Статья: Морально-психологические и правовые аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий

(Гурская А.В., Герасимова Т.В.)

(«Медицинское право: теория и практика», 2024, № 3-4)

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В статье описываются современные методы преодоления бесплодия с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и суррогатное материнство. Особое внимание уделяется влиянию процедуры ЭКО на психическое здоровье потенциальной матери. Анализируются особенности здоровья новорожденных и возможные психоневрологические расстройства у детей, рожденных с помощью ЭКО. Рассматриваются правовые аспекты применения вспомогательных репродуктивных технологий. А также психологическая связь между матерью (суррогатной и предполагаемой) и плодом. Отмечается, что последствия суррогатного материнства для суррогатной матери, генетических родителей и ребенка изучены недостаточно. Подчеркивается, что развитие вспомогательных репродуктивных технологий, таких как ЭКО и суррогатное материнство, с одной стороны, помогает бороться с бесплодием, но с другой — вызывает ряд проблем, связанных с моралью, правом, культурой, религией и экономикой. Эти проблемы необходимо решать для профилактики психологических, неврологических и психических отклонений у всех участников процесса: суррогатной матери, будущего ребенка и потенциальных родителей.

Ключевые слова: суррогатное материнство, психические расстройства, медицинское право, экстракорпоральное оплодотворение, бесплодие, бесплодный брак, психическое здоровье детей.

MORAL, PSYCHOLOGICAL AND LEGAL ASPECTS OF THE USE OF ASSISTED REPRODUCTIVE TECHNOLOGIES

A.V. Gurskaya, T.V. Gerasimova

Gurskaya Anastasia Valerievna — 3rd year student of the speciality, Faculty of Medicine, Amur State Medical Academy of the Ministry of Health of Russia, Blagoveshchensk

Gerasimova Tatyana Viktorovna — senior lecturer of the Department of Philosophy, History of the Fatherland and Foreign Languages of the Amur State Medical Academy of the Ministry of Health of the Russian Federation, Blagoveshchensk.

The authors declare that there is no conflict of interest.

The article describes modern methods of overcoming infertility using assisted reproductive technologies (ART), such as in vitro fertilization (IVF) and surrogacy. Particular attention is paid to the impact of the IVF procedure on the mental health of the potential mother. The health characteristics of newborns and possible psychoneurological disorders in children born with the help of IVF are analyzed. The legal aspects of the use of assisted reproductive technologies are considered. As well as the psychological relationship between the mother (surrogate and intended) and the fetus. It is noted that the consequences of surrogacy for the surrogate mother, genetic parents and the child have not been sufficiently studied. It is emphasized that the development of assisted reproductive technologies, such as IVF and surrogacy, on the one hand, helps to combat infertility, but on the other hand, it causes a number of problems related to morality, law, culture, religion and economics. These problems need to be addressed to prevent psychological, neurological and mental disorders in all participants in the process: the surrogate mother, the future child and potential parents.

Keywords: surrogacy, mental disorders, medical law, in vitro fertilization, infertility, infertile marriage, mental health of children.

Более 180 млн пар во всем мире страдают от первичного или вторичного бесплодия. Достижения в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) сделали реальной перспективу родительства для многих страдающих бесплодием женщин. К ним относятся «все методы лечения и процедуры, которые включают в себя манипуляции in vitro с человеческими ооцитами, спермой и эмбрионами с целью добиться наступления беременности. Эти методы включают в себя, в частности, оплодотворение in vitro и перенос эмбрионов, гамет, зигот в фаллопиевы трубы, криоконсервацию гамет и эмбрионов, донорство ооцитов и эмбрионов и суррогатное материнство» [1]. Однако практика их применения породила множество проблем.

В плане правового вопроса в Российской Федерации использование вспомогательных репродуктивных технологий регулируется Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который вступил в силу 21 ноября 2011 года. Впоследствии были приняты дополнительные нормативные акты, направленные на реализацию положений этого Закона [2].

