Статья. «Не навреди»

(И.Силуянова)

(«Медицинский вестник», 2016, № 7)

«Медицинский вестник», 2016, № 7

НЕ НАВРЕДИ

Самым известным в обществе обязательством клятвы Гиппократа является принцип «не навреди». В тексте самой клятвы формулировка этого принципа такова: «Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Тем не менее, каждый практикующий специалист знает, насколько близок, бывает порой врач к невыполнению этого принципа в своей работе, хотя принимает его полностью.

Главный постулат

Клятва Гиппократа, известная не только врачебному сообществу, но и широкой общественности, содержит десять обязательств, которые представляют собой перечень моральных принципов, составляющих основу врачебного профессионализма. К ним относятся:

1. обязательства перед учителями, коллегами и учениками;

2. принцип непричинения вреда;

3. принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного, обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);

4. принцип справедливости;

5. принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии;

6. принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам;

7. принцип соблюдения компетентности;

8. обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;

9. обязательство личного совершенствования;

10. обязательство сохранения врачебной тайны (принцип конфиденциальности).

Многочисленные опросы практикующих врачей свидетельствуют, что для большинства из них именно принцип «не навреди» составляет суть и основное содержание гиппократовой присяги. Тем не менее, полностью принимая этот принцип, каждый врач знает, что нанесение вреда возможно, несмотря на то, что сам он нисколько не желает этого делать, поскольку нанесение вреда пациенту исключено из намерений и мотивов действия врача. Именно в этом заключается абсолютно моральный, идеальный статус обязательства «не навреди». Именно этому, исключительно моральному обещанию, опять же морально, доверяют люди, что обеспечивает вообще возможность лечебной практики.

Моральные принципы и неизбежная реальность

К сожалению, обязательство «не навреди» в клятве Гиппократа носило характер короткой декларации и не содержало теоретического обоснования и объяснения его сути. Эту задачу в свое время решает Н. И. Пирогов. Он раскрывает сущность принципа «не навреди» через анализ такого феномена медицинской практики, как «врачебная ошибка» Знаменитый хирург вскрывает непосредственную связь моральных оснований принципа «не навреди» с такой неизбежной реальностью медицинской практики, как «врачебная ошибка».

Докторская диссертация Пирогова «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством», подготовленная им в 1831 году, была посвящена разбору операции с летальным исходом, описанной знаменитым английским врачом Астли Купером. В диссертации были приведены доказательства того, что смерть пациента в ходе операции была следствием не болезни, а результатом самой операции, неверно проведенной хирургом. Купер по принятой тогда методике пережал один из сосудов, чтобы прекратить кровоснабжение злокачественного образования. Пирогов на основе проведенных многочисленных экспериментов на животных доказал, что по этому сосуду кровь поступала в жизненно важные органы и зажим надо было делать в другом месте.

Ошибка Астли Купера стала для Пирогова научным фактом-признанием необходимости методологического разбора и анализа ошибок для развития медицинской науки, доказательством необходимости не только «обучения на чужих ошибках», но и признания каждым врачом своих ошибок.

Пирогов последовательно реализует свою этическую позицию в статьях журнала «Анналы хирургического отделения клиники Дерптского университета» — в 1837 г. в первом издании, в 1839 г. во втором издании. Они произвели огромное впечатление на врачей и получили широкий общественный резонанс, в том числе и потому, что автор проводил честный анализ своих профессиональных ошибок.

В предисловии к первому тому «Анналов» он писал: «Я считаю священной обязанностью добросовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Критический подход к собственной работе и анализ ошибок Пирогов рассматривал как важнейшее условие успешного развития медицинской науки и практики.

Он пытается в корне изменить общепринятое отношение к профессиональным ошибкам, которое на современном языке можно определить как форму своеобразной «моральной коррупции» в медицине. Врачебный кодекс тех лет включал негласное правило: «ошибки и смертельные случаи скрывай». Во время учебы и практики за границей Пирогов убедился, что выявление научной истины далеко не всегда является главной целью даже известных клиницистов и хирургов. Нередко знаменитые клинические заведения Европы принимали меры не для открытия, а, наоборот, для скрытия научной истины с целью утаить свои оплошности и грубые ошибки и публично сообщать только об успехах и достижениях.

Аксиома врачевания

Что было основанием для подобной позиции Пирогова?

