Статья. «Национальные особенности этико-правового регулирования в российской медицине»

(А. В. Петров, Н. Н. Седова)

(«Медицинское право», 2004, № 2)

«Медицинское право», 2004, № 2

НАЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭТИКО-ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНЕ

На формирование правового поля современной отечественной медицины существенно влияют национальные особенности развития России. Не учитывать этот фактор нельзя, ибо слепое заимствование западных образцов, особенно в сфере законодательства, делает проблематичным само исполнение законов. С другой стороны, это заимствование в определенной мере необходимо для интеграции в международное правовое поле.

Главным, что необходимо учитывать, на наш взгляд, является органическая связь в российской истории правовых и моральных норм. В России, как нигде в мире, ослабление моральной регуляции тормозит развитие правовой базы. Ведь законом становится то, что первоначально было моральной нормой. С другой стороны, медицинские работники в годы перестройки, буквально, боролись за выживание и, следовательно, не имели мотивации и возможности для этического нормотворчества. Эту миссию взяли на себя те, кто профессионально должен заниматься данными проблемами: философы, юристы, политики, психологи и т.п. Можно сказать, что сюжеты этико-правового обеспечения медицины и здравоохранения писались за рамками этой самой медицины. При этом они инициировались не столько отечественными авторами, сколько их коллегами из-за рубежа. Было очевидно, что без этико-правового оформления интеграция в мировое медицинское сообщество невозможна, поскольку там это оформление занимает одно из ведущих мест.

Проблемной представляется и позиция органов государственной власти по отношению к развитию норм этического регулирования в медицине. Разумеется, сейчас нет ни одного государства в мире, которое не провозглашало бы верность этическим принципам в деле охраны здоровья и жизни людей. Не отстает в вопросах декларирования своих этических принципов и Россия. Особенно явно это проявляется в связи с появлением новых достижений в области биотехнологий. По этому поводу государство в лице властей предержащих делает соответствующие заявления и создает соответствующие комиссии.

С другой стороны, сотрудничество с международными организациями, прежде всего с Советом Европы, по данным проблемам постоянно стопорится. Дело даже не в двойственном отношении России к Совету Европы и непоследовательности действий самой этой организации. Дело, как нам представляется, в некомпетентности чиновников, которые вынуждены заниматься данными проблемами. Например, все российское биоэтическое сообщество, несмотря на серьезные расхождения по частным вопросам (преподавание биоэтики, соподчиненность этических комитетов, особенности принципа конфиденциальности в российском здравоохранении и т.п.), единодушно следуют в своей работе принципам Конвенции о правах и достоинстве человека в связи с применением достижений биологии и медицины (принята в 1993 году Генеральной Ассамблеей Совета Европы). К Конвенции в настоящее время присоединилось большинство европейских стран. А Россия пока не присоединилась, хотя усиленные разговоры об этом идут. В США и многих европейских странах национальные этические комитеты или комиссии замыкаются непосредственно на Президента или Парламент. У нас самый авторитетный Комитет по биомедицинской этике работает при Российской академии медицинских наук. Намерения создать Комиссию по биоэтике при Президенте России остались намерениями.

В то же время, в России сейчас значительно больше, чем в любой другой стране, проблем, подлежащих этико-правовому регулированию в смысле сохранения жизни и здоровья людей. Это объясняется переходным состоянием общества, где представлены как старые формы жизнедеятельности и социальных институтов, так и новые. К острейшим проблемам следует отнести угрозу депопуляции. Хотя мы считаем, что она сильно преувеличена, поскольку диаграмма этногенеза не есть прямая, а, скорее, синусоида, но выход на новый подъем возможен только при осознании ситуации и способности управлять ею. Отсюда — жесткие этические требования в сфере охраны материнства и детства, борьбы с этническими болезнями. Дело в том, что Россия как многонациональная страна не может рассматриваться в бинарном пространстве — социальном, биологическом — да каком угодно! Здесь всегда присутствует третий параметр — этнический. Поэтому распределение темпов депопуляции различно в различных этнических группах и среднестатистические величины не могут быть правильно истолкованы без учета этого фактора. Но здесь проявляется взаимодействие различных областей биоэтики — медицинской и этнической. Пока эти проблемы только намечены, но не разработаны.

Поливариантность медицинских услуг в современной России ставит очень остро вопрос о «равной доступной медицинской помощи надлежащего качества» (Конвенция о правах). Не говоря уже о том, что GCP-дело для нас новое, как обеспечить равнодоступную медицинскую помощь пока мало кто знает, хотя система медицинского страхования постоянно совершенствуется, и если первая модель была целиком заимствована, то теперь она приобретает национальные черты. К сожалению, к национальным чертам относится и «забюрокрачивание» любых социальных институтов с удивительной скоростью. Региональные органы здравоохранения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые кампании занимаются зачастую решением одних и тех же проблем. В результате чиновников от здравоохранения становится больше, а проблемы не решаются. Вообще, вопрос об этической компетентности работников страховой медицины поставлен из рук вон плохо. Это неудивительно, поскольку правовая их подготовка оставляет желать лучшего.

