Статья. «Народ безмолвствует»

(Т.Бескаравайная)

(«Медицинский вестник», 2015, № 28)

«Медицинский вестник», 2015, № 28

НАРОД БЕЗМОЛВСТВУЕТ

Одна из ключевых претензий к страховым медицинским организациям со стороны критиков системы ОМС — неудовлетворительная работа страховщиков с застрахованными. Эксперты сетуют на то, что страховщики больше ориентированы на финансовую составляющую работы, а про обеспечение прав граждан на качественную медпомощь частенько забывают. Представители страховых компаний так не считают.

Количество без качества

Согласно данным ФОМС, в первом квартале 2015 года территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями было рассмотрено 9,8 тысячи обращений застрахованных лиц по поводу нарушения прав и законных интересов, из которых 4,97 тысячи признаны обоснованными. Наибольшее количество спорных случаев в досудебном порядке рассмотрено в Москве (1729), Санкт-Петербурге (502), республиках Татарстан (304) и Дагестан (186), а также в Московской области (134). Из рассмотренных спорных случаев удовлетворено 4922 случая, или 99,1%, в том числе с материальным возмещением 572, или 11,6% от общего числа. Общая сумма возмещения составила 2961,9 тысячи рублей, что на 25% больше, чем в I квартале 2014 года. Средняя сумма возмещения на один случай, урегулированный в досудебном порядке, — 5,2 тысячи рублей.

В судопроизводстве в этот период находилось 290 исковых заявлений. За указанный срок судами рассмотрен 91 иск, из них удовлетворено 57. Общая сумма возмещения по удовлетворенным судебным искам составила 10,9 млн. рублей (в I квартале 2014 года — 9,9 млн. рублей), из них сумма материального возмещения составила 2,3 млн. рублей, сумма возмещения морального вреда — 8,6 млн. рублей. В среднем на один удовлетворенный иск сумма возмещения составила 190,8 тысячи рублей (для сравнения в первом квартале 2014 года аналогичный показатель составил 170,4 тысячи рублей).

Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, стали неудовлетворенность качеством медицинской помощи (48 исков) и взимание средств за медицинскую помощь по программам ОМС (7 исков). В 83% случаев судебные иски предъявлялись застрахованными лицами, в 9,1% случаев — их представителями. Показательно, что страховые медицинские организации выступали инициаторами исковых заявлений лишь в 2,3% случаев. Еще в 4,5% случаев судебные разбирательства инициировали органы прокуратуры.

К сожалению, эти вроде бы немалые суммы возмещений, по мнению ряда экспертов, не являются свидетельством качества работы страховщиков.

• Если говорить о суммах возмещений по суду и количестве самих судебных заседаний, эти цифры просто ничтожны, — считает председатель правлений Общественной организации защиты потребителей медицинских услуг «Здравоохранение» и страховой медицинской организации АРМС «Территория» Максим Стародубцев. — Вот данные нашей общественной организации, работавшей только в Свердловской области. За 2013-й год 14 судебных дел. В результате на судебном этапе возмещены денежные средства в сумме 1573724 рубля, из них сумма материального возмещения 135724 рубля, возмещения морального вреда — 1438000 рублей.

По мнению эксперта, сравнение объемов возмещений по области в 2013 году и данные ФОМС по всей стране не что иное, как очередное свидетельство недееспособности страховщиков.

Вроде бы ситуацию могли бы прояснить составляемые ФОМС рейтинги страховых медицинских организаций, в которых одним из показателей является как раз работа с претензиями и жалобами застрахованных, но и здесь не все гладко. Еще год назад, комментируя рейтинги СМО, работающих в Свердловской области, Максим Стародубцев обращал внимание на то, что показатель «Результативность досудебной и судебной деятельности» рассчитывается фондом как отношение числа удовлетворенных судебных исков и досудебных претензий к общему их числу. За 2013 год в Свердловской области в рейтинге ФОМС этот показатель принимал всего два значения: 100% (у семи СМО) и 0% (у двух, на которые жалобы не поступали).

• Это означает, что неважно, сколько жалоб приняла в работу СМО, главное, чтобы все они были удовлетворены, — поясняет эксперт. — Чаще всего бывает так: поступило несколько жалоб в работу, но удовлетворить получилось только две, поэтому остальные жалобы СМО оформляет как необоснованные. Вот и 100%-ный показатель результативности!

Вследствие использования такого механизма подсчета, по мнению Максима Стародубцева, страховщик оказывается перед соблазном минимизировать число «сомнительных» жалоб, принимаемых к рассмотрению.

• Тенденция, отмечаемая в последние годы, неслучайна: практически все обоснованные жалобы удовлетворяются, при этом доля обоснованных жалоб постоянно снижается, — подчеркивает он. — Согласно официальной отчетности, в 2013 году в Свердловской области максимальное число удовлетворенных жалоб от населения — 0,739 на 10 тыс. человек, в то время как в 2012 году данный показатель у прежнего лидера нашего рейтинга, ушедшего с рынка в 2013 году, — 4,3 жалобы на 10 тыс. застрахованных. Такой подход принципиально ошибочен, так как в этой ситуации медицинский страховщик перестает выполнять функцию «социального демпфера», арбитра между ЛПУ и пациентом.

