Статья. «»Монополис» добровольного медицинского страхования — обман пациента»

(О. А. Кубликова)

(«Медицинское право», 2006, № 3)

«Медицинское право», 2006, № 3

«МОНОПОЛИС» ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

• ОБМАН ПАЦИЕНТА

В системе обязательного медицинского страхования, уже зарекомендовавшей себя в плане эффективной защиты прав застрахованных граждан страховыми медицинскими компаниями, пациенты не остаются один на один со своими проблемами при ненадлежащем оказании им медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Краснодарского края. Но, несмотря на активную информационно-разъяснительную работу, пациенты не всегда самостоятельно могут ориентироваться в ситуации, а чаще тяжелое состояние самого пациента или его родственников не дает им времени для отказа от получения медицинских услуг за счет личных средств и требования соблюдения государственных гарантий в получении бесплатной медицинской помощи.

В свою очередь, предприимчивые медицинские учреждения для «выкачивания» денег из пациента и его родственников все чаще прибегают к уловке — заключению договоров добровольного медицинского страхования (ДМС) по так называемым монополисам при обращении граждан за той или иной медицинской услугой.

При этом у пациента, как правило, есть страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (ОМС), и он его предъявляет при обращении за медицинской помощью в лечебно-профилактическом учреждении. Но, пользуясь экстренностью ситуации для больного и беспокойством его родственников, готовых отдать все, лишь бы помощь была оказана в срок и качественно, ЛПУ понуждают их заплатить деньги за оказание медпомощи, которая должна быть оказана бесплатно.

Недавно один знакомый, человек, «далекий от медицины», проживающий в одной из станиц Краснодарского края, попросил помочь разобраться в трудной ситуации. Он рассказал мне свою историю о том, как оказание медицинской помощи его матери в одном из медицинских учреждений города для него и его семьи оказалось большой проблемой. В один из праздничных дней мая 2005 г. его мать, 80-летняя женщина, почувствовала себя плохо: появилась головная боль, головокружение, тошнота, повысилась температура, появились боли в животе. Обеспокоенные родственники вызвали «скорую помощь». Врач «скорой помощи» осмотрел женщину и предложил срочно госпитализировать с диагнозом «острый холецистит с желчнокаменной болезнью». Машиной «скорой помощи» она была доставлена в медицинское учреждение г. Краснодара, осмотрена в приемном покое. По результатам осмотра больной требовались госпитализация в экстренном порядке и оперативное вмешательство. Однако, перед тем как госпитализировать больную, сотрудники медицинского учреждения потребовали получить страховой медицинский полис добровольного медицинского страхования как условие для получения медицинской помощи в данном учреждении. В приемном отделении родственникам сразу же указали на кабинет главного бухгалтера медицинского учреждения и сказали, что ей можно произвести оплату за лечение больной. Главный бухгалтер, якобы застраховав больную женщину по ДМС, дала на руки родственникам только квитанцию (серии МСК № 029430) на получение страхового взноса московской страховой компании, в которой указаны номер и дата страхового свидетельства на имя больной по виду страхования ДМС. Самого же страхового свидетельства родственники больной так и не видели. При этом конкретного расчета суммы для оплаты главный бухгалтер не предоставила. Запрошенной ею суммы не оказалось в наличии у родственников больной даже дома. Однако главный бухгалтер согласилась принять ту сумму, какую родственники в состоянии были заплатить, но с условием, что потом они доплатят необходимую сумму. Таким образом, общая сумма, оплаченная родственниками больной по данной квитанции, составила 8922 руб.

Видимо, этой суммы показалось мало, и через 10 дней в медицинском учреждении от родственников пациентки опять затребовали оплату за лечение, объясняя это тем, что случай оказания медпомощи тяжелый и требует дополнительных финансовых затрат. Только теперь новая квитанция (серии МСК № 060257) была выдана на имя родственницы больной, на новый номер страхового свидетельства. Указанная сумма — 7730 руб. (опять без расшифровки конкретных затрат) была уплачена родственниками больной в счет оказания ей медицинской услуги. Естественно, что родственница больной по своему страховому свидетельству (которое также не было выдано застрахованной) не получала и не получит никаких медицинских услуг.

