Статья. «Мониторинг судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятного исхода медицинской помощи»

(С. В. Ерофеев)

(«Медицинское право», 2003, № 2)

МОНИТОРИНГ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ В СЛУЧАЯХ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Обоснована необходимость и предложена схема организации в регионах страны постоянного наблюдения и анализа материалов судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах медицинской помощи. Предложены технические средства для организации мониторинга — комплекс прикладных программ для ЭВМ, апробированный после анализа материалов экспертиз в 7 БСМЭ Центрального округа России.

В отечественной медицине исследования по ведению мониторинга с использованием ПЭВМ немногочисленны и появились лишь в последние годы. Сторонников этого метода привлекает:

• возможность достоверного установления причинно-следственных связей между различными факторами;
• возможность анализировать обширный материал за многолетний период и на обширной территории;
• снижение затрат на обработку информации;
• исключение дублирования информации ввиду возможности строить систему наблюдения по иерархическому принципу на всех уровнях управления;
• возможность осуществлять полноценную, аргументированную поддержку принятия управленческих решений.

За рубежом потребность в планомерном наблюдении нежелательных исходов медицинской помощи (МП) стала ощутима в 80-х годах, в 1986 году получила практическое воплощение в виде электронного банка данных (БД) [1], а с 1991 практикуется в США [7]. Аналогичные исследования ведутся во Франции. В связи с резким ростом активности пациентов в 80-90-х годах потребность в этой информации увеличилась, но сбор ее рутинными средствами мало эффективен. Однако и органы управления здравоохранением, и общественные медицинские организации за рубежом не пренебрегают и сбором сведений по заявлениям пациентов и анонимным заявлениям врачей, допустивших ошибки [4]. Активность зарубежных медиков и страховщиков в получении этой информации об эффективности МП обусловлена еще и внедрением страхования профессиональной ответственности «без вины» (No Fault Liability) и системы ускоренной компенсации ущерба при типично «виновных» нежелательных исходах [2]. По данным Национального Банка данных о практикующих врачах (США), только в 1991-1994 гг. общее количество выплат в качестве компенсации пациентам достигло 80.559 млн. долл. США. Важно, что заинтересованные службы не удовлетворены сбором остро необходимых сведений, так как до 75% больниц США не сообщали в Банк данных ни об одном случае неблагополучия в их стенах [5]. В США путем статистического наблюдения вычислена вероятность риска для каждого среднестатистического врача — 37%, для хирурга — 50%, акушера-гинеколога — 67%; в нескольких штатах США врачи для получения лицензии обязательно должны участвовать в образовательной программе по снижению риска дефектов. Альтернативой идеологии корпоративности и «оборонительной медицины» стало стремление медицинской общественности исследовать и широко разъяснять населению, что неблагоприятный исход возможен даже у «идеального» врача и в «идеальных» условиях, а также вести другую работу в духе сотрудничества с пациентом [3, [6].](#p100045)

Таким образом, необходимость системного наблюдения неблагоприятных исходов остро ощущается не только в медицине, но полностью и планомерно эти проекты не реализованы.

Мы предлагаем вести мониторинг информации о неблагоприятных исходах медицинской помощи путем регистрации формализованных сведений в специально разработанной нами электронной базе данных «MEDI». Она представляет собой апробированный комплекс прикладных программ для ЭВМ, позволяющий регистрировать и системно анализировать результаты комиссионных экспертиз. Имеются предпосылки для создания региональной и государственной системы непрерывного наблюдения неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи (НИОМП) в судебно-медицинской службе:

• в стране существует единая государственная разветвленная в субъектах РФ, вплоть до центральных районных больниц, судебно-медицинская служба как структура для регистрации данных о НИОМП;
• служба имеет межотраслевое положение с привычными связями как по горизонтали (с медицинскими учреждениями), так и по вертикали (с РЦСМЭ и органами Управления здравоохранением);
• для обеспечения мониторинга в большинстве Бюро СМЭ достаточно развиты компьютерные технологии;
• задачи мониторинга во многом совпадают с задачами ряда подразделений Бюро СМЭ;
• внедрение системы мониторинга в судебно-медицинской службе потребует не столь значительных финансовых, кадровых и временных затрат, как в любой другой службе.

