Статья. «Нарушение прав пациента: законодательство и медицинская практика»

(В. И. Акопов, М. В. Акопов)

(«Медицинское право и этика», 2003, № 2)

НАРУШЕНИЕ ПРАВ ПАЦИЕНТА: ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО И МЕДИЦИНСКАЯ ПРАКТИКА

В последнее десятилетие в связи с созданием правовой базы в области охраны здоровья граждан и формированием медицинского права актуальность приобрели недостатки, связанные с нарушением правовых норм, в особенности с информацией пациента. Допускаемые организаторами здравоохранения и лечащими врачами, они связаны с незнанием или несоблюдением ими основных норм законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Эта группа недостатков все чаще становится причиной возникновения конфликтов со все более грамотным в правовом отношении пациентом. Наиболее важны из них те положения, которые обеспечивают соблюдение принципа автономности пациента. Эти дефекты медицинской деятельности наиболее часто в той или иной степени связаны с соблюдением конституционного права гражданина на предоставление ему достоверной информации о факторах, влияющих на его здоровье (ст. 42 Конституции РФ), обеспечение каждого возможностью знакомиться с документами и материалами, затрагивающими его права, и не распространение сведений о его частной жизни без личного согласия (ст. 24 Конституции РФ). Сложившиеся с начала 90-х гг. требования об информации пациента создали основу для радикального изменения традиционных взаимоотношений врача и больного, существующих со времен Гиппократа. Они вошли в противоречие с современными правами пациента и должны из патерналистских стать партнерскими. За редким исключением, эти изменения медицинской этики не только не внедряются, но даже остаются незамеченными практикующими врачами. Причины такого консерватизма понятны и неудивительны, но их затяжной характер входит в противоречие не только с подписанными Россией международными документами, но и с законами РФ. Новый взгляд на информацию в области охраны здоровья находится в соответствии с международными актами. Так, в декларациях ООН (1994), Всемирной медицинской ассоциации (1995), в резолюции Европейского совещания ВОЗ (1994), в Конвенции по биоэтике (1996), принятой Советом Европы, а также в Этическом кодексе российского врача, разработанном Ассоциацией врачей России (1994), особое внимание уделяется неукоснительному соблюдению прав пациента на информацию. Право пациента, его законного представителя в доступной его желанию форме, записано в ст. 30, 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (Основ) от 22.06.93 № 5487-1 (в ред. 02.12.00). Информирование пациента распространяется также на сведения о его правах и обязанностях, которые врач должен хорошо знать. Информация, распространяемая в доступной форме, является обязательным условием получения согласия на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ) или отказа от него (ст. 33 Основ). Отказ в предоставлении информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни и здоровья людей (статья 237), разглашение тайны усыновления (статья 155) признак уголовного преступления по УК РФ.

Особое значение имеет информация, составляющая врачебную тайну. Гарантия конфиденциальности передаваемых в этом случае сведений столь серьезна, что упомянута в Указе Президента РФ от 06.03.97 № 188 «Об утверждении Перечня сведений конфиденциального характера» первой среди сведений, связанных с профессиональной деятельностью. Порядок и адресность передачи сведений, составляющих врачебную тайну с согласия больного; перечень информации, разглашение которой допускается без его согласия, изложены в ст. 61 Основ.

Обязательность информации в области охраны здоровья предусмотрена также в Гражданском и Семейном кодексах РФ, в Федеральных законах «Об охране окружающей природной среды», «О психиатрической помощи и гарантиях при ее оказании», «О трансплантации органов и тканей», «О защите прав потребителей».

Однако предоставление информации в соответствии с законом требует со стороны медицинского работника более углубленного умения делать это дозировано и деликатно с использованием знаний медицинской психологии и выбором в каждом конкретном случае своей модели информации: интерпретационной, когда врач, находясь в тесном контакте с пациентом, выступает в качестве советчика; информационной, при которой врач без эмоций как эксперт подводит больного к правильному выбору; совещательной, когда врач как друг и учитель на основе доверия, диалога добивается согласия с его мнением; патерналистской, при которой врач настойчиво выступает как опекун или диктатор при минимальной автономии больного, что оправданно лишь при необходимости оказания неотложной помощи.

Таким образом, процесс информации, являясь мостом во взаимоотношениях врача и больного, строится на двух опорах правовой и этико-деонтологической и не может быть устойчивым при отсутствии одного из них.

С целью выявления конкретных недостатков нарушения прав пациентов, на примере обследования и лечения инфекционного больного нами изучено 105 медицинских карт стационарных больных инфекционных отделений БСМП-1 г. Ростова-на-Дону за 2000 год.

Прежде всего, мы обратили внимание на принципиально новые взаимоотношения врача и больного, которые определяются требованием к информации пациента, к праву на уважение к его личности, на принятие им решений относительно своего здоровья.

Право на информацию, декларированное во многих документах, в основном, как указано выше, изложено в статье 31 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Информация больного включает результат обследования, диагноз, прогноз, методы лечения, связанный с их применением риск, последствия заболевания и другие сведения, в том числе касающиеся его личной жизни. Разглашение врачебной тайны пациента может быть при его недееспособности или возрасте до 15 лет. Тогда эта информация может быть дана его законным представителям. Надо иметь в виду, что в соответствии с правами больного он может быть ознакомлен с медицинской документацией и получить ее копию. Важно, что в соответствии со статьей 61 Основ сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть разглашены и при угрозе распространения инфекционных заболеваний.

В результате анализа нашего материала мы можем отметить, что указаний на информирование пациента о его болезни, методах диагностики, лечения, риске и его обоснованности, возможных осложнениях и последствиях не было в 97 медицинских картах, а это составляет 92,36% всех наших наблюдений. Причем во всех случаях не было записи об отказе больного в получении информации.