В результате появления этих нормативных актов были решены многие проблемы, связанные с применением Закона, которые возникли из-за устаревшего законодательства в этой области. Кроме того, были определены ключевые понятия, которые имеют большое значение для этой сферы и требуют четкого толкования. В частности, было дано определение вспомогательных репродуктивных технологий и суррогатного материнства. Это, безусловно, является положительным аспектом действующего законодательства. Однако определение вспомогательных репродуктивных технологий, закрепленное в Законе, не является оптимальным и требует доработки.

В Федеральном законе № 323-ФЗ расширен список субъектов, которые имеют право использовать вспомогательные репродуктивные технологии. В него включены как состоящие в браке, так и не состоящие в браке мужчина и женщина, а также одинокие женщины. Однако одинокие мужчины по-прежнему не имеют права использовать вспомогательные репродуктивные технологии, что нарушает принцип равенства прав мужчин и женщин, закрепленный в ч. 3 ст. 19 Конституции Российской Федерации [2].

В настоящее время существует ряд нерешенных вопросов, связанных с применением вспомогательных репродуктивных технологий. В частности, не до конца определен возраст женщины, желающей воспользоваться методами искусственного оплодотворения. В Федеральном законе № 323 не указан возрастной предел для пары или одинокой женщины, которые хотят воспользоваться ВРТ.

Мы считаем необходимым установить возрастные ограничения для женщин, желающих воспользоваться методами ВРТ, поскольку это специальные методы, которые представляют собой сложное медицинское вмешательство.

Еще одна проблема, не урегулированная законодательством, — это условия, при которых можно получить доступ к методам вспомогательной репродукции. В пп. «а» п. 10 разд. II «Оказание медицинской помощи с использованием ВРТ» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 года № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» в качестве показания для проведения программы ЭКО указано: неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше.

Однако в специализированные клиники часто обращаются женщины, у которых формально нет бесплодия, но они по каким-то причинам не смогли создать семью, хотя хотят родить своего ребенка. На наш взгляд, в соответствующем нормативном акте должны быть определены социальные показания для применения ВРТ.

Важно отметить, что в законодательстве произошли изменения, которые упростили доступ к методам искусственной репродукции для ВИЧ-инфицированных и онкологических больных. Ранее злокачественные новообразования, в том числе в анамнезе, были противопоказанием для проведения ЭКО. Мы положительно оцениваем эти изменения в законодательстве, поскольку они позволяют этим людям реализовать свое право иметь детей.

В соответствии с Федеральным законом № 323 граждане имеют право на сохранение своих половых клеток, тканей репродуктивных органов и эмбрионов путем криоконсервации. Однако для проведения этой процедуры необходимо использовать личные средства или средства, предусмотренные законодательством Российской Федерации [2]. На наш взгляд, было бы целесообразно предоставить государственные гарантии доступа к этой услуге для определенных категорий граждан, например для людей, страдающих онкологическими заболеваниями.

Кроме того, необходимо внести изменения в Семейный кодекс Российской Федерации, чтобы устранить пробел в законодательстве, касающийся оспаривания происхождения ребенка, рожденного в браке с применением методов вспомогательной репродукции. В настоящее время в Семейном кодексе РФ есть запрет для супруга, давшего согласие на использование методов искусственного оплодотворения или на имплантацию эмбриона, ссылаться на эти обстоятельства при оспаривании отцовства. Однако в Кодексе не упоминается об отсутствии возможности оспаривания материнства женщины, давшей согласие на использование вспомогательных репродуктивных технологий, но фактически не являющейся матерью рожденного ребенка. Это упущение со стороны законодателя.

Также следует рассмотреть вопрос об установлении или оспаривании происхождения ребенка, рожденного вне брака с применением вспомогательных репродуктивных технологий. В этом случае презумпция отцовства не действует. Согласно Семейному кодексу РФ отцовство лица, не состоящего в браке с матерью ребенка, устанавливается путем подачи совместного заявления отцом и матерью ребенка или по решению суда [4]. Однако что делать, если мужчина, давший согласие на оплодотворение донорской спермой, отказывается признавать ребенка, рожденного в результате применения этой технологии? Или он изначально признает ребенка, но впоследствии оспаривает свое отцовство из-за отсутствия генетического родства? Законодательство РФ не дает ответа на этот вопрос.