Эксперт подчеркивает, что за 2014-2015 годы ТФОМС Свердловской области, несмотря на запросы, данные для анализа и составления нового рейтинга так и не предоставил... Вряд ли, по его мнению, ситуация изменилась к лучшему. В целом же Максим Стародубцев убежден: то обстоятельство, что официальный рейтинг не учитывает отдельно «случаи, разрешенные в досудебном порядке», «количество жалоб», «количество рассмотренных исков» в пересчете на 10 тыс. застрахованных, является его явным недостатком.

Конкуренция без проблем

Максим Стародубцев считает, что переломным моментом для развития сферы ОМС стало принятие ФЗ № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», но перемены оказались далеко не к лучшему.

• Сегодня страховые компании видят конкуренцию между собой не в защите прав граждан или улучшении качества и доступности медицинской помощи, а в гонке за увеличением численности застрахованных через скорость и объем выдачи им полисов, и именно в эту деятельность вкладываются основные ресурсы, получаемые от ФОМС, — говорит он. — Предполагается, что деньги, перечисляемые согласно нормативам на ведение дел страховщику, он будет направлять на содержание профильных юристов, штатных и нештатных экспертов, проведение независимых экспертиз и защиту прав пациентов в суде. Но при этом новый закон позволил совмещать обязательное и добровольное медстрахование. Возникла дилемма: если компания специализируется на добровольном страховании, зачем ей контролировать качество бесплатных для пациента медицинских услуг, ведь гораздо больше она заработает на ДМС, да и спрос на такие услуги будет выше.

Эксперт считает, что оздоровить рынок могли бы придание СМО статуса некоммерческой организации и разделение между различными юридическими лицами потоков обязательного и добровольного медицинского страхования.

Впрочем, представители крупных страховых компаний проблемы в этом не видят. Как отмечает заместитель генерального директора страховой компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов, возможность совмещать ОМС и ДМС в рамках одной страховой медицинской организации никак не может отрицательно сказаться на застрахованных потому, что если они будут недовольны услугами данной СМО, то просто перейдут в другую.

• Тут люди могут, что называется «голосовать ногами». И это лучший стимул для страховых организаций наращивать качество услуг по любым видам медицинского страхования, которые они осуществляют, — развивает свою мысль Сергей Плехов. — Если же компания не будет надлежащим образом контролировать качество медицинских услуг в ОМС по любым основаниям — возникнет риск нецелевого использования средств внебюджетного фонда. А это уже ведет к серьезным штрафам и отзыву лицензии.

Однако Максим Стародубцев заверен, что особого выбора пациент сегодня просто не имеет. Более того, ситуация, по его мнению, может еще ухудшиться. После повышения уставного капитала для СМО их почти наверняка станет меньше.

• Официально решение по увеличению уставного капитала с 60 до 120 млн. рублей еще не принято. Видимо, в 2016 году все должно работать по-старому. Возможно, также будет сделано небольшое исключение — для страховщиков Крыма, иначе на полуострове возникнут проблемы с ОМС, так как крупнейшие страховщики, имеющие интересы на Западе, не работают там, опасаясь санкций, — рассказывает Максим Стародубцев. — Однако в случае увеличения уставного капитала, те, кто не сможет соответствовать этому критерию, будут вынуждены уйти с рынка, а те, кто останутся, в отсутствии конкуренции без проблем договорятся со своими партнерами — главными врачами о том, чтобы экспертиза была формальной. Таким образом, для населения при видимости перемен ничего не изменится, более того, на какой-то срок исчезнут даже предпосылки для перемен к лучшему.

Впрочем, представители страховых компаний предложение об увеличении уставного капитала расценивают позитивно. Как считает заместитель генерального директора ООО «Росгосстрах-Медицина» Алексей Старченко, введение финансовых лимитов не должно стать преградой для конкуренции, так как даже в этом случае список компаний останется достаточно большим:

• Я выступаю за повышение уставного капитала. Да, это уменьшит число страховых компаний до двадцати крупнейших, однако и среди них конкуренция будет высокой, так как все они будут обязаны иметь представительства во всех субъектах.

