Статья. «Назначение и выписывание наркотических средств и психотропных веществ»

(И. А. Каминская, Л. Г. Скрипченко)

(«ГлавВрач», 2012, № 4)

«ГлавВрач», 2012, № 4

НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПИСЫВАНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ

Резюме. В статье рассматривается порядок назначения наркотических средств и психотропных веществ в медицинских организациях в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, общий порядок выписывания наркотических средств и психотропных веществ. Затрагиваются проблемные вопросы, возникающие в практике медицинских работников при назначении наркотических средств и психотропных веществ.

В настоящее время использование наркотических средств (НС) и психотропных веществ (ПВ) в практике медицинских работников неизбежно. В медицинских целях НС и ПВ используются для купирования интенсивного болевого синдрома, обусловленного различными состояниями — при хирургических вмешательствах, травмах, ишемической боли (инфаркт миокарда и др.), хронической интенсивной боли у онкологических больных, при лечении эпилепсии, оказании неотложной акушерской помощи. В то же время назначение и использование НС и ПВ являются серьезным и ответственным этапом профессиональной деятельности медицинских работников, поскольку создают потенциальную опасность для совершения незаконных операций, связанных с их оборотом.

В Российской Федерации запрещается потребление НС и ПВ гражданами без назначения врача. Назначение и выписывание НС и ПВ регламентируются следующими нормативно-правовыми актами:

• Федеральным законом от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» (ст. 14, 25);
• приказом Минздрава РФ от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».

Рассмотрим порядок назначения НС и ПВ в стационарных, амбулаторно-поликлинических условиях, в хосписе, при оказании неотложной помощи и т.д.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

При назначении наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (утв. постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681), лечащий врач должен опросить больного о предыдущих назначениях НС и ПВ и сделать соответствующую запись в медицинских документах. На практике врач не всегда имеет возможность опросить больного о предыдущих назначениях НС и ПВ, так как в ряде случаев помощь должна быть оказана немедленно, например при различных шоковых состояниях. Многим «рядовым» врачам неизвестно о том, что должен проводиться такой опрос больного, а это свидетельствует о недостаточном уровне подготовки в сфере легального оборота НС и ПВ.

Назначение НС и ПВ больным, находящимся на стационарном лечении, производится лечащим врачом по согласованию с заведующим отделением, а в экстренных случаях — с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача медицинской организации, а также с клиническим фармакологом. При этом в штатном расписании учреждений здравоохранения должность клинического фармаколога не предусмотрена, т.е., на наш взгляд, данная правовая норма является бесполезной и невыполнимой на практике.

Назначение НС и ПВ фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, листе назначений и т.д.) с указанием наименований препаратов, разовой дозы, способа и кратности введения, ориентировочной длительности курса, обоснования назначения и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

При оказании экстренной медицинской помощи, анурии и других остро развивающихся состояниях послеоперационным больным, а также больным с болевым и иным шоком (кардиогенным, гемотрансфузионным и проч.) назначение НС и ПВ осуществляется лечащим врачом единолично. Обоснованность назначения в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется подписью врача в срок не позднее 1 суток.

В медицинских организациях, в которых работает один врач (участковая больница, родильный дом, расположенные в сельской местности и проч.), назначение НС и ПВ осуществляется лечащим врачом единолично и фиксируется в медицинских документах больного.

Текущий и плановый контроль за обоснованностью и правильностью назначения лекарственных препаратов проводится в установленном порядке Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор). Также приказом главного врача в учреждениях здравоохранения создаются комиссии по проверке обоснованности и правильности назначения НС и ПВ. Однако на деле данные комиссии осуществляют свою деятельность достаточно формально, что подтверждается выявляемыми в ходе внешних проверок нарушениями действующего законодательства в сфере оборота НС и ПВ.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НЕ ИМЕЮЩИХ ВРАЧА

В особых случаях (проживание в сельской местности, где находится только участковая больница и/или родильный дом, не имеющие врача) по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации самостоятельно работающим фельдшеру или акушерке таких больничных учреждений предоставляется право назначения наркотических средств и психотропных веществ:

• онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога, участкового врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача);
• больным с выраженным кашлевым синдромом — препаратов кодеина на срок не более 5 дней с последующей консультацией в случае необходимости у врача-специалиста;
• при оказании экстренной медицинской помощи находящимся в этих учреждениях больным (пациенткам родильных домов) в случаях возникновения болевого шока при травмах, инфарктах, осложнениях в родах и иных острых заболеваниях и состояниях.

Перечень таких больничных учреждений и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В ХОСПИСАХ

Инкурабельным онкологическим больным, находящимся в хосписе или доме (больнице) сестринского ухода, изменение дозы и/или назначение иного наименования наркотического средства может производиться медицинской сестрой, руководящей этим учреждением, по согласованию с врачом-онкологом.

Все изменения фиксируются в медицинской документации больного и заверяются подписью врача-онколога в срок не позднее 5 дней с момента внесения изменений в фармакотерапию.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

При амбулаторном лечении назначение наркотических средств и психотропных веществ производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии:

• онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога (при его отсутствии — на основании одного решения врачебной комиссии);
• больным с выраженным болевым синдромом неопухолевого генеза;
• больным с выраженным кашлевым синдромом (препараты кодеина).

