тех проектов, о которых пойдет речь.

• Большие опасения вызывает одноканальное финансирование. Законом предусмотрено его обязательное введение с 2013 года. В Пермском крае ввели эту систему в 2007 году.
• Сразу скажу, это нововведение, как и ряд других, предусмотренных законом, не является «революционным» для системы ОМС и здравоохранения в целом. Это в том числе наработки, предложения, опыт в регионах, сложившийся за годы функционирования ОМС. Это абсолютно правильный подход при реформе отрасли, где вообще не должно быть каких-либо резких движений, так как она во многом определяет самочувствие как общества в целом, так и конкретного гражданина, пациента.

Что касается одноканального финансирования, то напомню, что его отработка проходила в 2007-2008 гг. в ряде субъектов России в рамках пилотного проекта, инициированного Минздравсоцразвития РФ. Пермский край тоже был участником этого проекта. При подготовке к его реализации была проделана большая работа, сформирована нормативная база, специалисты фонда просчитывали объемы услуг, их стоимость по каждой больнице. Все расчеты согласовывались с муниципальными образованиями. Работа трудоемкая, но экономически оправдана.

Сегодня мы уже не считаем одноканальное финансирование проектом. Для нас — это практика, система работает 4 года и будет работать дальше, это предусмотрено и бюджетом фонда на 2011 год.

• Что дал этот проект вашим больницам, их пациентам?
• Суть одноканального финансирования проста — все деньги на деятельность больниц (кроме капитального ремонта и строительства) идут через обязательное медицинское страхование, формируется так называемый полный тариф. Не скажу, что денег в наши медицинские учреждения пришло намного больше. Но у администраций больниц появилась свобода управления ими. До этого у них существовали как бы две экономики, с совершенно разными правилами, мотивацией. Одно финансирование шло из ОМС, другое — из бюджета. Сегодня правила едины. Планируйте свою деятельность, но с учетом выполняемых объемов медицинской помощи, установленных тарифов.

Три года назад, когда тариф по ОМС «подрос» и стал «интересен» частным медицинским учреждениям, они тоже вошли в систему обязательного медицинского страхования. А у наших пациентов появилась возможность получать медицинскую помощь не только в государственных и муниципальных больницах, но и в частных клиниках по полису ОМС. И это не теория. За последние годы в Пермском крае есть устойчивая тенденция увеличения доли частных структур, участвующих в реализации программы ОМС. У нас сформировался рынок не только стоматологических услуг. По 21 различной специальности оказывают частники медицинские услуги. Это и офтальмология, отоларингология, гастроэнтерология, педиатрия, хирургия, терапия... Есть клиники, взявшие на себя амбулаторно-поликлиническое обслуживание населения по участковому принципу. Учитывая, что все поликлиники края работают в Прикамье на принципах подушевого финансирования, они взяли на себя весь базовый объем лечения прикрепленного населения.

Возвращаясь к закону, скажу, что предусмотренная им передача полномочий по организации первичной медико-санитарной помощи с муниципального на региональный уровень должна урегулировать вопрос выстраивания межбюджетных отношений. На сегодня в разных регионах России, где введено одноканальное финансирование, этот вопрос решается по-разному.

• Известен опыт Пермского края по реализации права выбора населением страховой медицинской компании. Но есть мнение, что в ОМС эта норма не имеет смысла...
• На первый взгляд, все страховые медицинские компании предлагают застрахованным стандартный набор услуг, установленный государством. Но за пять лет правом выбора страховой медицинской организации в Прикамье воспользовалось более 1,5 миллиона жителей края и многие из них отмечают, что качество работы страховых компаний разное, в том числе в части выполнения важнейшей их функции — защиты прав застрахованных при получении медицинской помощи. У одной компании и представители в крупнейших поликлиниках и больницах есть, и по многоканальному телефону в любое время консультацию получить можно. А в другой и по письменному заявлению решения не дождешься...

Но, главное, выбор все-таки должен оставаться за человеком. Наша задача — помочь ему с предоставлением объективной информации о компаниях, работающих в регионе. Для этого мы разрабатывали и утверждали критерии оценки деятельности страховых медицинских компаний. Это и объем экспертиз, и удельный вес удовлетворенных жалоб застрахованных, и количество выявленных нарушений при оказании пациентам медицинской помощи. Все эти данные уже три года находятся в открытом доступе на сайте нашего фонда. Люди смотрят, сравнивают, анализируют и делают осознанный выбор.

