Статья. «Модернизация здравоохранения: проблемы правоприменительной практики»

(А. А. Старченко)

(«Менеджер здравоохранения», 2011, № 11)

«Менеджер здравоохранения», 2011, № 11

МОДЕРНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ПРОБЛЕМЫ ПРАВОПРИМЕНИТЕЛЬНОЙ ПРАКТИКИ

Проведение насущной модернизации здравоохранения ставит перед исполнителями — руководителями учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций реальные проблемы правоприменительной практики реализации положений Приказа ФОМС от 22 февраля 2011 г. № 40 «Об утверждении порядка формирования и формы заявки на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами» и Письма от 18.04.11 № 2223/21-4/и «О порядке финансового обеспечения мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональных программ модернизации здравоохранения» в части оплаты счета за медицинскую помощь.

Порядком формирования заявки страховой медицинской организации на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (далее — Порядок), утвержденным Приказом ФОМС от 22 февраля 2011 г. № 40, предусмотрено следующее: «1. Настоящий Порядок устанавливает правила формирования заявки страховой медицинской организации на получение средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами».

В связи с этим требует разъяснения перечень стандартов медицинской помощи, которые внедряются в соответствии с вышеназванным приказом.

В настоящее время в РФ действуют стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные МЗ и СР РФ в 1998-2007 годах. Стандарты медицинской помощи, утвержденные нормативными актами МЗ и СР РФ после 2007 года, в настоящее время отсутствуют.

Перечень стандартов для внедрения в рамках региональных программ модернизации имеет важнейшее значение для определения целевого или нецелевого расходования средств по Постановлению Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011 г. № 85, Приказу ФОМС от 22 февраля 2011 г. № 40 и Письму ФОМС от 18.04.11 № 2223/21-4/и.

В отсутствие указанного перечня стандартов расходование средств на их внедрение должно быть признано контрольно-надзорными органами нецелевым, а также само расходование и контроль за таковым расходованием представляются крайне затруднительными.

2. В Письме ФОМС от 18.04.11 № 2223/21-4/и «О порядке финансового обеспечения мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональных программ модернизации здравоохранения» указано: «Счета на оплату медицинской помощи за счет средств, предусмотренных на Программу, составляются на основании дополнительных тарифов на оплату стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания...»

Данное положение требует обязательного уточнения и разъяснения со стороны ФОМС и ТФОМС.

Коль скоро указано, что «счета составляются... на оплату стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания», то обязательному разрешению подлежит вопрос: Оплачивается ли в данной ситуации медицинская помощь, уже оказанная гражданам в соответствии со стандартами на момент оплаты?

В этом случае эксперты качества медицинской помощи обязаны будут контролировать качество в соответствии с перечнем уже внедренных стандартов медицинской помощи (см. п. 1 настоящего письма), что приведет к массовым штрафным санкциям за невыполнение стандарта и массовой неоплате оказанной медицинской помощи: одной рукой даю, другой — отбираю.

«Привязка» оплаты «стационарной медицинской помощи в соответствии со стандартами ее оказания» к пролеченному пациенту по реестру (именной строке в реестре) и выставление нового (дополнительного) счета-фактуры с увеличенной стоимостью оказанной помощи при отсутствии перечня внедренных стандартов, а также неисполненного конкретного стандарта в отношении конкретного пациента должны расцениваться как приписка, так как пациент к моменту формирования увеличенного счета уже закончил лечение и выписан из клиники, при этом пациент не получал конкретных медицинских услуг, лекарственных препаратов, расходных материалов и изделий медицинского назначения, предусмотренных еще не внедренным стандартом, и не сможет их получить, находясь уже вне клиники!

В случае, если имеется в виду, что оплачивается медицинская помощь, которая пока еще оказана не в соответствии со стандартами, необходимы разъяснения, что заложенный в ранее действующий тариф дополнительный тариф (по Пост. Правит. РФ № 85) носит упредительный характер, то есть фактически является «финансовой подушкой», накопление которой до соответствующего размера создаст финансовую возможность внедрения стандартов медицинской помощи.

В данной ситуации необходимо указать период, в течение которого должны происходить накопление и расходование средств на внедрение стандартов, а также дату окончательного внедрения стандартов, после которой медицинская помощь будет оцениваться по внедренным стандартам.