Во-первых, он не хотел допустить какого-либо сомнения относительно значения принципа «не навреди» как моральной аксиомы врачевания. Н. И. Пирогов был последователем идей своего учителя — профессора медицинского факультета Императорского Московского университета М. Я. Мудрова. Именно профессор Мудров в начале XIX века переводит «Клятву» Гиппократа с древнегреческого на русский язык с целью утвердить в молодых врачах представление о «нравственных качествах врача и в особенности о его благочестии», сделать врачей «достойными сего важного служения». С самого начала своей работы Пирогов понимал, «какую громадную ответственность перед обществом и самим собой принимает на себя тот, кто с дипломом врача получает некоторое право на жизнь и смерть другого...».

Во-вторых, Пирогов занимал продуманную гносеологическую позицию. Он полагал: «Цель моя будет достигнута лишь тогда, когда мои ученики будут убеждены, что я действую последовательно; действую ли я правильно, это другое дело, которое выяснится временем и опытом». Именно относительность медицинского знания, его зависимость от «времени и опыта» и сегодня лежит в основе признания объективного характера врачебных ошибок, т.е. их определенной независимости от субъективных личностных факторов.

«... Не думайте, что сущность истины для нас ясна... Что кажется обыкновенному уму чрезвычайно простым, ясным и отчетливым, — еще не истина. Когда одни ее слабые проблески до нас доходят отрывками; когда одним высоким умам, и то в часы высокого вдохновения, удается иногда постигнуть тот или иной отрывок проявления истины в мире материальном, — то можем ли мы ожидать, чтобы мы могли получить ясные сведения о скрытом в глубине ее источнике?» — писал знаменитый хирург.

Обоснование объективности врачебных ошибок, связанной с естественной ограниченностью человеческого познания истины, в значительной степени до сих пор защищает врача от индивидуальной правовой ответственности за вред, нанесенный больному.

В-третьих, Пирогов признавал не только объективные основания врачебных ошибок, но и факт возможности субъективных, т.е. нравственных ошибок. Так, он писал в своем дневнике об осмотре госпиталей в Петербурге: «По осмотре госпиталя я нашел множество больных, требовавших разных операций, особенно ампутаций и резекций, вскрытия глубоких фистул, извлечения секвестров и т.п. Это были все застарелые, залежавшиеся в худом госпитале больные, зараженные уже пиэмией или пораженные цынгою от худого содержания. Я сделал огромный промах и грубую ошибку, сильно отразившуюся потом на моей практической деятельности. Еще более, чем промах, был проступок против нравственности».

Промах и проступок состояли в том, что усилия максимально быстро помочь, как можно большему числу пациентов обернулись ростом смертности. Пирогов упрекает себя за то, что проведенные операции были недостаточно рассмотрены и проанализированы с научной и нравственной сторон. Такой подход стал основанием для современного понятия о субъективных врачебных ошибках. Сегодня в биомедицинской этике к субъективным врачебным ошибкам относятся: неполноценный осмотр и обследование больного, невнимательное отношение к больному, самоуверенность врача, отказ от совета коллег и проведения консилиума. Обобщая современные статистические данные, ряд исследователей приходят к выводу, что и сегодня треть случаев неблагоприятного исхода лечения происходит от неполноценного обследования больных и невнимательного отношения к больному.

В-четвертых, Пирогов констатировал реальность неизбежных последствий для морально-психологического состояния врача, его переживаний и чувства вины в случае нанесения вреда пациенту, независимо от объективности или субъективности совершенных врачебных ошибок.

Два подхода

В значительной степени эта позиция Н. И. Пирогова определялась «прочной и сознательной русской медицинской традицией», особенность которой была связана с вхождением православия «в самую сущность практической медицины». Русский философ С. Л. Франк (1877-1950) утверждал, что «Пирогов — редкий, едва ли не единственный в России тип мыслителя, который в одинаковой мере одушевлен и пафосом научного познания, и пафосом религиозной мысли».

Пирогов писал: «Существование Верховного Разума, а следовательно, Верховной творческой воли я считаю необходимым и неминуемым требованием моего собственного разума, так что если бы даже я хотел не признавать существование Бога, то не мог бы этого сделать, не сойдя с ума».

Но если в России «сознательную русскую медицинскую традицию» определяло православие, то для европейской медицины эту традицию формировали католицизм и протестантизм. Тенденция, характерная для европейской медицины, тщательно скрывать причину смерти пациентов от врачебных ошибок формировалась не только под влиянием прагматического страха потери клиентуры. Эта тенденция была связана с вероучительными особенностями, как католицизма, так и протестантизма. Уже с XII века, а окончательно в 1439 г. на Флорентийском соборе, католицизм снижает значение покаяния принятием «догмата о чистилище» — рассудочной программы посмертного очищения и загробного прощения ошибок и грехов. Протестантизм и вовсе обесценивает церковные таинства, в том числе и таинство покаяния, упраздняя Церковь. В православии же роль и значение покаяния для совершенствования личности сохраняется и остается неизменной. Признание врачом своих ошибок — это превращенная форма христианского покаяния в медицинской деятельности.