Другое дело, что нам, в силу действующего законодательства, удалось его реализовать только в отношении неработающих граждан. Новый закон позволит это сделать для всех категорий населения.

• Критики закона говорили о том, что его подготовка проходила за закрытыми дверями, не учитывалось мнение практиков...

• Могу сказать только от себя. Федеральный фонд принимал от территориальных фондов предложения, замечания к проекту на всех этапах его подготовки и рассмотрения. Мы их формировали, направляли, часть из них была учтена.

• Вадим Владимирович, как руководитель, имеющий опыт внедрения названных проектов, предупредите новичков о сложностях, которые могут возникнуть при реализации нового закона.

• Думаю, они в разных регионах свои, слишком различаются так называемые стартовые условия для его реализации. Многие положения закона будут реализованы не сразу, а поэтапно. Это очень важно и правильно. Многое будет зависеть от качества прохождения подготовительного периода, своевременности подготовки подзаконных актов.

Все понимают, что в российской системе ОМС нужно стремиться к максимальной унификации всех процессов, включая подходы к разработке тарифов, стандартов, регламентов информационного обмена и т.д. Вместе с тем для нас очень важно не потерять те технологии и проекты, которые наработаны за последние годы.

Назову только один — проект фондодержания в амбулаторном звене, который у нас введен два года назад.

• Есть основания для таких опасений?
• У этого проекта непростая история. Он в разных вариантах и в разное время отрабатывался в нескольких регионах России.

Есть прямо противоположные мнения на этот счет.

Полагаю, что сегодня нет иного механизма создания в амбулаторном звене мотивации обеспечения здоровья населения. Мы внимательно изучили опыт других территорий, поэтапно входили в этот проект.

Видим первые положительные его результаты. Видим и проблемы, вопросы, которые требуют дополнительного обсуждения, а может, и внесения изменений в нормативную базу, в том числе федерального уровня.

Скажу о результатах. Начинает меняться мотивация в работе медперсонала поликлиник. Там сейчас не просто считают доходы, расходы, финансовые результаты, там анализируют свою работу, отслеживают потоки госпитализации прикрепленных граждан, ряд поликлиник делают это уже в разрезе участков и врачей. Более 200 миллионов рублей, дополнительно к текущему финансированию, заработали участники проекта, большую часть этих средств направили на повышение заработной платы медицинских работников. Отмечаем снижение числа жалоб пациентов. Видим некоторое снижение объемов стационарной помощи.

Мы внимательно наблюдаем за реализацией проекта, ведем мониторинг совместно с краевым Министерством здравоохранения.

Для нас этот проект важен и тем, что он «завязан» на ряд других региональных проектов в здравоохранении, как, например, проект развития программ добровольного медицинского страхования, инициированный губернатором Пермского края О. А. Чиркуновым и стартовавший в конце этого года.

Важность его и в том, что в условиях реализации нового закона именно фондодержание может стать одним из факторов, сдерживающих рост объемов стационарной помощи, а также обеспечивающих реализацию права застрахованного на выбор медицинской организации.

• Какие еще нормы закона значимы для вас?
• Один из главных «изъянов» действующего с 1991 года закона об ОМС — размер ставки взносов на ОМС неработающих граждан не был установлен. Поэтому все годы, что в России существует система ОМС, она работала в условиях дефицита. Каждый регион решал эту проблему по-своему. И у нас неплатежи, недофинансирование растянулись более чем на десятилетие. Только к 2005 году благодаря поддержке, пониманию депутатов Законодательного собрания, губернатора края удалось сформировать, закрепить в бюджетном законодательстве региона нормы, касающиеся формирования бюджета фонда, программы государственных гарантий, позволяющие исключить само понятие дефицита территориальной программы ОМС. Результат — на протяжении последних лет объемы медицинской помощи в рамках программы ОМС полностью обеспечены средствами, заложенными в бюджете фонда, а тарифы для медицинских организаций имеют реальное, а не абстрактное наполнение.

Со следующего года новым законом устанавливается единый тариф страхового взноса для неработающих граждан.

В целом я вижу значимость закона об ОМС не в количестве новых направлений. Важно другое — законодатель, государство четко определило вектор движения, развития системы на ближайшие годы.

Подписано в печать

16.12.2010

---