Другие проблемы связаны непосредственно с медицинскими манипуляциями. Так, например, операции по шунтированию коронарных сосудов, гемодиализу, лекарственной терапии лейкозов и т.п. пока доступны лишь незначительному количеству пациентов. Мы не говорим уже о банках органов для трансплантации. Эффективная профилактика атеросклероза с помощью препаратов из группы статинов практически недоступна из-за высокой стоимости этих препаратов. Врачи, обслуживающие интересы определенных фармацевтических кампаний (вполне легальный заработок, не запрещенный законом — нет у нас на этот счет вообще никакого закона), рекомендуют пациентам дорогостоящие импортные препараты вместо дешевых отечественных. С другой стороны, дженерики менее эффективны, чем фирменные препараты. Этическая оценка стоимости здоровья прописана, пожалуй, только в Законе РФ «О рекламе», но он несовершенен и часть его положений приходит в противоречие с Законом «О лекарственных средствах».

Патерналистская модель в практической медицине превалирует, поэтому принцип информированного согласия если и соблюдается, то зачастую неформально — без соответствующих документов. Контрактная модель существует только в частных клиниках, поскольку подавляющее большинство людей пока не привыкли к мысли о «покупке здоровья по сходной цене», да у них и денег нет.

Противоречивые нормы существуют и в вопросе о конфиденциальности, поскольку, согласно правилам биоэтики и требованиям международных документов, на которые мы уже ссылались, в этом вопросе мнение пациента обязательно для врача. Однако существующие у нас правовые акты по поводу особо опасных заболеваний, а также административные правила внутрибольничного распорядка делают такой подход в ряде случаев невозможным.

Особая проблема — бесконтрольное употребление лекарственных препаратов пациентами. Она есть во всех странах и, вместе с ликвидацией дефицита лекарств, успешно перекочевала в Россию. Наряду с этим достаточно высок спрос на услуги нетрадиционной медицины. Поскольку ее сторонники называют ее как раз традиционной, то, чтобы не путаться в терминах, назовем ее ненаучной (не основанной на научных разработках). В этом отношении Россия как раз опережает западные страны — опять же в силу тех этнокультурных особенностей, о которых мы говорили выше. Мы прекрасно знаем, что в России до сих пор сильны языческие традиции (все наше Православие густо замешано на язычестве) и связанные с ними методы врачевания, которые находятся на грани шаманства и мистики. А в последнее время разработка проблем парапсихологии породила многочисленные «побочные продукты» — экстрасенсов, телепатов, колдунов и т.п. Некоторым из них удается стилизоваться под научный феномен, и тогда пострадавших бывает больше. Необходимо учесть, что недоверие ко всему «государственному» (удивительно сочетающееся в русской душе с постоянной жаждой «доброго царя»), а также объективные проблемы современного медицинского обслуживания, о которых мы уже говорили, толкают людей в объятья ненаучной медицины, и кроме как нравственным воздействием их не убережешь, тем более сейчас, когда отменено лицензирование деятельности народных целителей. Там, где все построено на вере, нужна иная вера, чтобы преодолеть привычки первой. Лучше, если это будет вера, основанная на знании.

Проблемы современной медицинской науки также очевидны — нехватка средств и оборудования, утечка умов, снижение уровня медицинского образования (отчасти благодаря постоянному реформированию в системе общего образования), участившиеся нарушения научной этики, количественный подход к оценке диссертационных работ и т.п.

Все эти и многие другие проблемы имеют ярко выраженную этическую составляющую, но чтобы она приобрела позитивный смысл, необходимо прояснить картину с ценностными ориентациями в медицине. В нашем обществе старая система ценностей распалась, а новая еще не вызрела. Ценности в медицине представляют собой, пожалуй, самый консервативный блок в общей системе ценностей. Однако и они подвержены изменениям, хотя наиболее консервативны те особенности, которые отражают национальную специфику. Подводя итог, отметим эту специфику конкретно.

1. Этнокультурные и исторические особенности развития России предполагают при создании эффективной системы этико-правового регулирования в здравоохранении и медицине учет таких факторов, как: а) полиэтничность; б) многоконфессиональность; в) влияние исторических традиций патриархальной общины на образ жизни россиян; г) ориентация в моральных установках на авторитет личности; д) двойственное отношение к власти; е) длительное существование тоталитарных режимов (самодержавие + советская власть).

2. Особенности развития отечественного здравоохранения ориентируют на учет таких факторов, как а) очень высокий интеллектуальный потенциал; б) последовательность в нравственном обеспечении всех изменений в медицине и здравоохранении; г) длительное господство патерналистского принципа отношений врача и больного; д) уникальный опыт земской медицины, коррелирующий с образом жизни народа; е) персонификация моральных ценностей медицинской науки; ж) опыт эффективной работы государственного (планового) советского здравоохранения; з) существование (пока еще) оригинальной и сильной системы подготовки медицинских кадров.

Особенности развития российского менталитета заставляют учитывать в организации этико-правового регулирования в медицине следующие факторы: а) антропоцентристский характер отечественного естествознания и медицины; б) особую роль духовности в жизни общества и, прежде всего, роль нравственных идеалов и принципов; в) примат межличностных отношений над правовыми; г) «теургическое беспокойство», присущее русской интеллигенции вообще, а врачам — в большей степени; д) превалирование православных моральных ценностей в массовом сознании.

Все это говорит о том, что правовые нормы в российской медицине должны рассматриваться именно как продолжение и институализация норм морали.

---