---
title: "Статья. \"Моделирование оценки качества медицинской помощи\""
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-modelirovanie-otsenki-kachestva"
---

## Статья. "Моделирование оценки качества медицинской помощи"

# Статья. "Моделирование оценки качества медицинской помощи"

(И.В.Гребенникова, А.В.Морева)

("Качество медицинской помощи", 2004, N 3)


<div align="center">

<a id="p100001"></a>"Качество медицинской помощи", 2004, N 3

</div>


<a id="p100002"></a>**МОДЕЛИРОВАНИЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**


## <a id="p100003"></a>АНАЛИЗ РАСХОЖДЕНИЯ КЛАССОВ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ С ДИАГНОЗАМИ НАПРАВИВШИХ ЛПУ


<a id="p100004"></a>Плановый анализ расхождения клинических диагнозов с диагнозами при поступлении выполнен по схеме, включающей следующие пункты:
- <a id="p100005"></a>N по порядку;
- <a id="p100006"></a>N медицинской карты стационарного больного;
- <a id="p100007"></a>социальное положение (инвалидность);
- <a id="p100008"></a>отделение выбытия;
- <a id="p100009"></a>дата выписки;
- <a id="p100010"></a>продолжительность госпитализации;
- <a id="p100011"></a>количество операций;
- <a id="p100012"></a>исход (летальный-витальный);
- <a id="p100013"></a>код направительного диагноза;
- <a id="p100014"></a>код клинического диагноза;
- <a id="p100015"></a>дата постановки клинического диагноза;
- <a id="p100016"></a>интервал между датой поступления в стационар и датой постановки клинического диагноза.
<a id="p100017"></a>Было выявлено 546 случаев, расхождения классов диагнозов терапевтического стационара за 9 месяцев 2003 г., включая 65 случаев без клинических диагнозов.
<a id="p100018"></a>Расхождений диагнозов не было в трех отделениях терапевтического стационара Тюменской областной клинической больницы (ТОКБ): акушерском, патологии беременных и дневном стационаре гемодиализа. Расхождения диагнозов имели место в 18-ти отделениях из 21, включая отделения долечивания и реанимации новорожденных. Здесь следует заметить, что включение в анализ отделения реанимации новорожденных ТОКБ искажает информацию, отражающую его деятельность, поскольку первичный медицинский документ отделения "История развития новорожденного" в форме N 097/у не содержит других учетных признаков диагноза, кроме "Диагноз предварительный" и "Диагноз заключительный". Оказалось, что в отделении реанимации новорожденных бытует несвойственная учетная форма N 003/у "Медицинская карта стационарного больного".
<a id="p100019"></a>Статистика расхождений диагнозов в разрезе отделений представлена в табл. 1.

<div align="right">

<a id="p100020"></a>Таблица 1

</div>



| NN | Отделения | Отношение числа расхождения диагнозов в отделении к общему числу расхождений % по группе терапевтических отделений больницы | Отношение числа расхождения диагнозов в отделении к числу выбывших из отделения % |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Гнойной хирургии | 15,2 | 8,0 |
| 2 | Неврологии | 13,0 | 9,9 |
| 3 | Детское | 9,8 | 6,7 |
| 4 | Долечивания | 10,0 | 6,7 |
| 5 | Профпатологическое | 8,4 | 9,9 |
| 6 | Пульмонологическое | 8,0 | 5,9 |
| 7 | Токсикологическое | 7,6 | 3,2 |
| 8 | Ревмокардиологическое | 6,5 | 4,1 |
| 9-10 | Гематологическое | 4,7 | 4,0 |
| 9-10 | Гинекологическое | 4,7 | 4,3 |
| 11 | Нефрологическое | 4,3 | 7,2 |
| 12 | Отоларингологическое | 3,1 | 2,2 |
| 13 | Реанимации новорожденных | 1,0 | 6,3 |
| 14 | Эндокринологическое | 0,9 | 0,8 |
| 15-16 | Ожоговое | 0,3 | 3,5 |
| 15-16 | Терапевтическое | 0,3 | 7,1 |
| 17-18 | Офтальмологическое | 0,1 | 0,1 |
| 17-18 | Травматологоортопедическое | 0,1 | 0,7 |
|  | Акушерское | - | - |
|  | Патологии беременности | - | - |
|  | Дневной стационар | - | - |
|  | ИТОГО: | 1,0 | 4,2 |


<a id="p100043"></a>Из табл. 1 видно, что частота расхождения диагнозов достоверно больше среднебольничной в восьми отделениях: профпатологическом, неврологическом, гнойной хирургии, нефрологическом, долечивания, детском, пульмонологическом.
<a id="p100044"></a>Расхождения диагнозов у больных - инвалидов (85 чел.) - составляли 15,5% от общего числа расхождений. В разрезе по отделениям представлены в табл. 2.