При оказании экстренной медицинской помощи в случаях возникновения болевого шока при травмах, инфарктах и иных острых заболеваниях и состояниях назначение наркотических средств и психотропных веществ производится врачом выездной бригады скорой медицинской помощи либо фельдшером по согласованию с ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помощи.

Назначение наркотических средств, психотропных веществ гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных средств бесплатно и со скидкой, производится по решению врачебной комиссии.

НАЗНАЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НЕ ИМЕЮЩИХ ВРАЧА

В особых случаях (проживание в сельской местности, где находятся медицинские организации или их обособленные подразделения, не имеющие врача) по решению органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения самостоятельно ведущим амбулаторный прием фельдшеру или акушерке таких медицинских организаций предоставляется право назначения наркотических средств:

• онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога;
• больным с выраженным кашлевым синдромом на срок не более 7 дней с последующим направлением в случае необходимости на консультацию к врачу-специалисту.

Право самостоятельного назначения лекарственных препаратов в соответствии с рекомендацией врача-специалиста гражданам в рамках оказания государственной социальной помощи и гражданам, имеющим право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой, предоставляется самостоятельно ведущим прием фельдшеру или акушерке таких медицинских организаций или их обособленных подразделений.

Перечень таких медицинских организаций и порядок назначения наркотических средств в этих случаях определяется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

В сводном виде требования, предъявляемые к назначению НС и ПВ в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях, приводятся в табл. 1.

Амбулаторное лечение	Стационарное лечение
Лица, имеющие право назначения (согласования)
1. Лечащий врач (участковый терапевт) — по решению врачебной комиссии — онкобольным согласно рекомендациям специалиста- онколога (при его отсутствии — на основании одного решения врачебной комиссии)	1. Лечащий врач — по согласованию с заведующим отделением, или с ответственным дежурным врачом, или другим уполномоченным лицом
2. Фельдшер выездной бригады скорой медицинской помощи — по согласованию с ответственным дежурным врачом станции (подстанции) скорой помощи	2. Медицинская сестра — руководитель хосписа — по согласованию с врачом-онкологом
3. Фельдшер или акушер, ведущие самостоятельный амбулаторный прием	3. Самостоятельно работающие фельдшер или акушер — в особых
- в особых случаях по решению органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения	случаях по решению органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения
Оформление
Запись в амбулаторной карте о назначении НС и ПВ, оформление протокола врачебной комиссии, выписывание НС и ПВ на специальном рецептурном бланке	Запись в истории болезни о назначении НС и ПВ, запись в листе назначения НС и ПВ с указанием наименования препарата, разовой дозы, способа и кратности введения, ориентировочной длительности курса, обоснования назначения

ОБЩИЙ ПОРЯДОК ВЫПИСЫВАНИЯ НС и ПВ

Наркотические средства и психотропные вещества списка II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, выписываются на специальных рецептурных бланках на наркотическое средство и психотропное вещество.

Психотропные вещества, внесенные в список III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, зарегистрированных в установленном порядке в качестве лекарственных препаратов, выписываются на рецептурных бланках формы № 148-1/у-88.

Наркотические средства и психотропные вещества списка II для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой, выписываются на специальном рецептурном бланке на наркотическое средство и психотропное вещество, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы № 148-1/у-04 (л) или формы № 148-1/у-06 (л).

Психотропные вещества списка III, предназначенные для амбулаторного лечения граждан в рамках государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой, выписываются на рецептурном бланке № 148-1/у-88, к которому дополнительно выписываются рецепты на рецептурном бланке формы № 148-1/у-04 (л) или формы № 148-1/у-06 (л).

При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления, содержащую наркотическое средство или психотропное вещество списка II в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что это комбинированное лекарственное средство не является наркотическим средством или психотропным веществом списка II, следует использовать рецептурный бланк формы № 148-1/у-88.

Эти рецепты должны оставаться в аптечной организации для предметно-количественного учета.

При выписывании рецепта на лекарственную пропись индивидуального изготовления названия наркотических средств и психотропных веществ списков II и III пишутся в начале рецепта, затем — все остальные ингредиенты.

Выписывая наркотическое средство или психотропное вещество списков II и III, доза которых превышает высший однократный прием, врач должен написать дозу этого средства или вещества прописью и поставить восклицательный знак.

Разрешается выписывать определенные лекарственные препараты в одном рецепте не более допустимого количества, установленного в приложении 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 г. № 110 (табл. 2).