Для духовно-душевного состояния конкретного врача покаяние чрезвычайно значимо, так как это — действенная форма реальной защиты от болезненных форм переживания происшедшего. Значение этой формы профессионального покаяния чрезвычайно велико не только для врача. Признание врачом своих ошибок формирует доверительное, прощающе-понимающее моральное отношение и пациента к врачу и отношение к врачам в обществе.

Ненаказуемое и наказуемое заблуждение

Именно такая традиция понимания и признания врачебных ошибок формировала квалификацию врачебной ошибки как действия «ненаказуемого». Эта традиция долго сохранялась в России даже на уровне законодательства, которое, как правило, не преследовало врача за совершенную врачебную ошибку. Врачебная ошибка квалифицировалась как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности». До сих пор врачебная ошибка рассматривается в России как обстоятельство, смягчающее ответственность врача.

Иные подходы характерны для западной культуры, где традиционно практикуются судебные процессы над врачами. Неудивительно, что «информированное согласие» — феномен именно западной, в частности американской, культуры. Оно возникает как форма защиты врача от постоянной угрозы юридического наказания. В связи с погружением здравоохранения в России в зону рыночных отношений, ситуация с юридическим отношением к врачебным ошибкам начинает меняться и у нас. Когда медицина и здравоохранение превращаются в разновидность бизнеса, будут рушиться и доверительные моральные отношения. Врачебные ошибки в настоящее время относятся к видам дефектов оказания медицинских услуг и сопровождаются ростом гражданско-правовой ответственности врача.

В понятие «врачебная ошибка» Пирогов вкладывал конкретный нравственно-этический смысл. Он считал, что умение признавать собственные ошибки — это дело совести, которая есть естественный закон «устроения человека».

Он говорил о себе: «... с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу».

Цена ошибки

В позиции пристального внимания к каждой своей профессиональной ошибке содержится глубочайший духовный и этический смысл. Эгоистические стремления скрыть, утаить, оправдать себя в каждом конкретном случае попирают совесть, что влечет за собой потерю ориентации в том, что мы должны делать, но не делаем, в том, что мы не должны делать, но делаем. Именно поэтому эгоистические инстинкты должны оцениваться ниже морально-нравственной целесообразности. Такая этическая позиция, с точки зрения Пирогова, может в какой-то степени искупить случающиеся просчеты в медицинской работе, ведь иногда ценой врачебной ошибки бывает человеческая жизнь.

Признавая врачебные ошибки, Н. И. Пирогов выступал против этической капитуляции, против признания безысходности последствий этих ошибок, считая это безнравственным и недостойным высокого призвания врача. «Пусть же каждый из нас решит с убеждением этот столбовой вопрос жизни: жить совершенствуясь». Оптимистическая, жизнеутверждающая этика Пирогова не примиряется со злом врачебных ошибок. Врач, и как человек, и как профессионал, призван к совершенствованию, он должен извлекать максимум поучительного из своих профессиональных ошибок, обогащая свой собственный профессиональный опыт и совокупный опыт медицины. Лишь такая жизненная позиция может возместить (искупить) «зло врачебных ошибок». Способность жертвовать своими эгоистическими интересами, быть честным перед самим собой и людьми Пирогов рассматривал не как героизм и исключительность, а как профессиональную этическую норму врача. Только беспристрастная самокритика, раскаяние и борьба со своими ошибками могут стать адекватной расплатой за их высокую цену.

Ценное достояние

Не для всех врачей и сегодня позиция Николая Ивановича Пирогова бесспорна теоретически и выполнима практически. И все же эта позиция — ценнейшее достояние отечественной врачебной этики.

При раскрытии содержания принципа биомедицинской этики «не навреди» мы не случайно обратились к концепции Н. И. Пирогова.

К сожалению, в статье 71 «Клятва врача России» действующего закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. нет принципа «не навреди» или обязательства непричинения вреда пациенту. Но есть обязательство «... постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины». Вряд ли можно отрицать принадлежность Н. И. Пирогова к традиционной отечественной медицине и вместе с этим значение для современной медицины принципа «не навреди».

Подписано в печать

12.04.2016

---