Кроме того, необходимо рассмотреть возможность установления происхождения ребенка при реализации посмертных репродуктивных программ. Возможность осуществления посмертной репродукции породила множество правовых вопросов, на которые действующее законодательство не дает ответов. Например:

• кто может воспользоваться генетическим материалом лица, сданным на хранение в криобанк, после его смерти;
• кто должен быть записан в качестве родителей ребенка при осуществлении посмертных программ — лица, заключившие договор суррогатного материнства с суррогатной матерью, или генетический отец, или мать, умершие до зачатия ребенка?

Также следует рассмотреть возможность установления отцовства (материнства) донора половых клеток. Теоретически возникновение спора об установлении отцовства (материнства) донора половых клеток возможно, и препятствий для этого в законодательстве нет. Однако прежде всего для защиты детей, появившихся на свет в результате применения методов искусственной репродукции, а также для защиты прав и интересов лиц, воспользовавшихся вспомогательными репродуктивными технологиями, необходимо законодательно установить запрет донорам репродуктивных тканей при оспаривании отцовства (материнства) ссылаться на факт генетического родства с ребенком, рожденным в результате использования их биологического материала.

В Российской Федерации был выявлен особый правовой статус детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). В частности, было установлено, что право знать свое происхождение вступает в противоречие с правом донора на анонимность.

В Приказе № 803н МЗ РФ закреплена возможность как анонимного, так и неанонимного донорства ооцитов и спермы. Однако согласно ч. 8 ст. 55 Федерального закона № 323 при использовании донорского биологического материала граждане имеют право на получение ограниченного объема информации. Таким образом, законодательно не существует различий между анонимным и неанонимным донорством, так как перечень предоставляемых сведений в обоих случаях одинаков [2 - 3].

Из этого следует, что в России ребенок, зачатый с помощью ВРТ, не имеет права на получение информации о своем происхождении, независимо от того, был ли биологический материал сдан анонимно или нет. Мы считаем, что если донор сдал половые клетки анонимно, то раскрытие информации о нем недопустимо, так как это нарушает его право на конфиденциальность.

Говоря о правовом статусе ребенка, рожденного с помощью ВРТ, нельзя не упомянуть наследование. Современные репродуктивные технологии позволяют зачать ребенка после смерти человека, если его генетический материал был подвергнут криоконсервации и использован для зачатия. Это ставит перед наследственным правом новый вопрос: возможно ли включить такого ребенка в круг наследников? Важно обратить внимание на ст. 1116 Гражданского кодекса РФ, которая гласит, что к наследованию могут быть призваны граждане, зачатые при жизни наследодателя и родившиеся живыми после открытия наследства. Поэтому для решения вопроса о круге наследников необходимо определить момент зачатия ребенка, который при использовании ВРТ может быть связан с моментом инсеминации [5].

Таким образом, можно сделать вывод, что рождение ребенка с помощью вспомогательных репродуктивных технологий порождает множество правовых проблем, связанных с установлением его происхождения, которые требуют скорейшего законодательного разрешения.

Однако врачи-репродуктологи рассматривают лечение с использованием ВРТ исключительно в положительном свете — как метод, ведущий к наступлению беременности. Как правило, ими игнорируются потенциально негативные психические последствия, связанные с неудачными попытками ЭКО. Лечение методом ВРТ связано с ежедневными процедурами: инъекциями для стимуляции овуляции, вагинальным ультразвуковым исследованием, болезненными манипуляциями по аспирации ооцитов, которые сами по себе представляют определенные сложности, как в психическом, так и в физическом плане. Сами же бесплодные пациентки возлагают большие надежды на положительный результат терапии и испытывают разочарование в случае неудачи. К другим психопатологическим проявлениям стресса при неудачной терапии бесплодия относятся гнев, чувство бессилия, разочарования, вины, снижение энергетического потенциала, рост заболеваемости психическими расстройствами. Несмотря на существующие проблемы в области ВРТ, в мире с помощью ЭКО родилось более 7 млн человек, а сама процедура стала рутинной.