Наиболее часто в практике любого врача встречаются условия, при которых он должен получить добровольное информированное согласие больного на медицинское вмешательство (статья 32 Основ). В настоящее время это принципиально важное предварительное условие любого вмешательства, ибо закон не оговаривает, какое вмешательство имеется в виду. Несмотря на то, что диагностика и лечение практически каждого больного сопровождалась каким-то вмешательством в его организм, в 77 медицинских картах (74,3%) не имелось какого-либо отражения этого. Согласие необходимо потому, что в той или иной степени каждое вмешательство может нанести вред больному, а это по закону влечет юридическую ответственность. Если же больной проинформирован о возможных последствиях и дал согласие, то это, при отсутствии правонарушений, исключает вину медицинского работника. Поэтому особенно важно правильно получать и оформлять согласие при проведении сложных манипуляций.

Наши результаты показали, что не было получено согласия: на катетеризацию подключичных вен в 5 случаях. В двух случаях не имелось согласие на интубацию трахеи, что иногда приводит к серьезным повреждениям, приносящим опасный для жизни вред здоровью.

По одному случаю в таких, нередко осложняемых, манипуляциях, как:

вскрытие паратонзиллярного абсцесса, пункция паратонзиллярного пространства, стернальная пункция.

В 5 случаях не было согласия на введение противодифтерийной сыворотки; в 12 противоботулинической; в 10 случаях на радионуклидное исследование; в 31 медкарте не было согласия на рентгенологическое исследование; в 22 легких, в 4 придаточных пазух носа, в 2 желудочно-кишечного тракта.

Кроме того, без всякого согласия выполнялись:

фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) у 7 больных, люмбальная пункция в 22 случаях у 13 больных;

гипербарическая оксигенация (ГБО) в 5 случаях, в одном из которых (больная Т., 31 года) имелось противопоказание (двухсторонний гемотимпанум).

Статья 33Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предоставляет право больному отказаться от медицинского вмешательства или его прекратить на любом этапе. Однако при отказе от медицинского вмешательства лечащий врач должен в доступной для пациента форме разъяснить все возможные последствия, что подробно излагается в истории болезни и обязательно подписывается гражданином или его законным представителем и лечащим врачом (либо завотделением). В законе не отмечается как должно оформляться согласие или отказ, возможно заполнение специально подготовленной формы.

Если больной недееспособен или не достиг 15 лет, это касается законного представителя, в том числе родителей. В этих случаях при необоснованном отказе от лечения, что иногда приводит к неблагоприятным последствиям, ЛПУ может обратиться в суд для защиты интересов таких пациентов.

Именно в инфекционной патологии, как указывалось выше, закон предусматривает исключение обязательного согласия в отношении обследования и лечения в связи с опасностью для окружающих и проведением противоэпидемических мероприятий (ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан), а при необходимости проведения противоэпидемических мероприятий в санитарном законодательстве. Пребывание в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без согласия гражданина.

Наши данные между тем показали, что врачи не соблюдают правовых положений и в случае отказа больного от диагностических или лечебных вмешательств в соответствии со статьей 30 Основ.

В ряде случаев больные отказывались от медицинских вмешательств. Об этом имеется соответствующая запись. Так, от ФГДС в 19 историях болезни; компьютерной томографии — в двух; анализа крови на маркеры вирусных гепатитов в восьми случаях; пункционной биопсии печени в четырех; полимеразная цепная реакция (ПЦР) на наличие РНК или ДНК вирусов в пяти историях.

Однако ни в одном случае не приведены факты компетентного информирования больного о последствиях такого отказа, не перечислены возможные осложнения, не подчеркнута добровольность отказа, наконец нет подписи ни больного, ни лечащего врача или завотделением. Ни в одном случае при проведении манипуляции нет указания на проведение необходимого вмешательства без согласия больного в соответствии со статьей 34 Основ, когда, кстати, тоже необходимо получить подписи лечащего врача и завотделением.

Ни в одной медицинской карте не было сведений об ознакомлении пациента с его правами в соответствии со статьей 30 Основ, ни в одном документе не было указаний о доверенном лице для передачи сведений, составляющих врачебную тайну. И то и другое в случае конфликта отрицательно скажется на решении вопроса о нарушениях прав больного.

История болезни, на это еще раз обращаем внимание, это юридический документ, который является источником доказательства по делу, поэтому исправления и подчистки, которые встречались нам в 98 историях, то есть в 93,3%, о чем указано выше, являются серьезным и частым дефектом. Мы уже касались этих недостатков, когда разбирали дефекты оказания медицинской помощи. Отметим, что при первичном осмотре больного недостатки заполнения истории болезни имелись в 59 документах (56,2%). Из них 39 это отсутствие даты первого обследования, что юридически важно; в 10 дописки, поясняющие постфактум того, что хотел отметить врач; в 27 различные исправления. Причем уже на титульном листе было 58(!) исправлений, они касались даты выписки, количества койко-дней, шифра МКБ и КСГ, формулировки диагнозов; в двух случаях имело место неправильные сокращения окончательного диагноза. В резюме было выявлено 15 исправлений и дописок, меняющих порой суть написанного, 43 исправления и дописок было в дневниках ведения больного, в 33 медкартах были исправления в эпикризе, в 3 в температурном листе, в 2 историях болезни при записях анамнеза. А ведь известно, какое важное юридическое значение имеют исправления в листах назначения при расследовании врачебного дела по поводу дефектов лечения. Такие недостатки, как указывалось выше, встречались в 29 медицинских картах. Причем в 22 исправления касались назначения лекарственных препаратов; в 5 изменения дозы лекарственного средства, а в 9 переноса на поздний срок даты отмены назначения.

---