Наименование лекарственного средства	Форма выпуска и дозировка	Количество
Бупренорфин	Таблетки для сублингвального приема 200 мкг и 400 мкг	50 табл.
Морфина гидрохлорид	Раствор для инъекций, ампулы 10 мг в 1 мл	20 ампул
Омнопон	Раствор для инъекций, ампулы 1% и 2% по 1 мл	10 ампул
Промедол (тримеперидина гидрохлорид)	Таблетки для приема внутрь 25 мг	50 табл.
Промедол (тримеперидина гидрохлорид)	Раствор для инъекций, ампулы 1 и 2% по 1 мл Шприц-тюбики 1 и 2% по 1 мл	10 ампул 10 шприц-тюбиков
Фентанил	Трансдермальная терапевтическая система 12,5 мкг/час 25 мкг/час 50 мкг/час 75 мкг/час 100 мкг/час	32 пласт. 16 пласт. 8 пласт. 5 пласт. 4 пласт.

При выписывании наркотических лекарственных средств, не указанных в таблице, их предельно допустимое количество для выписывания в одном рецепте может в пять раз превышать разовую дозу, указанную в инструкции по медицинскому применению выписываемого лекарственного средства.

Для инкурабельных онкологических и гематологических больных нормы выписывания и отпуска наркотических средств списка II, производных барбитуровой кислоты могут быть увеличены в 2 раза по сравнению с предельно допустимым количеством для выписывания в одном рецепте.

Специальные рецепты на наркотическое средство и психотропное вещество действительны в течение 5 дней со дня выписки. Рецепты, выписанные на рецептурных бланках формы № 148-1/У-88 — в течение 10 дней.

Выписывание рецептов на лекарственные препараты для амбулаторного лечения граждан в рамках оказания государственной социальной помощи и граждан, имеющих право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой, осуществляется:

1. Врачами-специалистами — на наркотические средства и противоопухолевые препараты (онкологическим/гематологическим больным) — онкологом и/или гематологом, нефрологом, ревматологом и др.

При отсутствии указанных специалистов выписывание льготных рецептов в этих случаях производится лечащим врачом по решению врачебной комиссии поликлиники.

2. Лечащим врачом или врачом-специалистом — только по решению врачебной комиссии медицинской организации:

• на психотропные вещества списков II и III, иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету, анаболические стероиды;
• на наркотические средства списка II больным, не страдающим онкологическим (гематологическим) заболеванием.

Для обеспечения наркотическими средствами и психотропными веществами больные прикрепляются к конкретным медицинской и аптечной организациям по месту жительства в порядке, определяемом органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

В ходе проверок деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ в медицинских организациях Волгоградской области, проводимых сотрудниками наркоконтроля в 2010-2011 гг., наиболее часто выявлялись следующие нарушения порядка назначения и выписывания НС и ПВ:

• отсутствие согласования назначения НС и ПВ с заведующим отделением или дежурным врачом;
• непроведение согласования с ответственным дежурным врачом станции (подстанции, отделения) скорой помощи при назначении НС фельдшером выездной бригады скорой медицинской помощи;
• отсутствие записей в медицинских документах больного о предыдущих назначениях НС и ПВ;
• назначение участковым терапевтом НС и ПВ при амбулаторном лечении онкологическим больным без решения врачебной комиссии.

По нашему мнению, причинами выявляемых нарушений являются так называемый кадровый голод, что особенно актуально для амбулаторно-поликлинической службы, отсутствие специальной подготовки в сфере оборота НС и ПВ и др. Руководители юридических лиц достаточно формально относятся к организации деятельности медицинских организаций, связанной с оборотом НС и ПВ, не до конца осознавая меру ответственности за нарушения в указанной сфере, а также возможные последствия данных нарушений.

Нами был проведен опрос врачей различных специальностей учреждений здравоохранения г. Волгограда с целью выяснить, что, по их мнению, является препятствием для применения наркотических анальгетиков для обезболивания. В ответах медицинские работники обозначили сложность назначения НС и ПВ, в том числе обусловленную большим объемом бюрократической («бумажной») работы, ограниченную номенклатуру НС и ПВ в стационаре, несвоевременное обеспечение онкологических больных по программе ДЛО необходимыми наименованиями наркотических средств, сложность вызова врача-онколога и др.

На наш взгляд, в настоящее время складывается тревожная ситуация в сфере легального оборота наркотиков. Медицинские работники в целях экономии времени, а также опасаясь ответственности за нарушения правил оборота НС и ПВ, все чаще пытаются избежать назначения наркотических средств пациентам, заменяя их различными комбинациями ненаркотических анальгетиков, в результате чего потребности пациентов в обезболивании не удовлетворяются в полном объеме, что ухудшает качество их жизни. Аптечные и медицинские организации, которые обязаны обеспечивать население НС и ПВ и оказывать медицинскую помощь, не всегда имеют возможность выполнить требования, предъявляемые к осуществлению деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ. Зачастую данная деятельность является убыточной, а нарушение правил оборота НС и ПВ сопряжено со значительными штрафными санкциями со стороны контролирующих органов.

По нашему мнению, нормы действующего законодательства достаточно полно ограничивают возможность злоупотребления медицинскими работниками доступом к НС и ПВ, а появление новых нормативных актов, направленных на ужесточение мер контроля, усиление требований к технической укрепленности помещений для хранения НС и ПВ, ответственности, только усугубит ситуацию с отказами аптечных и медицинских организаций от работы с НС и ПВ.

---