Статья. «Момент смерти как юридическая фикция»

(Г. Б. Романовский)

(«Медицинское право», 2003, № 2)

МОМЕНТ СМЕРТИ КАК ЮРИДИЧЕСКАЯ ФИКЦИЯ

На основании анализа нормативной документации, исторических аспектов констатации смерти изложено мнение юриста о современных правовых особенностях установления момента смерти.

Момент прекращения человеческой жизни до недавнего времени определялся достаточно просто. Врач подносил зеркало к лицу больного и, если зеркало запотевало, то он еще считался живым, если нет — то мертвым. В Древнем Риме у павших в гладиаторских боях раскаленным железом проверяли реакцию на боль. В середине XIX века смерть определялась по отсутствию и дыхания, и пульса. Но и в далекие времена эти критерии не считались абсолютными. В истории можно найти большое количество примеров внезапного воскрешения людей. Франческо Петрарка двадцать часов пролежал в Ферраре как мертвый и был бы, по-видимому, похоронен, если бы внезапное похолодание не подняло его с постели. После несостоявшихся похорон он прожил еще тридцать лет. В Мюнхене было построено специальное здание, где лежали те, кого внезапно настигла смерть. Они были обвязаны веревками, которые соединялись с колоколами в комнате смотрителя. Можно привести и более современный пример: 11 декабря 1963 г. тридцатипятилетняя Элзи Уоринг, упавшая без чувств у себя дома, была доставлена в госпиталь, где трое врачей констатировали ее смерть. Через десять часов она очнулась в гробу по дороге в морг <1>.

С 1967 г. в США в состоянии глубокой заморозки находится несколько тел под наблюдением врачей. Части из подвергнувших себя добровольному эксперименту был поставлен смертельный диагноз. Их надежда состоит в том, что в будущем общество найдет необходимые методы лечения. Однако в настоящее время специалисты не могут даже сказать, возможна ли их «разморозка», при которой они останутся живыми.

В современных условиях наука выделяет несколько видов смерти. «Социальная смерть характеризуется потребностью умирающего изолироваться от общества, замкнуться в самом себе и все дальше и дальше отделяться от живых людей», — указывает Ж.Годфруа. В момент осознания человеком очевидного конца наступает психическая смерть. Мозговая смерть — полное прекращение деятельности головного мозга. Физиологическая смерть означает угасание последних функций организма, обеспечивавших деятельность его жизненно важных органов <2>. Акушеры выделяют и иную классификацию: антенатальная смерть — смерть, наступившая до начала родов. Интранатальная смерть наступает в течение родового акта.

Постнатальная смерть наступает после рождения живого младенца. Можно говорить о естественной смерти и патологической, то есть преждевременной. Одновременно смерть может быть частичной, то есть когда умирает не весь организм, а группы клеток или какого-либо органа (некроз тканей).

Смерть имеет и юридическое значение. Гражданское процессуальное законодательство устанавливает даже специальную процедуру — признание лица умершим. При наличии данного юридического факта можно утверждать и об открытии наследства, и о расследовании убийства как противоправного деяния, и так далее. Однако в большинстве случаев до недавнего времени смерть рассматривалась юриспруденцией уже как свершившееся действо, на которое право уже, так или иначе, реагирует. Раздвижение границ познания заставляет право рассматривать смерть как процесс, имеющий определенные стадии. И по отношению к каждой такой стадии формулируется нормирование того или иного поведения медицинских работников, работников правоохранительных органов и так далее. Соответственно вопрос, что есть смерть? — приобретает иное значение и для юристов.

Традиционно юристами выделяются два вида смерти: клиническая и биологическая. Клиническая смерть сопровождается остановкой сердца. Но современная медицина с помощью проведения реанимационных мероприятий может «вернуть человека к жизни». Иными словами, клиническая смерть может и не стать необратимой. Соответственно лицу, находящемуся в таком состоянии, должна оказываться помощь.

