В числе важнейших вопросов, вынесенных на повестку заседания коллегии Росздравнадзора, состоявшегося 23 сентября, особо дискуссионный характер получило обсуждение вопроса, имеющего давнюю историю - проблемы качества инъекционных и инфузионных растворов аптечного изготовления. При обсуждении ее были высказаны различные точки зрения по поводу перспективы совершенствования изготовления этих препаратов в условиях аптек и более полного использования производственных мощностей заводов, выпускающих одноименные стерильные растворы.
Начальник Управления организации госконтроля медицинской продукции и средств реабилитации инвалидов Валентина Косенко сразу акцентировала внимание участников коллегии на ситуации с регулированием процесса производства ЛС действующим законодательством: "Установлены единые требования к качеству одноименных лекарственных средств независимо от места их производства, т.е. независимо от того, произведены они в промышленных условиях или в условиях аптек. Однако реальное положение дел выглядит несколько иначе". По ее словам, существующие требования к организации изготовления и контроля качества лекарственных средств в условиях аптеки принципиально отличаются от требований к промышленному производству и контролю качества лекарственных средств.
Законодательством установлены два понятия - производство лекарственных средств и их изготовление. Понятие "производство лекарственных средств" подразумевает серийное получение их в соответствии с правилами организации производства и контроля качества лекарственных средств. Препараты промышленного производства выпускаются на лицензируемых производственных площадках. Правила их производства установлены ГОСТ-52249-2004.
Согласно ст. 17 Федерального закона "О лекарственных средствах" изготовление лекарственных средств осуществляется по рецептам врачей аптечными учреждениями, имеющими лицензию на фармдеятельность. Изготовление лекарственных средств в условиях аптек регулируется приказами Минздравсоцразвития России. Требования этих документов, по мнению Валентины Косенко, значительно отличаются от требований к производству одноименных препаратов организациями-производителями. Прежде всего, это касается качества водоподготовки, используемых субстанций, вспомогательных веществ и упаковки, а также контроля качества на этапе изготовления.
В настоящее время отсутствуют нормативные документы, содержащие обязательные требования, предъявляемые к производственной среде аптек, изготавливающих инъекционные и инфузионные растворы. Промышленное производство данных растворов, согласно утвержденным нормам, должно осуществляться в помещениях высоких классов чистоты при наличии современных систем водоподготовки, воздухоподготовки. Контроль качества должен производиться с применением современных аналитических методов на всех этапах производственного цикла.
"Если в условиях промышленных предприятий, имеющих отделы контроля качества, осуществляется не только контроль качества готового продукта, но и активных ингредиентов, то в связи с отсутствием должной лабораторной базы в аптеках даже готовый продукт, изготовляемый в аптеках, контролируется не по всем показателям", - указала г-жа Косенко. К примеру, не контролируются показатели "Определение примесей", "Прозрачность", "Цветность". Такие показатели, как "Стерильность" и "Пирогенность", контролируются выборочно. Не требует разработки технических регламентов изготовления растворов в аптеках и существующее законодательство.
Как подчеркивает Валентина Косенко, в результате сложилась ситуация двойных стандартов в требованиях к условиям выпуска и контролю качества одноименных лекарственных средств для парентерального введения, что не обеспечивает равенства прав граждан на получение качественной медпомощи.
При этом, по данным Росздравнадзора, аптечными учреждениями серийно изготавливаются более 30 наименований лекарственных средств, основными из которых являются: натрия хлорид 0,9%; глюкоза 5, 10, 20 и 25%; раствор новокаина 0,25% и 0,5% и др. В целом по России объем аптечного изготовления лекарственных средств значителен, хотя тенденция к его сокращению уже наметилась. В 2006 г. этот объем составил 159 млн. единиц продукции, в 2007 г. - 147 млн. Анализ показал, что по ряду позиций объем аптечного изготовления инъекционных и инфузионных растворов превышает объемы промышленного производства. Стоимость одной единицы продукции, изготовленной в аптечном учреждении, составляет от 12 до 49 руб., а продукции, выпускаемой в условиях промышленного производства, - от 11 до 56 руб., т.е. практически сопоставима. В то же время в стоимость продукции аптечного изготовления не включаются затраты по обеспечению условий производства, амортизации оборудования, на энергоносители, на входной и внутрипроизводственный контроль, а также на контроль качества готовой продукции, включая контроль по показателям "Пирогенность" и "Стерильность". В связи с этим очевидно, по мнению Валентины Косенко, что цена на промышленную продукцию сегодня не является сдерживающим фактором для ее использования в ЛПУ.
В то же время, как отметила докладчик, те 16 предприятий, что сегодня в России занимаются промышленным выпуском инъекционных и инфузионных растворов, в состоянии покрыть потребность населения и российских ЛПУ в такого рода продукции.
И некоторые регионы, проведя ряд мероприятий по контролю качества растворов, производимых аптеками, увеличили заказ на продукцию, выпущенную в промышленных условиях. Так, например, в Марий-Эл принято решение об использовании стерильных растворов только заводского изготовления, а в Свердловской, Тюменской областях и в Якутии при поддержке региональных властей реализуются проекты по наладке промышленного производства больничных растворов.