<div align="right">

<a id="p100045"></a>Таблица 2

</div>



| NN | Отделения | Число инвалидов с расхождением диагнозов | Отношение числа инвалидов с расхождением диагнозов к числу расхождений диагнозов в отделении % |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Ревмокардиологическое | 9 | 25,5 |
| 2 | Нефрологическое | 6 | 25,0 |
| 3 | Неврологическое | 17 | 23,9 |
| 4 | Долечивания | 12 | 21,8 |
| 5 | Эндокринологическое | 1 | 20,0 |
| 6 | Пульмонологическое | 8 | 18,1 |
| 7 | Профпатологическое | 8 | 17,3 |
| 8 | Гематологическое | 4 | 15,3 |
| 9 | Гнойной хирургии | 12 | 14,4 |
| 10 | Гинекологическое | 2 | 7,6 |
| 11 | Отоларингологическое | 1 | 5,8 |
| 12 | Детское | 3 | 5,0 |
| 13 | Токсикологическое | 2 | 4,7 |
| 14 | Офтальмологическое | 0 | - |
| 15-16 | Терапевтическое | 0 | - |
| 15-16 | Травматологоортопедическое | 0 | - |
| 17-18 | Ожоговое | 0 | - |
| 17-18 | Реанимации новорожденных | 0 | - |
|  | ИТОГО: | 85 | 15,5 |


<a id="p100065"></a>Частота расхождения диагнозов в группе инвалидов, как видно из табл. 2, выше среднебольничной в семи отделениях: ревмокардиологическом, нефрологическом, неврологическом, долечивания, эндокринологическом, пульмонологическом, профпатологическом.
<a id="p100066"></a>Расхождения диагноза направившего ЛПУ и клинического диагноза ТОКБ имеют место во всех классах болезней (табл. 3), 65 случаев без клинического диагноза, расцененные тоже расхождениями, уступили место лишь таким многочисленным классам, как 9 - Болезни системы кровообращения и 13 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