Более того, в Уголовном кодексе РФ устанавливается специальная ответственность за неоказание помощи больному (статья 124), по которой и возможно привлечение медицинского работника, отказавшегося от проведения реанимационных мероприятий. Как уже указывалось, еще совсем недавно порог жизни и смерти определялся совсем иным моментом. Остановка деятельности сердца практически однозначно считалась концом человеческой жизни. В настоящее время наука продвинулась к тому, что при фактической смерти головного мозга внешние функции организма могут поддерживаться специальными препаратами неопределенно долго.

Биологическая смерть (церебральная) определяется традиционно по пяти признакам:

• полное отсутствие сознания и спонтанной активности;
• полное исчезновение спонтанного дыхания даже при гиперкапнии (избыток углекислого газа в крови);
• фиксированный, с отсутствием рефлексов двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок;
• исчезновение рефлексов от мозгового ствола;
• ровная («нулевая») электроэнцефалограмма, то есть полное отсутствие электрического сигнала на двух записях в течение не менее шести часов <3>.

Вышеприведенное обусловливает необходимость юридического закрепления момента смерти человека. Следует отметить, что право выделяет именно момент — юридическую фикцию, как отмечается некоторыми авторами <4>.

Одним из значимых документов в этой области следует признать Временную инструкцию для определения биологической смерти и условий, допускающих изъятие почки для трансплантации, утвержденную Приказом Министерства здравоохранения СССР от 23 марта 1977 г. № 255. Закон РСФСР «О здравоохранении» умалчивал о порядке констатации смерти человека. Однако трансплантология ставила вопросы, на которые должны быть даны четкие ответы.

Указанная Инструкция фиксировала, что одним из условий изъятия почки у трупа для трансплантации является истечение 30 минут после бесспорного установления биологической смерти, наступившей, несмотря на проведение всего комплекса реанимационных мероприятий в течение необходимого срока, и признания абсолютной бесперспективности дальнейшей реанимации.

Пункт 2 закреплял признаки биологической смерти, то есть состояния необратимой гибели организма как целого:

а) остановка сердечной деятельности:

• исчезновение пульса на крупных артериях;
• отсутствие сокращений сердца по данным аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца по данным электрокардиографии;

б) прекращение дыхания;

в) исчезновение функций центральной нервной системы:

• отсутствие спонтанных движений;
• отсутствие реакции на звуковые, болевые проприоцептивные раздражения;
• максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет;
• отсутствие роговичных рефлексов;
• отсутствие электрической активности мозга по данным электроэнцефалографии при максимальном усилении.

Констатации состояния смерти должно предшествовать применение полного комплекса реанимационных мероприятий, показанных данному больному.

В последующем Приказ Министерства здравоохранения СССР от 17 февраля 1987 г. № 236 «О дальнейшем развитии клинической трансплантологии в стране», утвердивший Инструкцию по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга, дополнил: «Решающим для констатации смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения».

1993 год ознаменовался первым опытом законодательного регулирования определения момента смерти. Основы законодательства об охране здоровья граждан в статье 46 фиксируют: «Констатация смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером). Критерии и порядок определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий устанавливаются положением, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации, согласованным с Министерством юстиции Российской Федерации, министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации».

В Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» <5> была включена статья 9 — «Определение момента смерти», — в соответствии с которой органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. Заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приказом от 10 августа 1993 г. № 189 «О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации» Минздрав РФ утвердил Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга. Настоящим документом было подтверждено, что смерть мозга эквивалентна смерти человека. Смерть мозга есть полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга, регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения. Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния.

В последующем в развитие законодательных положений Приказом Минздрава РФ и Российской Академии Медицинских Наук в апреле 2001 года была утверждена Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» <6>. Основные положения, характеризующие смерть как юридический факт, были сохранены из Инструкции 1993 года.

Согласно Инструкции установление диагноза смерти мозга происходит в соответствии со специальной процедурой, включающей в себя перечень обязательных клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, специальный субъект — коллегиальный орган, обладающий правом констатации смерти, процессуальный документ — Протокол установления смерти мозга.