Регистрация и анализ информации в Бюро СМЭ субъекта РФ могут быть возложены на отдел сложных комиссионных экспертиз и организационно-методический отдел; их силами могут быть проведены организационно-методические мероприятия с ЛПУ, правоохранительными органами и населением — разъяснительная работа, основанная на достоверной информации. Следующим этапом является передача аналитического обзора о НИОМП в органы управления здравоохранением как одного из показателей годового отчета Бюро. Аналогичная информация в определенной форме (на магнитном носителе) может быть передана с материалами годового отчета и заключениями экспертиз по материалам дела в РЦСМЭ. Поскольку обработка материала по всем субъектам РФ технически сложна, то целесообразно возложить функции сбора информации и ее анализа в пределах округа на 1-2 региональные Бюро СМЭ. Это работа вполне может вестись совместно с кафедрами медицинских ВУЗов, поэтому межобластной центр по сбору информации целесообразно иметь в городах, где имеются медицинские академии. При возможности проведение аналитических обзоров будет полезно в многопрофильных ЛПУ, общественных медицинских организациях и правоохранительных органах. Особенно важна достоверная обзорная информация по всем аспектам проблемы НИОМП для судов, так как именно сейчас происходит формирование судебной практики по гражданским искам больных к ЛПУ. Нельзя исключить влияние на этот процесс современных судебных прецедентов, которые в настоящее время сопровождаются не всегда правильными и адекватными действиями ЛПУ, нуждаются в высококачественной, полной, инициативной судебно-медицинской экспертизе. Поэтому процесс формирования судебной практики во многих случаях может протекать дефектно из-за недостатка объективной информации у судей о медицинских инцидентах. В этой связи восполнять ее по результатам мониторинга на конференциях судей, через советы судей, органы юстиции не просто полезно, но и необходимо.

Оценивая возможности Базы данных и значение использования ее, мы предполагаем, что результаты регистрации данных о НИОМП, измерения дефектов оказания МП, анализа обстоятельств медицинского происшествия могут иметь применение в следующих сферах.

1. В судебно-медицинской практике:

1.1. для устранения дефектов организации экспертиз;

1.2. для устранения дефектов проведения и контроля за сроками экспертиз, обеспечения полноты и объективности заключения;

1.3. для самоконтроля в отделе сложных экспертиз (при ведении базы данных);

1.4. для совершенствования (унификация и полнота) методики экспертиз при использовании тематических карт как плана для планомерной экспертной оценки каждого случая НИОМП;

1.5. для сравнения процесса проведения экспертиз во времени и по территориям — оперативно и постоянно;

1.6. образовательное значение — для обучения и повышения квалификации экспертов отдела сложных комиссионных экспертиз и постоянных консультантов-клиницистов методике экспертного исследования в случаях медицинских инцидентов.

2. В деятельности лечебно-профилактических учреждений:

2.1. для планомерного предупреждения дефектов ОМП и исключения обстоятельств и условий, сопутствующих возникновению недостатков различного вида:

• на различных этапах ОМП,
• при различных лечебно-диагностических мероприятиях,
• у медперсонала различных специальностей, должностей,
• у больных разного возраста, пола, с разными условиями поступления для ОМП,
• пациентам с разными нозологическими формами,
• больным с различными особенностями поведения,
• больным с объективными сложностями диагностики и лечения патологии,
• при сочетании с организационными, информационными, деонтологическими дефектами;

2.2. для использования всего комплекса информации с целью предупреждения и разрешения конфликта с пациентом в ЛПУ;

2.3. для измерения вероятности объективного риска вмешательства, лечебно-диагностической методики и других медицинских действий при определении тактики, информации больного.

1. Duguent A.M. e.a. Creation d'une base do donnees en responsabilite medicale et hospitalire: Remendos France. — J. De medicine Legal, Droit Medical. — 1995. — v. 38 — № 4.- p. 281-287.

2. Collier L. The patients right to Know. //World Health. — 1994. — № 5. — p. 18-19.

3. Hartlie M. Universal health care and the continued reliance on custom in determining medical malpractice. //JAMA. — 1993. — vol. 270. — p. 1364-1365.

4. Laine C, Dairdoff F. Patient — Centered Medicine. A Professional Evolution. //JAMA. — 1996. — vol. 275. — № 2. — p. 152-156.

5. Oshel K.E.e.a. The national practioner Data Bank: the first 4 years. //Public Health Reports. — 1995. — vol. 110. № 4. — p. 383-394.

6. Vilie K.De.Disclourse of riscs proposed medical treatment. //Technology assestment. Health Care. — 1998. — vol. 14 — p. 197-211.

7. Yessian M.R. Putting the coutroversi Aside, how is the Data Bank Doing. //Publik Health Report. — 1995. — vol. 110. — № 4. — p. 381-382.

---