<div align="right">

<a id="p100067"></a>Таблица 3

</div>



<table>
<colgroup><col width="11%"><col width="43%"><col width="12%"><col width="11%"><col width="9%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Классы</td><td rowspan="2">МКБ-10</td><td colspan="4">Диагнозы</td></tr>
<tr><td>Направившего ЛПУ</td><td colspan="2">Ранги</td><td>Терапевтического стационара ТОКБ</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td></tr>
<tr><td>1</td><td>...инфекционные и паразитарные болезни</td><td>17</td><td>11</td><td>10</td><td>18</td></tr>
<tr><td>2</td><td>Новообразования</td><td>31</td><td>7-8</td><td>4</td><td>56</td></tr>
<tr><td>3</td><td>Болезни крови...</td><td>5</td><td>17</td><td>13</td><td>11</td></tr>
<tr><td>4</td><td>Болезни эндокринной системы...</td><td>16</td><td>12</td><td>12</td><td>13</td></tr>
<tr><td>5</td><td>Психические расстройства...</td><td>6</td><td>13-16</td><td>16-17</td><td>2</td></tr>
<tr><td>6</td><td>Болезни нервной системы</td><td>31</td><td>7-8</td><td>6</td><td>41</td></tr>
<tr><td>7</td><td>Болезни глаза...</td><td>3</td><td>19</td><td>18-21</td><td>1</td></tr>
<tr><td>8</td><td>Болезни уха...</td><td>6</td><td>13-16</td><td>15</td><td>3</td></tr>
<tr><td>9</td><td>Болезни системы кровообращения</td><td>76</td><td>2-3</td><td>1</td><td>87</td></tr>
<tr><td>10</td><td>Болезни органов дыхания</td><td>45</td><td>5</td><td>8</td><td>37</td></tr>
<tr><td>11</td><td>Болезни органов пищеварения</td><td>62</td><td>4</td><td>5</td><td>46</td></tr>
<tr><td>12</td><td>Болезни кожи...</td><td>20</td><td>9</td><td>11</td><td>15</td></tr>
<tr><td>13</td><td>Болезни костно-мышечной системы...</td><td>76</td><td>2-3</td><td>2</td><td>69</td></tr>
<tr><td>14</td><td>Болезни мочеполовой системы</td><td>19</td><td>10</td><td>7</td><td>39</td></tr>
<tr><td>15</td><td>Беременность...</td><td>6</td><td>13-16</td><td>16-17</td><td>2</td></tr>
<tr><td>16</td><td>...в перинатальном периоде</td><td>4</td><td>18</td><td>18-21</td><td>1</td></tr>
<tr><td>17</td><td>Врожденные...</td><td>6</td><td>13-16</td><td>18-21</td><td>1</td></tr>
<tr><td>18</td><td>Симптомы, признаки...</td><td>37</td><td>6</td><td>14</td><td>10</td></tr>
<tr><td>19</td><td>Травмы, отравления...</td><td>77</td><td>1</td><td>9</td><td>28</td></tr>
<tr><td>20</td><td>Внешние причины...</td><td>2</td><td>20</td><td>18-21</td><td>1</td></tr>
<tr><td>21</td><td>Факторы...</td><td>1</td><td>21</td><td>-</td><td>-</td></tr>
<tr><td></td><td>Без диагноза</td><td>0</td><td></td><td>3</td><td>65</td></tr>
</table>


<a id="p100090"></a>Если класс 20 - "Внешние причины заболеваемости и смертности" и класс 21 - "Факторы, влияющие на состояние здоровья, и обращения в учреждения здравоохранения" могут служить основанием для консультативного направления, то в клиническом диагнозе всегда высокозатратного стационара они неуместны или приемлемы лишь в дополнение к госпитальной статистике, так как классифицируют не болезнь и не характер медицинской помощи.
<a id="p100091"></a>Количество "Симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях" в ТОКБ сократилось почти в 4 раза. Тем не менее, присутствие незаконченных диагнозов класса 18 в ТОКБ может быть оправдано лишь заключительным клиническим диагнозом другого класса. Однако этот вопрос выходит за рамки настоящего анализа.
<a id="p100092"></a>Аналитическое вычисление в диагностическом процессе терапевтического стационара ТОКБ лишь одного промежуточного этапа не позволяет составить полного представления о его качестве и удостоверить правоту оппонирующих учреждений. Но в любом случае заслуживает клинико-экспертного внимания протекция направляющими ЛПУ классов 19, 10, 18, а областной клинической больницей - классов 2, 6, 14, 3.
<a id="p100093"></a>Натуральная классификационная структура расхождений диагнозов ТОКБ представлена в табл. 4, в ней ранжирование преобладающих классов начинается с болезней системы кровообращения, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, новообразований и т.д. Естественно предположить, что ранжирование классов расхождений диагнозов не отражает ранжирование классов всех диагнозов, установленных в ТОКБ (расхождения + совпадения). В официальной статистике нет сведений о суммарном количестве клинических диагнозов по классам МКБ-10. Если принять разницу в суммах клинических и заключительных диагнозов ТОКБ незначительной и рассчитать классификационную структуру расхождений относительно суммы всех заключительных диагнозов в классе (условно равной сумме всех клинических диагнозов в классе), то структура расхождений изменится: например, в приоритеты сместятся малочисленные классы, но обратная пропорция числа расхождений от общего количества диагнозов в классе вовсе не обязательна...