В качестве аргумента для «оправдания» своих действий бухгалтер медицинского учреждения заверила родственников больной, что они имеют право потребовать возмещения уплаченной ими суммы у той страховой медицинской организации, полис обязательного медицинского страхования которой имеется у больной. Кстати, полис обязательного медицинского страхования больной был предоставлен при госпитализации. Но на него даже не удосужились посмотреть и не приняли во внимание в медицинском учреждении.

Несмотря на все усилия родственников, оплативших лечение в данном медицинском учреждении, помощь больной в этом медицинской учреждении так и не была оказана надлежащим образом.

В результате этого бабушка через 20 дней, июне 2005 г., поступила в хирургическое отделение другого лечебно-профилактического учреждения, где ей и была оказана бесплатно помощь соответствующего объема и качества в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Как следует из данных выписного эпикриза, в результате проведенного обследования в данном лечебном учреждении установлен клинический диагноз: основной — «ЖКБ, холедохолитиаз. Аденома устья БДС (большого дуоденального сосочка). Механическая желтуха»; сопутствующий — «ИБС, стенокардия, 2 фкл. Гипертоническая болезнь 2-й ст. ». Проведено пациентке РХПГ, ЭТП, литэкстракция, послеоперационный диагноз — «Холедохолетиаз. Папиллит. Аденома устья БДС». В ходе проводимого далее консервативного лечения состояние больной улучшилось, и на 10-й день после госпитализации она выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача. В настоящее время состояние бабушки удовлетворительное.

Однако до сих пор родственники пациентки недоумевают, за что же они заплатили деньги (учитывая, что для семьи пенсионерки они не лишние) при первой госпитализации в мае 2005 г.

Стоит сказать, что медицинское учреждение, оказавшее пациентке некачественную медицинскую услугу по ДМС, включено в Перечень учреждений здравоохранения (юридических лиц), оказывающих медицинские услуги по территориальной программе обязательного медицинского страхования Краснодарского края в 2005 г. Медицинская помощь, оказанная пациентке, должна была быть ей предоставлена этим медицинским учреждением за счет средств обязательного медицинского страхования. Но в медицинском учреждении умудрились совместно с московской страховой компанией допустить массу нарушений, которые мы далее рассмотрим.

Итак, при оказании медицинской помощи пациентке были нарушены нормы Конституции РФ от 12 декабря 1993 г., ГК РФ, Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изменениями от 7 марта 2005 г.), Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 (с изм. и доп. от 21 декабря 2004 г.) «О защите прав потребителей» и иных нормативно-правовых актов.

В связи с этим оказание услуг по ДМС было неправомерно по следующим основаниям.

1. Нарушено право пациентки на получение бесплатной медицинской помощи, которое гарантировано ст. 41 Конституции Российской Федерации от 12 декабря 1993 г.: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений», а также нормами ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: «Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

2. Учитывая, что пациентка была доставлена машиной «скорой помощи» и госпитализирова на по экстренным показаниям для оперативного лечения, в медицинском учреждении имели место грубые нарушения положения действующего Постановления Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2004 г. № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год», в соответствии с которым «гражданам Российской Федерации в рамках Программы бесплатно предоставляются:... в) стационарная помощь: при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям».

3. При госпитализации пациентка имела действующий страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Услуга, оказанная пациентке якобы по договору ДМС (предполагающему услуги сверх программы ОМС), на самом деле является услугой, входящей в рамки территориальной программы ОМС.

В нарушение ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», где сказано, что «добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования», родственников пациентки понудили к оплате услуг по виду страхования ДМС.