Особый блок проблем ВРТ связан с использованием технологии суррогатного материнства. Суррогатное материнство — это «использование биологических материалов предполагаемых родителей и искусственное оплодотворение половых клеток предполагаемых родителей; полученный в результате оплодотворения эмбрион имплантируется в матку гестационного курьера (суррогатной матери)» [6]. Суррогатной матерью может быть женщина в возрасте от 20 до 35 лет, имеющая как минимум одного собственного ребенка, медицинское заключение об удовлетворительном состоянии здоровья и давшая письменное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. На сегодняшний день суррогатное материнство признается рядом стран, однако отношение к нему неоднозначное. Канада, Великобритания, Австралия, Израиль разрешают некоммерческое суррогатное материнство. В Российской Федерации, Украине, Республике Казахстан, Белоруссии, Грузии, ЮАР, большинстве штатов США суррогатное материнство разрешено и законодательно закреплено. Австрия, Германия, Франция, отдельные штаты США (Аризона, Нью-Джерси, Мичиган), Швеция, Норвегия законодательно запрещают суррогатное материнство. Отсутствие международного законодательства в области регулирования ВРТ, в частности суррогатного материнства, влечет за собой такие явления, как медицинский туризм и эксплуатация малообеспеченных, социально незащищенных женщин.

В Российской Федерации существуют значительные пробелы и недостатки в законодательном регулировании суррогатного материнства. Речь идет о защите прав детей, рожденных суррогатной матерью, поскольку в настоящее время первоочередной задачей выступает защита прав и интересов суррогатной матери. Описаны случаи отказа генетических родителей от ребенка, рожденного суррогатной матерью, по разным причинам: из-за их легкомыслия и незрелости, наступившей беременности генетической матери, многоплодной беременности суррогатной матери, наличия у рожденных детей физических недостатков. Во всех этих случаях дети оставались сиротами [7]. Для решения этой проблемы необходимо дальнейшее совершенствование законодательства в области суррогатного материнства. Это может включать в себя установление более строгих требований к генетическим родителям, а также создание системы поддержки для семей, которые столкнулись с трудностями после рождения ребенка с помощью суррогатной матери.

Таким образом, проблема отказа генетических родителей от детей, рожденных суррогатными матерями, требует комплексного подхода и совместных усилий со стороны государства, медицинских учреждений и общественных организаций. Только так можно обеспечить защиту прав и интересов детей, рожденных с помощью суррогатного материнства, и предотвратить их сиротство.

В рамках анализа проблем использования суррогатного материнства интересно рассмотреть такой аргумент его противников, как нарушение психологической связи, возникающей между матерью и ребенком в процессе беременности. Европейские и американские исследователи предприняли попытку раскрыть особенности такой связи. При помощи шкалы привязанности матери и плода они исследовали особенности такой связи для 21 суррогатной матери и 21 будущей матери в США и обнаружили, что суррогатные матери были значительно менее привязаны к нерожденному ребенку, чем предполагаемые. Также было установлено, что суррогатные матери значительно меньше заботятся о здоровье и благополучии плода и менее позитивно относятся к нему, чем предполагаемые матери. Последующее отлучение суррогатной матери от новорожденного ребенка объясняет ее рискованное поведение во время беременности — курение, неправильное питание и т.д. [8]. Также результаты исследований в США и Великобритании многократно свидетельствовали о том, что большинство суррогатных матерей не испытывают проблем с передачей ребенка [8]. Было высказано предположение, что они предпринимают сознательные усилия для расценивания суррогатного материнства как работы и не считают ребенка своим собственным [8]. Оплата в суррогатном материнстве является фактором, способствующим созданию эмоциональной дистанции между суррогатной матерью и развивающимся плодом [8].