<div align="right">

<a id="p100094"></a>Таблица 4

</div>



<table>
<colgroup><col width="11%"><col width="43%"><col width="9%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="15%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Классы</td><td rowspan="2">МКБ-10</td><td colspan="4">Диагнозы расхождений ТОКБ</td></tr>
<tr><td>Абс.</td><td colspan="2">Ранги</td><td>% к числу заключительных диагнозов в классе</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td></tr>
<tr><td>1</td><td>...инфекционные и паразитарные болезни</td><td>18</td><td>10</td><td>2</td><td>21,9</td></tr>
<tr><td>2</td><td>Новообразования</td><td>56</td><td>4</td><td>9</td><td>6,8</td></tr>
<tr><td>3</td><td>Болезни крови...</td><td>11</td><td>13</td><td>10</td><td>5,9</td></tr>
<tr><td>4</td><td>Болезни эндокринной системы...</td><td>13</td><td>12</td><td>16</td><td>1,4</td></tr>
<tr><td>5</td><td>Психические расстройства...</td><td>2</td><td>16-17</td><td>7</td><td>7,1</td></tr>
<tr><td>6</td><td>Болезни нервной системы</td><td>41</td><td>6</td><td>3</td><td>15,5</td></tr>
<tr><td>7</td><td>Болезни глаза...</td><td>1</td><td>18-21</td><td>18</td><td>0,1</td></tr>
<tr><td>8</td><td>Болезни уха...</td><td>3</td><td>15</td><td>17</td><td>1,2</td></tr>
<tr><td>9</td><td>Болезни системы кровообращения</td><td>87</td><td>1</td><td>5</td><td>12,9</td></tr>
<tr><td>10</td><td>Болезни органов дыхания</td><td>37</td><td>8</td><td>13</td><td>2,9</td></tr>
<tr><td>11</td><td>Болезни органов пищеварения</td><td>46</td><td>5</td><td>11</td><td>5,2</td></tr>
<tr><td>12</td><td>Болезни кожи...</td><td>15</td><td>11</td><td>6</td><td>8,0</td></tr>
<tr><td>13</td><td>Болезни костно-мышечной системы...</td><td>69</td><td>2</td><td>12</td><td>3,6</td></tr>
<tr><td>14</td><td>Болезни мочеполовой системы</td><td>39</td><td>7</td><td>8</td><td>6,9</td></tr>
<tr><td>15</td><td>Беременность...</td><td>2</td><td>16-17</td><td>19</td><td>0,0</td></tr>
<tr><td>16</td><td>...в перинатальном периоде</td><td>1</td><td>18-21</td><td>4</td><td>14,2</td></tr>
<tr><td>17</td><td>Врожденные...</td><td>1</td><td>18-21</td><td>14</td><td>2,5</td></tr>
<tr><td>18</td><td>Симптомы, признаки...</td><td>10</td><td>14</td><td>1</td><td>29,4</td></tr>
<tr><td>19</td><td>Травмы, отравления...</td><td>28</td><td>9</td><td>15</td><td>1,7</td></tr>
<tr><td>20</td><td>Внешние причины...</td><td>1</td><td>18-21</td><td>-</td><td>-</td></tr>
<tr><td>21</td><td>Факторы...</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td><td>-</td></tr>
<tr><td></td><td>Без диагноза</td><td>65</td><td>3</td><td></td><td>4,3</td></tr>
</table>