4. В медицинском учреждении нарушили положения ст. 3 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», где сказано, что «объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». В соответствии со ст. 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изменениями от 7 марта 2005 г.) «страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления». В рассматриваемом же нами случае событие не предполагаемое, оно уже свершилось. И в данном случае ни о каком страховом риске не может быть и речи, поскольку на тот момент, когда в медицинском учреждении родственников понудили оплатить по квитанции страховой взнос по ДМС, пациентка уже была больна, т.е. уже наступил страховой случай. То есть в рассматриваемом нами случае объекта добровольного медицинского страхования нет.

5. Дважды при принятии оплаты от родственников пациентки якобы по договору добровольного медицинского страхования в медицинском учреждении московская страховая компания допустила нарушения правил ДМС и п. 3 разд. 1 (предмет договора) типового договора добровольного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 23 января 1992 г. № 41 «О мерах по выполнению Закона РСФСР „О медицинском страховании граждан в РСФСР“ (с измен. от 11 сентября 1998 г.):»

• предоставила родственникам пациентки только квитанции на получение страхового взноса московской страховой компании;
• не предоставила ни пациентке, ни ее родственникам полисов добровольного медицинского страхования, в которых должен быть указан срок действия полисов (договоров добровольного медицинского страхования, которые должны были быть заключены между пациенткой и страховой компанией);
• не предоставила программу добровольного медицинского страхования и перечень лечебных учреждений, в которые имеет право обратиться застрахованный по «своей» программе страхования;
• единственные документы, которые московская страховая компания выдала застрахованным, — это квитанции, но они не несут в себе информации о программе, по которой произведено добровольное медицинское страхование;
• не ознакомила с правилами страхования; нет подтверждения того факта, что застрахованные (бабушка-пациентка и ее родственница) ознакомлены с правилами страхования, т.е. согласен ли застрахованный с условиями страхования, неясно;
• одна из квитанций оформлена на родственницу пациентки, но деньги, полученные по ней московской страховой компанией, фактически предназначены для оплаты лечения самой пациентки;
• нет подтверждения того, достигнуто ли соглашение о размере страховой суммы.

Согласно ст. 432 ГК РФ договор считается заключенным, если сторонами в установленной в подлежащих случаях форме соглашение достигнуто по всем существенным условиям договора.

При заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о застрахованном лице, о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование, о размере страховой суммы, о сроке действия договора. В соответствии со ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» договор медицинского страхования должен содержать:

• наименования сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных по данному договору;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации, условия.

6. Кроме того, ни на круглой печати, ни на самом бланке квитанции не указаны реквизиты страховой организации (нет ни адреса, ни телефона). Не имея данных юридического адреса страховщика, так называемый застрахованный по ДМС гражданин даже не сможет обратиться к страховщику или в суд для урегулирования спора.

В рассматриваемом нами случае имеют место нарушения, указанные в Письме МНС РФ от 15 сентября 1999 г. № 24-02/11 «О разъяснениях по поводу оформления лечебными учреждениями „разовых страховых полисов по добровольному медицинскому страхованию“ (так называемых монополисов):»

• событие, в силу наступления которого производится выплата страховщиком лечебному учреждению суммы денег, не является страховым, так как не обладает признаками вероятности и случайности: полис выписывается непосредственно при обращении лица в лечебное учреждение;
• сумма взноса, уплачиваемого лицом, обратившимся в лечебное учреждение, совпадает по времени и величине с суммой произведенной выплаты, в связи с чем страховщик не имеет возможности накопить необходимые средства для гарантирования гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи;
• выдаваемые гражданам полисы не соответствуют, в части оформления, требованиям действующего законодательства: не содержат, в большинстве случаев, сведений о застрахованном лице; не достигается соглашение о размере страховой суммы; не содержат программу добровольного медицинского страхования, перечень лечебных учреждений;
• нарушается порядок оформления квитанции о получении страхового взноса (форма А-7, являющейся бланком строгой отчетности);
• отдельные медицинские услуги, оказываемые гражданам под предлогом оформления договора добровольного медицинского страхования, предусмотрены программой обязательного медицинского страхования, что дает основание предполагать двойную оплату одной и той же услуги.