В Российской Федерации ситуация несколько сложнее. Из-за особенностей национального характера русских женщин они часто привязываются к плоду и не всегда готовы отказаться от родившегося ребенка. Хотя в законодательстве и предусмотрен договор, в нем есть небольшая лазейка, которая позволяет суррогатной матери выиграть суд и оставить ребенка себе. Это положение мы считаем устаревшим и ущемляющим права биологических родителей ребенка.

Актуальными являются вопросы физического и психического развития детей, рожденных при помощи ВРТ. В Астрахани с 2018 по 2020 год было проведено исследование детей, зачатых и рожденных после процедуры ЭКО, которое включало анализ 55 клинических случаев [9]. Целями исследования были:

• оценка гестационного возраста, массы и длины тела при рождении, оценки по шкале Апгар;
• изучение наличия или отсутствия у недоношенных детей ретинопатии, бронхолегочной дисплазии и перинатальных поражений центральной нервной системы;
• анализ акушерского и соматического анамнеза матерей;
• исследование данных инструментальных и лабораторных методов.

Результаты были такие, что из 40 беременностей, завершившихся рождением 55 детей, 25 были одноплодными, 15 — многоплодными. В 20 случаях беременность осложнилась токсикозом, из них в 1 случае был установлен диагноз «преэклампсия». У 5 матерей был выявлен гестационный сахарный диабет. Во время беременности 10 матерей перенесли острое респираторное заболевание, кроме того, у них был установлен факт носительства цитомегаловируса и вируса простого герпеса.

Многоплодные беременности в большинстве случаев завершились рождением недоношенных, маловесных детей с низкой оценкой по шкале Апгар при рождении.

Максимальный срок гестации составил 40 недель, минимальный — 25 недель. Средний срок гестации равнялся 31,55 недель.

Показатели детей при рождении.

Доношенными родились только 30% детей, а в 70% случаев наблюдались различные степени недоношенности (от II до IV степени по классификации А.И. Хазанова).

Малую массу тела (менее 2 500 г) имели 16 детей. Из них шестеро родились с низкой массой тела — от 1 500 до 2 500 г; 8 — с очень низкой массой тела (1 000 — 1 500 г); двое имели экстремально низкую массу тела (менее 1 000 г). Средняя масса тела при рождении составила 1 721 г.

Длина тела варьировала от 52 до 32 см. В среднем этот показатель составил 40,7 см. Показатель окружности головы в среднем составил 29,3 см.

У всех детей были диагностированы последствия перинатального поражения ЦНС, у 10 детей гипоксически-геморрагического характера (две недоношенные девочки, рожденные на 25-й и 29-й неделях гестации). У остальных детей выявлена задержка моторного развития.

Патология головного мозга сопровождалась изменениями, наблюдаемыми при нейросонографии (НСГ) у 47 детей: расширение межполушарной щели и субарахноидального пространства, снижение мозгового кровотока.

У 51 ребенка при аускультации сердца был выявлен систолический шум. По данным эхокардиоскопии, у всех детей обнаружены малые аномалии развития сердца, а именно — открытое овальное окно.

У большинства недоношенных детей отмечалось развитие бронхолегочной дисплазии, которая осложнялась дыхательной недостаточностью (43%).

Поражение сетчатки (ретинопатия и преретинопатия недоношенных) наблюдалось у 70% от всех недоношенных и в 51% случаев от всех наблюдений. Трем детям выставлен диагноз «ретинопатия III степени» с последующим проведением лазерной коагуляции сетчатки обоих глаз.

По данным лабораторных методов исследования у 44 (80%) новорожденных была выявлена дефицитная анемия различной степени тяжести [9].

Таким образом, дети, рожденные посредством ЭКО, имеют особенности развития, которые требуют организации постоянного и мультидисциплинарного медицинского наблюдения.