<a id="p100117"></a>В ходе анализа установлено, что в отделении гнойной хирургии и детском отделении самостоятельно используется второй код без отражения в анализируемой статистической таблице значка (*) - "звездочка".
<a id="p100118"></a>Все 65 случаев отсутствия клинических диагнозов подтверждаются отсутствием даты их постановки. 450 диагнозов (82,4%) изменены в день поступления больных в отделения терапевтического стационара ТОКБ. 31 диагноз изменен в последующие дни госпитализации.
<a id="p100119"></a>Хирургические операции в количестве 205 выполнены 100 больным:
- <a id="p100120"></a>отделение гнойной хирургии: 59 операций - 47 человек;
- <a id="p100121"></a>неврологическое: 3 операции - 1 человек;
- <a id="p100122"></a>детское: 1 операция - 1 человек;
- <a id="p100123"></a>долечивания: - - -;
- <a id="p100124"></a>профпатологическое: - - -;
- <a id="p100125"></a>пульмонологическое: 4 операции - 4 человека;
- <a id="p100126"></a>токсикологическое: 4 операция - 1 человек;
- <a id="p100127"></a>ревмокардиологическое: 1 операция - 1 человек;
- <a id="p100128"></a>гинекологическое: 1 операция - 1 человек;
- <a id="p100129"></a>гинекологическое: 25 операций - 22 человека;
- <a id="p100130"></a>нефрологическое: 93 операции - 8 человек;
- <a id="p100131"></a>отоларингологическое: 14 операций - 14 человек;
- <a id="p100132"></a>реанимации новорожденных: - - -;
- <a id="p100133"></a>ожоговое: - - -;
- <a id="p100134"></a>терапевтическое: - -;
- <a id="p100135"></a>офтальмологическое: - - -;
- <a id="p100136"></a>травматолого-ортопедическое: - -.
<a id="p100137"></a>Другие виды лечения в терапевтическом стационаре ТОКБ не учитываются.
<a id="p100138"></a>В табл. 5 приведены сравнительные показатели продолжительности госпитализации в популяции без расхождения диагнозов, в популяции с расхождением диагнозов и в популяции с расхождением диагнозов и с хирургическими операциями. В итоге видна тенденция продления госпитализации в популяции с расхождением диагнозов и в популяции с расхождением диагнозов и с хирургическими операциями. Однако в разрезе отделений этот показатель не так однозначен, как в структуре третьей графы: из восемнадцати в одиннадцати отделениях длительность госпитализации с расхождением диагнозов короче, чем в случаях без расхождения диагнозов.

<a id="p100139"></a>Таблица 5


<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="34%"><col width="18%"><col width="20%"><col width="22%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">NN</td><td rowspan="2">Дни</td><td colspan="3">Отделения</td></tr>
<tr><td>Без расхождения диагнозов</td><td>Расхождение диагнозов</td><td>Расхождение диагнозов и хирургические операции</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td></tr>
<tr><td>1</td><td>Гнойной хирургии</td><td>10,7</td><td>8,4</td><td>10,8</td></tr>
<tr><td>2</td><td>Неврологическое</td><td>14,5</td><td>14,2</td><td>19,0</td></tr>
<tr><td>3</td><td>Детское</td><td>13,2</td><td>14,5</td><td>37,0</td></tr>
<tr><td>4</td><td>Долечивания</td><td>14,1</td><td>15,0</td><td>-</td></tr>
<tr><td>5</td><td>Профпатологическое</td><td>13,9</td><td>16,7</td><td>-</td></tr>
<tr><td>6</td><td>Пульмонологическое</td><td>13,1</td><td>12,5</td><td>14,2</td></tr>
<tr><td>7</td><td>Токсикологическое</td><td>5,6</td><td>3,1</td><td>22,0</td></tr>
<tr><td>8</td><td>Ревмокардиологическое</td><td>14,6</td><td>16,3</td><td>40,0</td></tr>
<tr><td>9</td><td>Гематологическое</td><td>20,0</td><td>14,6</td><td>13,0</td></tr>
<tr><td>10</td><td>Гинекологическое</td><td>8,5</td><td>10,1</td><td>11,0</td></tr>
<tr><td>11</td><td>Нефрологическое</td><td>21,4</td><td>19,7</td><td>24,8</td></tr>
<tr><td>12</td><td>Отоларингологическое</td><td>9,1</td><td>8,8</td><td>9,6</td></tr>
<tr><td>13</td><td>Реанимации новорожденных</td><td>7,8</td><td>5,6</td><td>-</td></tr>
<tr><td>14</td><td>Эндокринологическое</td><td>13,1</td><td>13,4</td><td>-</td></tr>
<tr><td>15</td><td>Ожоговое</td><td>9,6</td><td>7,0</td><td>-</td></tr>
<tr><td>16</td><td>Терапевтическое</td><td>8,5</td><td>9,0</td><td>-</td></tr>
<tr><td>17</td><td>Офтальмологическое</td><td>9,5</td><td>2,0</td><td>-</td></tr>
<tr><td>18</td><td>Травматологоортопедическое</td><td>21,1</td><td>16,0</td><td>-</td></tr>
<tr><td></td><td>ИТОГО:</td><td>12,0</td><td>12,5</td><td>12,8</td></tr>
</table>


<a id="p100159"></a>11,5% составили 63 летальных исхода изменения клинического диагноза (8 случаев) и отсутствия клинического диагноза (55 случаев). Почти каждый четвертый летальный исход (15 случаев) зарегистрирован в день поступления  больных в отделение гнойной хирургии, в токсикологическое, пульмонологическое, ревмокардиологическое, гематологическое и нефрологическое отделения, то есть в день изменения клинического диагноза.