На основании изложенного указанная деятельность не является страховой, а полученные по таким договорам денежные суммы соответственно не являются страховыми взносами и страховыми выплатами».

В соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, обязано при поступлении пациента информировать его о бесплатности предоставления услуг. Поскольку заболевание нашей пациентки включено в программу ОМС, помощь ей, тем более экстренная, должна была быть оказана бесплатно, о чем медицинское учреждение обязано было информировать саму пациентку как потребителя медицинских услуг. Однако в нарушение законодательства медицинское учреждение не только должным образом не информировало потребителя медицинских услуг о их бесплатном оказании, но, наоборот, ввело потребителя в заблуждение, понудив оплатить эти услуги в бухгалтерии медицинского учреждения якобы на условиях добровольного медицинского страхования московской страховой компанией.

Из всего сказанного следует, что медицинское учреждение в лице своего главного бухгалтера, являющегося (согласно данным квитанции) одновременно представителем страховщика (т.е. страховым агентом московской страховой компании), заведомо вводит в заблуждение пациентов данного медицинского учреждения. Поскольку, как сказано в письме МНС, получаемые денежные суммы «не являются страховыми взносами и страховыми выплатами», а деятельность московской страховой компании не является страховой, то денежные суммы, уплаченные пациентами (и их родственниками) по подобным квитанциям, подлежат возврату пациентам.

На самом же деле таким образом медицинское учреждение подменило словом добровольное медицинское страхование платные услуги. Но и платные медицинские услуги должны оказываться в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями». Указанные Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. В соответствии с Правилами «платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей».

В свою очередь, страховая компания в нарушение действующего законодательства тоже не информировала надлежащим образом пациента как потребителя страховых услуг, тем самым также ввела его в заблуждение.

Совместными действиями медицинского учреждения и страховой компании, путем обмана потребителя медицинских услуг совершена сделка, которую потребитель услуг — пациентка и ее родственники вынуждены были совершить. Заинтересованная в совершении сделки сторона (медицинское учреждение) преднамеренно создало у потребителя медицинских услуг (его родственников) не соответствующее действительности представление о характере сделки, ее условиях, влияющих на его решение. То есть путем обмана — намеренного сокрытия фактов и обстоятельств, знание о которых отвратило бы пациента и родственников от совершения сделки, и умышленного введения в заблуждение медицинское учреждение воспользовалось стечением тяжелых обстоятельств (тяжелая болезнь пациентки) и склонило к совершению сделки (оплаты услуг по ДМС) на крайне невыгодных условиях для родственников пациентки.

Со стороны медицинского учреждения, заведомо знавшего о стечении тяжелых обстоятельств, имеет место умышленное совершение сделки на крайне невыгодных для другой стороны (родственников) условиях — кабальной сделки.

Таким образом, совершенная сделка квалифицируется ст. 179 ГК РФ как «сделка, совершенная под влиянием обмана... злонамеренного соглашения представителя одной стороны с другой стороной, а также сделка, которую лицо было вынуждено совершить вследствие стечения тяжелых обстоятельств на крайне невыгодных для себя условиях, чем другая сторона воспользовалась (кабальная сделка), может быть признана судом недействительной по иску потерпевшего».

Надеясь на правовую неграмотность пациентов и их родственников, некоторые медицинские учреждения и некоторые страховые компании (нерезиденты) в Краснодарском крае «играют в игру под названием добровольное медицинское страхование», извлекая для себя определенную выгоду на чужом несчастье.

Однако не все потребители медицинских и страховых услуг пассивны. Некоторые, как в нашем случае, обращаются за советом и помощью к специалистам, обладающим познаниями в области медицинского права и страхового права, для того чтобы разрешить неурегулированные с медицинским учреждением и страховой компанией вопросы, вернуть затраченные финансовые средства.

---