Кроме медицинских существуют большое количество моральных, социальных и юридических проблем, связанных с особенностями самой технологии ЭКО. В процессе оплодотворения in vitro создается до нескольких десятков эмбрионов, после чего выбираются два-три лучших и имплантируются в матку женщины, а остальные уничтожаются или криоконсервируются. И здесь остро стоит проблема морального статуса эмбриона. Этот вопрос тесно связан с вопросом о правах человека, поскольку эмбрион, как потенциальный человек, может быть наделен частью прав. Моральная оправданность процедуры ЭКО тесно перекликается с отношением к ней религии, согласно догматам которой человек возникает с момента зачатия, и уничтожение «лишних» эмбрионов в христианских религиях может рассматриваться как убийство. В соответствии с этим был декларирован так называемый критерий пятнадцатого дня, признанный многими странами Европы и нашедший свое отражение в литературе по биоэтике. Согласно данному критерию 2,5 — 3-недельный эмбрион, образовавшийся после слияния половых клеток, еще не является человеком, «это скопление клеток, имеющее потенциал им стать, называемое преэмбрион». Разрушить, криоконсервировать или имплантировать в матку преэмбрион возможно лишь в первые 14 дней после его создания. Растить его более 14 дней и затем разрушать было признано этически неприемлемым [10]. Также в контексте моральной допустимости ЭКО становятся вопросы их применения в нетерапевтических целях. Речь идет о так называемых семейных практиках co-parenting, когда определенная группа людей (гомосексуальная пара и одинокая женщина) объединяется для рождения ребенка посредством вспомогательной репродукции. Особенностью такой практики является необязательное присутствие супружеских, сексуальных или романтических отношений между партнерами. Однако интересы сторон соотносятся в вопросах воспитания, образования, финансового статуса предполагаемого ребенка [10].

Таким образом, развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и суррогатного материнства), с одной стороны, помогает бороться с бесплодием, а с другой — влечет за собой целый ряд проблем (морально-этических, юридических, культурно-религиозных, социально-экономических, нейропсихиатрических), которые не имеют однозначного решения.

1. Исупова О.Г. Вспомогательные репродуктивные технологии: новые возможности // Демографическое обозрение. 2017. Т. 4. № 1. С. 35 — 64.

2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (последняя редакция) // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 15.10.2024).

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 года № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 15.10.2024).

4. Семейный кодекс Российской Федерации от 29.12.1995 № 223-ФЗ (ред. от 31.07.2023) (с изм. и доп., вступ. в силу с 26.10.2023) // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 15.10.2024).

5. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть третья) от 26.11.2001 № 146-ФЗ (ред. от 08.08.2024) // URL: https://www.consultant.ru (дата обращения: 15.10.2024).

6. Брюхина Е.Р., Трясцина О.С. Суррогатное материнство: «за» и «против». Проблемные вопросы нормативного регулирования // Вестник ПГГПУ. Серия № 3. Гуманитарные и общественные науки. 2020 г. С. 164 — 174.

7. Бурдо Е.П. Понятие суррогатного материнства и его правовое регулирование // Пробелы в российском законодательстве. 2014. № 4. С. 54 — 56.

8. Савенышева С.С. Влияние состояния и отношения к ребенку матери в период беременности на последующее психическое развитие ребенка: анализ зарубежных исследований // Интернет-журнал «Мир науки», 2018 № 1, https://mir-nauki.com/PDF/14PSMN118 (дата обращения: 15.10.2024).

9. Проватар Н.П. с соавт. Анализ состояния здоровья детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения // Лечащий врач. 2022. Т. 25. № 5-6. С. 54 — 56.

10. Саввина О.В. Дискурс о моральной оправданности и регулировании медицинских биотехнологий (на примере экстракорпорального оплодотворения) // Этическая мысль. 2019. Том 19. № 1. С. 104 — 117.

Подписано в печать

27.10.2024

---