## <a id="p100160"></a>АНАЛИЗ РАСХОЖДЕНИЯ КЛАССОВ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ С ДИАГНОЗАМИ НАПРАВИВШИХ ЛПУ


<a id="p100161"></a>За 9 месяцев 2003 г. 2202 клинических диагноза хирургического стационара ТОКБ не введены в электронную базу отделением медицинской статистики, и поэтому не включены в аналитическую статистическую таблицу.
<a id="p100162"></a>За этот период во всех отделениях хирургического стационара ТОКБ имели место 95 случаев расхождения клинических диагнозов с диагнозами направивших ЛПУ.
<a id="p100163"></a>Статистика расхождений диагнозов представлена в табл. 6.

<div align="right">

<a id="p100164"></a>Таблица 6

</div>



| NN | Отделения | Отношение числа расхождений диагнозов в отделении к общему числу расхождений % | Отношение числа расхождений диагнозов в отделении к числу выбывших из отделения % |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | Торакальной хирургии | 27,3 | 4,7 |
| 2 | Ортопедическое | 16,8 | 3,6 |
| 3 | Урологическое | 14,7 | 1,7 |
| 4 | Хирургическое | 10,5 | 1,0 |
| 5 | Кардиохирургическое N 2 | 9,4 | 1,6 |
| 6 | Кардиохирургическое N 1 | 8,4 | 1,3 |
| 7 | Нейрохирургическое | 5,2 | 0,7 |
| 8 | Кардиологическое N 1 | 4,2 | 0,3 |
| 9 | Кардиологическое N 2 | 3,1 | 0,4 |
|  | ИТОГО: | 1,0 | 1,5 |


<a id="p100175"></a>Как видно из табл. 6 частота расхождений диагнозов достоверно больше среднебольничной в четырех отделениях: торакальной хирургии, ортопедическом, урологическом и кардиохирургическом N 2.
<a id="p100176"></a>Расхождения в группе больных - инвалидов (9 человек) - составили 9,4% от общего числа расхождений и представлены в табл. 7.

<a id="p100177"></a>Таблица 7


| NN | Отделения | Число инвалидов с расхождением диагнозов | Отношение числа инвалидов с расхождением диагнозов к числу расхождений диагнозов в отделении % |
| --- | --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1 | Ортопедическое | 1 | 1,0 |
| 2 | Урологическое | 2 | 2,1 |
| 3 | Хирургическое | 1 | 1,0 |
| 4 | Кардиохирургическое N 1 | 2 | 2,1 |
| 5 | Нейрохирургическое | 3 | 3,1 |
| 6 | Кардиологическое N 2 | 1 | 1,0 |
|  | ИТОГО: | 9 | 9,4 |


<a id="p100185"></a>Частота расхождения диагнозов в группе инвалидов, как видно из табл. 7, в хирургическом стационаре ТОКБ не превышает среднебольничный показатель.
<a id="p100186"></a>Расхождения диагноза направившего ЛПУ и клинического диагноза хирургического стационара ТОКБ имели место в четырнадцати классах МКБ-10 (табл. 8). Расхождений не было в классе 3 "Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм"; 5 - "Психические расстройства и расстройства поведения"; 7 - "Болезни глаза и его придаточного аппарата"; 8 - "Болезни уха и сосцевидного отростка"; 15 - "Беременность, роды и послеродовой период".