Не прогнозирует особых опасностей в связи с введением «рисковой составляющей» и Сергей Плехов:

• Прямое исполнение страховыми медицинскими организациями функций страховщика в системе ОМС с формированием резервов, рисками и элементами управления было реализовано в рамках прежнего закона о медицинском страховании в РФ, который действовал до 2011 года. И система работала. С принятием нового закона об ОМС у страховых медицинских организаций эта функция была в значительной степени изъята и отнесена к компетенции Федерального фонда ОМС. Это было сделано временно, в том числе в связи с планировавшимся серьезным увеличением объема финансовых ресурсов, проходящих через систему ОМС, и необходимостью повышения прозрачности и уровня финансовой ответственности страховых медицинских компаний. Сейчас можно констатировать, что президент и правительство дают указания к повышению компетенций СМО в системе ОМС и поэтапному возвращению им данных функций, что вполне закономерно. Именно поэтому формируются требования к повышению финансовой устойчивости СМО. В то же время мы понимаем, что не все действующие компании этим требованиям будут соответствовать и часть их уйдет с рынка, именно поэтому законодатели формируют дополнительное требование к СМО о повышении их регионального представительства. Его исполнение будет гарантировать не снижение, а даже повышение уровня региональной конкуренции. Думаю, что у застрахованных в этом случае будет достойный выбор сильных СМО, и проблем в этом плане не ожидаю.

Партнер с партнером говорит

Неожиданную позицию в дискуссии занимает сопредседатель Всероссийского союза общественных объединений пациентов Юрий Жулев. По его мнению, сами пациенты должны быть активны в защите своих прав.

• Мы сталкиваемся с ситуациями, когда пациенты даже не подозревают, что могут обратиться в свою страховую компанию, телефон которой указан на полисе, не знают о том, что входит в ее функции и какую помощь они могут там получить. Налицо необходимость повышения активности как ФОМС, так и лечебных учреждений в части информирования застрахованных лиц об их правах и о том, что делать в случае их нарушения. Но ничего не изменится, пока сами пациенты не начнут обращаться в страховые компании за помощью, — считает Юрий Жулев.

И все же основная проблема в системе ОМС, по его оценкам, заключается в том, что сейчас страховые компании нацелены в основном на финансовую составляющую процесса:

• Сама система ориентирует страховщиков на то, что основная их функция — контроль финансовых потоков. И почему так происходит, в общем-то, понятно, ведь от того, насколько успешно они справляются с этой задачей, зависит доход страховой организации. Нужны новшества в нормативно-правовой базе, которые бы стимулировали страховые компании более тщательно отслеживать качество медицинской помощи, соблюдение медучреждениями стандартов и методических рекомендаций, а не только то, насколько та или иная услуга была обоснована с финансовой точки зрения.

По мнению же директора Департамента методологии и контроля качества медицинской помощи ОАО «РОСНО-МС» Юрия Брудастова, ключевые недостатки системы — низкий уровень мотивации на устранение нарушений как органов управления здравоохранением, так и медицинских организаций. Этот тезис иллюстрируют и слова руководителя дирекции медицинской экспертизы и защиты застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Алексея Березников а:

• У нас нет экономической заинтересованности медицинской организации. Во многих территориях организаторы здравоохранения за счет административного ресурса добились снижения сумм санкций и штрафов, указанных в нормативных документах, путем их пересмотра на территориальных согласительных комиссиях. Например, размеры санкций, предъявленных в Брянской области, составили чуть более 0,18% от годового финансирования медицинских организаций по ОМС. Схожая ситуация складывается и в ряде других регионов. В результате санкции и штрафы перестали мотивировать руководителей медицинских организаций к конструктивным действиям, направленным на анализ, обсуждение и устранение нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных СМО.

Между тем именно такая работа «над ошибками», по мнению страховщиков, важная составляющая совершенствования системы оказания медпомощи и повышения ее качества. Напомним, что, согласно законодательству, защита прав застрахованных граждан на получение качественной медицинской помощи является ключевой функцией СМО и реализуется ими в двух направлениях: по факту нарушений прав граждан (то есть работа с обращениями) и как профилактика этих нарушений.

• Порядок организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФОМС № 230, обязывает страховые медицинские организации проводить значительное количество медицинских экспертиз, которые служат полноценной репрезентативной выборкой, отражающей качество медицинской помощи в медицинских организациях, — подчеркивает Алексей Березников. — Доведение результатов проведенной медицинской экспертизы до медицинских организаций, с обсуждением выявленных дефектов и формированием конструктивных организационно-методологических выводов со стороны медицинской организации, — важное звено в системе контроля и управления качеством медпомощи в системе.

Похожую оценку ситуации дает и Сергей Плехов:

• На самом деле работа по защите прав пациентов начинается не тогда, когда эти права уже нарушены. Лучший способ исполнения этой функции — оперативное предотвращение причин, способных привести к нарушению этих прав. Именно поэтому страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС, призывают своих застрахованных при наличии проблем обращаться в СМО уже на этапе получения медицинской помощи со своими вопросами или заявлениями. Для обеспечения оперативности этих контактов практически все СМО сформировали удобные каналы онлайн-общения. Очень часто удается при таких обращениях помочь застрахованному советом или нужной информацией. Нередки случаи, когда специалист СМО тут же перезванивает руководству медорганизации, откуда звонил застрахованный, и, как правило, проблемы решаются быстро. Как показывает опыт, если руководитель медицинской организации взаимодействует со СМО как с партнером в вопросах повышения качества медицинской помощи, результат всегда есть.

Подписано в печать

06.10.2015

---