При этом необходимо отдельно указать, что в этот период накопления и расходования средств эксперты вправе проводить контроль без учета внедряемых стандартов медицинской помощи по конкретному перечню.

Если дополнительный тариф (по Пост. Правит. РФ № 85) действительно носит упредительный характер, то есть фактически является «финансовой подушкой», то, на наш взгляд, целесообразно упростить структуру предоставления учреждением здравоохранения счетов-фактур за оказанную помощь. Учреждение здравоохранения может представлять в СМО два счета-фактуры:

• первый по ранее действующим тарифам до включения дополнительного тарифа по Пост. Правит. РФ № 85;
• второй счет в приложение к первому с поправочным коэффициентом в сумме ранее действующего тарифа и вновь введенного дополнительного тарифа по Пост. Правит. РФ № 85.

В этом случае будет сохранена прозрачность процедуры увеличения общего тарифа, не затрагивая медицинского существа учетных единиц, и установлена возможность быстрого и незамысловатого контроля за суммами дополнительного финансирования, а, значит, и за порядком их расходования на цели внедрения стандартов и повышения доступности помощи.

3. Требует разъяснения и положение, касающееся контроля расходования средств «на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи» и контроля со стороны экспертов страховых медицинских организаций собственно за данным повышением доступности амбулаторной медицинской помощи.

Опыт показывает, что банальное увеличение заработной платы никак не сказывается на доступности медицинской помощи. Доступность — потребительская категория, характеризующая возможность и отсутствие препятствий при получении медицинской помощи. Основным препятствием для получения помощи, а, следовательно, ограничением ее доступности, является отсутствие врача-специалиста или его работа ограниченное время («в одну смену»). Из этого следует, что ликвидация данных препятствий связана с финансированием:

• введения новой, ранее не существовавшей ставки врача по требуемой специальности;
• введения надбавки или увеличения фонда оплаты труда по ставке врача, на которую ранее на рынке труда никто не претендовал в силу низкого уровня заработной платы;
• введения надбавки за увеличенный объем работ (работа во вторую смену, увеличение продолжительности рабочего времени).

В этой связи правоприменительная практика требует разрешения следующих вопросов:

3.1. Что должно быть предметом контроля повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи? Необходимо четко указать единицы измерения повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи: сверхнормативное число приемов и посещений на дому, сверхнормативное выполнение инструментальных и лабораторных исследований, консультаций или др.

3.2. Какова дата начала контроля факта уже повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи?

3.3. Каков порядок организации контроля повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи?

3.4. Каковы права пациентов и застрахованных лиц при реализации расходования средств «на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи», расширены ли они, как они должны реализовываться в контексте повышения доступности медицинской помощи? Обязаны ли учреждения здравоохранения в любом случае расширить прием пациентов в смену (рабочий день, сутки, месяц)?

3.5. Как скажется увеличение доступности на увеличении объемов оказания медицинской помощи и их превышении? Какова мера ответственности СМО при превышении объемов оказания медицинской помощи в связи с реализацией проекта «расходования средств на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи» (п. 2.16 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год: «2.16. Обеспечивать соответствие объемов медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, оплаченным объемам за оказанную медицинскую помощь»)?

Юридическая неопределенность и неурегулированность указанных положений будут способствовать:

1. нецелевому расходованию средств ОМС и юридической ответственности должностных лиц за данное финансовое нарушение;

2. возникновению конфликтов между СМО и учреждениями здравоохранения в процессе выполнения медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП);

3. возникновению ответственности СМО перед застрахованным лицом о непредставлении ему полной и достоверной информации о страховой медицинской услуге (невыполнение стандарта при увеличении стоимости оказанной пациенту помощи, повышение доступности при отсутствии критериев ее оценки);

4. возникновению серьезных конфликтов в процессе контроля за деятельностью СМО, в частности:

• за нецелевым расходованием средств ОМС;
• за качество экспертной работы по МЭЭ и ЭКМП;
• за оплату невыполненных и перевыполненных объемов оказанной медицинской помощи в результате внедрения оплаты повышенной доступности амбулаторной медицинской помощи и др.

---