<a id="p100187"></a>Таблица 8


<table>
<colgroup><col width="11%"><col width="37%"><col width="12%"><col width="11%"><col width="12%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Классы</td><td rowspan="2">МКБ-10</td><td colspan="4">Диагнозы</td></tr>
<tr><td>Направившего ЛПУ</td><td colspan="2">Ранги</td><td>Хирургического стационара ТОКБ</td></tr>
<tr><td>1</td><td>...инфекционные и паразитарные болезни</td><td>1</td><td>12</td><td>9</td><td>6</td></tr>
<tr><td>2</td><td>Новообразования</td><td>10</td><td>4</td><td>1</td><td>18</td></tr>
<tr><td>4</td><td>Болезни эндокринной системы...</td><td>0</td><td>-</td><td>11-12</td><td>2</td></tr>
<tr><td>6</td><td>Болезни нервной системы</td><td>6</td><td>9</td><td>6-8</td><td>7</td></tr>
<tr><td>9</td><td>Болезни системы кровообращения</td><td>14</td><td>1</td><td>2</td><td>13</td></tr>
<tr><td>10</td><td>Болезни органов дыхания</td><td>9</td><td>5</td><td>3-4</td><td>10</td></tr>
<tr><td>11</td><td>Болезни органов пищеварения</td><td>8</td><td>6-7</td><td>6-8</td><td>7</td></tr>
<tr><td>12</td><td>Болезни кожи...</td><td>2</td><td>11</td><td>-</td><td>0</td></tr>
<tr><td>13</td><td>Болезни костно-мышечной системы...</td><td>8</td><td>6-7</td><td>3-4</td><td>10</td></tr>
<tr><td>14</td><td>Болезни мочеполовой системы</td><td>13</td><td>2-3</td><td>10</td><td>3</td></tr>
<tr><td>16</td><td>...в перинатальном периоде</td><td>0</td><td>-</td><td>13</td><td>1</td></tr>
<tr><td>17</td><td>Врожденные...</td><td>4</td><td>10</td><td>6-8</td><td>7</td></tr>
<tr><td>18</td><td>Симптомы, признаки...</td><td>7</td><td>8</td><td>11-12</td><td>2</td></tr>
<tr><td>19</td><td>Травмы, отравления...</td><td>13</td><td>2-3</td><td>5</td><td>9</td></tr>
</table>


<a id="p100202"></a>В немногочисленных расхождениях можно все же отметить тенденцию протекции направляющими ЛПУ классов 9, 14, 19, а областной клинической больницей - классов 2, 1, 17.

<a id="p100203"></a>Таблица 9


<table>
<colgroup><col width="11%"><col width="34%"><col width="14%"><col width="14%"><col width="12%"><col width="15%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Классы</td><td rowspan="2">МКБ-10</td><td colspan="4">Диагнозы расхождений ТОКБ</td></tr>
<tr><td>Абс.</td><td colspan="2">Ранги</td><td>% к числу заключительных диагнозов в классе</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td></tr>
<tr><td>1</td><td>...инфекционные и паразитарные болезни</td><td>6</td><td>9</td><td>3</td><td>12,5</td></tr>
<tr><td>2</td><td>Новообразования</td><td>18</td><td>1</td><td>5</td><td>5,5</td></tr>
<tr><td>4</td><td>Болезни эндокринной системы...</td><td>2</td><td>11-12</td><td>10</td><td>1,0</td></tr>
<tr><td>6</td><td>Болезни нервной системы</td><td>7</td><td>6-8</td><td>4</td><td>10,8</td></tr>
<tr><td>9</td><td>Болезни системы кровообращения</td><td>13</td><td>2</td><td>12</td><td>0,5</td></tr>
<tr><td>10</td><td>Болезни органов дыхания</td><td>10</td><td>3-4</td><td>7</td><td>4,7</td></tr>
<tr><td>11</td><td>Болезни органов пищеварения</td><td>7</td><td>6-8</td><td>11</td><td>0,9</td></tr>
<tr><td>13</td><td>Болезни костномышечной системы...</td><td>10</td><td>3-4</td><td>8</td><td>1,5</td></tr>
<tr><td>14</td><td>Болезни мочеполовой системы</td><td>3</td><td>10</td><td>13</td><td>0,4</td></tr>
<tr><td>16</td><td>...в перинатальном периоде</td><td>1</td><td>13</td><td>1</td><td>100,0</td></tr>
<tr><td>17</td><td>Врожденные...</td><td>7</td><td>6-8</td><td>9</td><td>1,2</td></tr>
<tr><td>18</td><td>Симптомы, признаки...</td><td>2</td><td>11-12</td><td>2</td><td>16,6</td></tr>
<tr><td>19</td><td>Травмы, отравления...</td><td>9</td><td>5</td><td>6</td><td>4,8</td></tr>
<tr><td></td><td>ИТОГО:</td><td>95</td><td></td><td></td><td>1,5</td></tr>
</table>