Валентина Косенко отметила, что многие действующие современные производственные мощности не востребованы. К примеру, предприятия по производству инфузионных препаратов в Москве, Уссурийске, Нальчике, Тюмени работают не в полном объеме в связи с низкой востребованностью продукции. Общая загруженность промышленных предприятий не превышает 20% от возможной. При этом анализ результатов экспертизы качества стерильных растворов, изготовляемых в аптеках, свидетельствует о том, что доля лекарственных средств, не соответствующих установленным требованиям, из года в год увеличивается. По данным филиалов ФГУ "НЦ ЭСМП", в 2006 г. доля забракованных серий составляла 0,1% от общего количества проверенных средств. В 2008 г. этот показатель увеличился до 2,4%. Несоответствие условий производства и контроля качества инфузионных и инъекционных растворов в аптечных учреждениях приводит, как констатировала Валентина Косенко, к высокой частоте возникновения у больных побочных реакций, в первую очередь пирогенного эффекта, что является большим риском для здоровья и жизни: "Реальную частоту возникновения побочных реакций оценить не представляется возможным в связи с незаинтересованностью руководителей лечебных учреждений в предоставлении сведений, поскольку растворы изготавливаются в аптеках тех же ЛПУ".
В целях устранения ситуации с двойными стандартами условий производства и контроля качества лекарственных средств Росздравнадзор предлагает несколько путей улучшения качества инъекционных и инфузионных растворов: максимальное использование возможностей промышленных предприятий по их производству и расширение номенклатуры выпускаемой ими продукции; разработку и утверждение правил аптечного изготовления, аналогичных требованиям, предъявляемым к продукции, выпускаемой заводами; усиление надзора за соблюдением аптечными учреждениями правил изготовления стерильных растворов в рамках лицензионных условий и требований.
Участники коллегии вместе с тем поспешили отметить, что к полному отказу от аптечного производства растворов они не призывают. "Руководители лечебных учреждений настаивают на том, чтобы инъекционные и инфузионные растворы изготавливались в условиях аптеки, и у них есть свои аргументы, - отметила в своем выступлении проректор Пермской госфармакадемии Анна Солонинина. - К примеру, они утверждают, что промышленность не всегда выпускает стерильные растворы достаточной номенклатуры и в требуемых дозировках. Основной объем инъекционных и инфузионных растворов дублируется препаратами промышленного производства. Но некоторые жизненно важные растворы, к примеру, для коррекции электролитных нарушений, отсутствуют среди препаратов промышленного производства". Как рассказала г-жа Солонинина, в связи с необходимостью установления единых требований к изготовлению лекарств в условиях аптек по заданию Росздравнадзора в Пермской госфармакадемии разработаны правила изготовления лекарственных средств в аптечных условиях. Разработанные в соответствии с производственными правилами, они содержат шесть разделов и 15 приложений, в т.ч. отдельный раздел по изготовлению инъекционных растворов.
Данные правила, предусматривающие не серийное, а индивидуальное изготовление, разработаны в соответствии со ст. 17 Федерального закона "О лекарственных средствах". По словам Анны Солонининой, выполнение правил аптечными организациями гарантирует соответствие изготавливаемых в аптечных условиях препаратов установленным требованиям качества, отсутствие посторонних включений, сохранение своих свойств в течение всего срока годности. В правилах изложены специальные требования к изготовлению отдельных лекарственных форм, в т.ч. инъекционных растворов. Правила распространяются на все, независимо от организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности, аптеки, которые изготавливают препараты по рецептам врачей, по требованиям ЛПУ, концентрированные растворы, полуфабрикаты, а также осуществляют фасовку лекарств, в т.ч. лекарственного растительного сырья.
Однако, как отметила в ходе коллегии зам. министра здравоохранения Свердловской области Нина Муратова, разработанные Пермской госфармакадемией правила должны иметь отсроченный ввод действия, чтобы аптеки смогли подготовить свои производственные площади к выполнению данных правил, поскольку в аптеках - оборудование советских времен.
В российских производственных компаниях подтвердили тезисы доклада Валентины Косенко о том, что заказ на растворы, выпускаемые предприятиями, невелик. Как рассказал зам. генерального директора ЗАО "Фармцентр" Михаил Григорьев, промышленные предприятия постоянно лихорадит из-за отсутствия востребованности выпускаемой ими продукции: "Практически были похоронены заводы, которые начали выпускать инфузионные растворы в полимерах (в Тюменской области, Нальчике, Ульяновске и т.д.), поскольку их стоимость выше стоимости растворов в стекле. Все равно мы придем к тому, что будет необходимо сокращать производство стерильных растворов в стеклянных бутылках, как на заводах, так и в условиях аптек". Вместе с тем г-н Григорьев согласился, что аптечное производство растворов в аптеках остается до сих пор востребованным, и предложил провести детальный анализ инфузионных растворов, изготовленных в условиях аптек, для определения целесообразности применения некоторых из них. "В свою очередь промышленные предприятия постараются взять на себя изготовление новых наименований растворов", - отметил он на коллегии.
Подводя итоги состоявшейся дискуссии, руководитель Росздравнадзора Николай Юргель высказал предложение о подготовке регионами программ по развитию аптечного изготовления стерильных растворов в своих территориях. При этом он констатировал, что стратегической задачей должна оставаться тенденция к увеличению объемов промышленного производства инъекционных и инфузионных растворов. Тактической же задачей на сегодняшний момент является совершенствование аптечного изготовления данных лекарственных средств.