К критериям, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга, относятся:

1. полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);

2. атония всех мышц;

3. отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

4. отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны;

5. отсутствие корнеальных рефлексов;

6. отсутствие окулоцефалических рефлексов;

7. отсутствие окуловестибулярных рефлексов;

8. отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета;

9. отсутствие самостоятельного дыхания.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно-профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее 5 лет и невролога с таким же стажем работы по специальности. Для проведения специальных исследований в состав комиссии включаются специалисты по дополнительным методам исследований с опытом работы по специальности не менее 5 лет, в том числе и приглашаемые из других учреждений на консультативной основе. Назначение состава комиссии и утверждение протокола установления смерти мозга производится заведующим реанимационным отделением, где находится больной, а во время его отсутствия — ответственным дежурным врачом учреждения.

Протокол установления смерти мозга имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и для изъятия органов. Это означает, что только при наличии данного процессуального документа происходит отказ от проведения медицинских процедур поддержания жизнедеятельности организма. Косвенно это еще раз подтверждает законодательный запрет на пассивную эвтаназию <7>, поскольку не имеют юридического значения какие-либо заявления близких родственников, направленные на констатацию факта смерти больного.

Гарантией недопущения злоупотреблений служит правило, что в диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Хотелось бы добавить, что современная медицина, войдя в новую фазу научно-технического прогресса, ставит на иной уровень субъективное мнение врача по вопросу жизни и смерти. Приведенные российские документы показывают, что именно от медиков зависит констатация смерти. При этом констатация смерти свидетельствуется лишь по формально-определенным признакам. Медицина до настоящего времени не добилась успехов в достоверном определении порога перехода из бытия в небытие. Это создает, прежде всего, дополнительные биоэтические проблемы. Допустимо ли спасение жизни любой ценой, — когда пациент остается прикованным к постели, не имеющим возможности реагировать каким-либо образом на внешнюю действительность? Стоило ли возвращать к жизни человека, который, осознав свою неполноценность, сознательно идет на самоубийство? Следует ли осуществлять реанимационные мероприятия, когда достоверно известно, что возможно лишь кратковременное возвращение к жизни, причиняющее только излишние страдания пациенту? Решение этих вопросов право отдает специалисту-врачу, тем самым возлагая на него дополнительную этическую ответственность.

Вышеизложенное позволяет сформулировать основные выводы.

1. Современная медицина ставит перед юриспруденцией качественно иные вопросы о порядке определения смерти человека. Научные достижения вне всякого сомнения должны учитываться при совершенствовании действующих правовых актов.

2. Медицина и юриспруденция не должны противопоставляться друг другу. Это науки, имеющие собственное «разделение труда». Нельзя медицинские проблемы решать лишь с помощью юриспруденции, так и не допустимо подходить к пониманию юридических правил только сквозь призму современной медицины.

3. Смерть не представляет собой какое-то пороговое состояние, а является процессом перехода живого в неживое. Поэтому для определения юридического факта — смерти — юриспруденция вводит такое понятие как «момент». Достижения медицины позволили «отодвинуть» его фиксацию от остановки работы сердца и прекращения дыхания до констатации необратимой гибели головного мозга.

4. Одна из основных задач юриспруденции, как представляется, поставить различные сферы взаимоотношений под общественный контроль. Это предполагает создание правового механизма, исключающего использования медицинских достижений против самого же человека.

---

<1> Лаврин А.П. Хроники Харона. М., 1993 // www. aquaran.ru.

<2> Годфруа Ж. Что такое психология: В 2-х т. Т. 2. М., 1992. С. 46-47.

<3> Медицина и права человека. М., 1992. С. 51.

<4> «...для права неприемлемо постепенное угасание личности человека, постепенная утрата его правоспособности, постепенное исчезновение его личных, лично-имущественных и имущественных прав. Поэтому юриспруденция не придерживается медицинских критериев, а создает для своих потребностей юридическую фикцию, которая отождествляет смерть с моментом» // Дргонец Я., Холлендер П. Современная медицина и право. М., 1991. С. 140.

<5> Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. № 2. Ст. 62.

<6> Медицинская газета. 2001. № 50.

<7> Пассивная эвтаназия — отказ от мер по поддержанию жизнедеятельности организма.

---