<a id="p100218"></a>Натуральная и относительная классификационная структура расхождений диагнозов хирургического стационара ТОКБ, представленная в табл. 9, так же как в терапевтическом стационаре ТОКБ, не подтверждает прямой связи качества диагностирования с классовой принадлежностью болезни или с количественным наполнением классов. Например, 100-процентное расхождение диагнозов болезней класса 16 касается единственного случая в этом классе.
<a id="p100219"></a>Хирургические операции в количестве 77 выполнены сорока пяти больным:
- <a id="p100220"></a>отделение торакальной хирургии: 12 операций - 10 человек;
- <a id="p100221"></a>ортопедическое: 27 операций - 11 человек;
- <a id="p100222"></a>урологическое: 8 операций - 8 человек;
- <a id="p100223"></a>хирургическое: 13 операций - 7 человек;
- <a id="p100224"></a>кардиохирургическое N 2: 2 операции - 2 человека;
- <a id="p100225"></a>кардиохирургическое N 1: 13 операций - 6 человек;
- <a id="p100226"></a>кардиологическое N 2: 2 операции - 1 человек.
<a id="p100227"></a>Другие виды лечения в хирургическом стационаре ТОКБ не учитываются.
<a id="p100228"></a>В табл. 10 приведены показатели продолжительности госпитализации в популяции без расхождения диагнозов, в популяции с расхождением диагнозов и в популяции с расхождением диагнозов и с хирургическими операциями хирургического стационара ТОКБ.
<a id="p100229"></a>В итоге табл. 10 видно удлинение госпитализации в группе с расхождением диагнозов и с хирургическими операциями, за исключением кардиологического N 2 отделения. Неубедительное в итоге укорочение госпитализации в случаях с расхождением диагнозов гораздо больше выражено в ортопедическом, урологическом и кардиохирургическом N 2 отделениях.

<a id="p100230"></a>Таблица 10


<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="32%"><col width="20%"><col width="18%"><col width="22%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">NN</td><td rowspan="2">Отделения</td><td colspan="3">Дни</td></tr>
<tr><td>Без расхождения диагнозов</td><td>Расхождение диагнозов</td><td>Расхождение диагнозов и хирургические операции</td></tr>
<tr><td>1</td><td>Торакальной хирургии</td><td>13,1</td><td>14,3</td><td>24,5</td></tr>
<tr><td>2</td><td>Ортопедическое</td><td>12,5</td><td>11,0</td><td>11,6</td></tr>
<tr><td>3</td><td>Урологическое</td><td>11,4</td><td>10,5</td><td>12,0</td></tr>
<tr><td>4</td><td>Хирургическое</td><td>7,1</td><td>10,5</td><td>12,1</td></tr>
<tr><td>5</td><td>Кардиохирургическое N 2</td><td>15,2</td><td>8,3</td><td>8,0</td></tr>
<tr><td>6</td><td>Кардиохирургическое N 1</td><td>15,1</td><td>15,1</td><td>16,1</td></tr>
<tr><td>7</td><td>Кардиологическое N 2</td><td>11,3</td><td>11,3</td><td>15,0</td></tr>
<tr><td></td><td>ИТОГО:</td><td>11,8</td><td>11,6</td><td>15,0</td></tr>
</table>


<a id="p100239"></a>Тремя летальными исходами закончились 95 случаев изменения диагноза в хирургическом стационаре ТОКБ.


## <a id="p100240"></a>ВЫВОДЫ


<a id="p100241"></a>Опробованная в настоящей работе частная аналитическая методика, кроме количественной констатации разногласий двух экспертных уровней, без клинической персонификации и детализации не выявляет диагностической некомпетентности направляющих ЛПУ или отделений ТОКБ, однако приоткрывает организационные дефекты последней инстанции. Организационные дефекты условно можно разделить на формальные и существенные, понимая под формальными дефекты медицинского делопроизводства или нарушение стандарта бланка медицинского документа: замену формы N 097/у "История развития новорожденного" на форму N 003/у "Медицинская карта стационарного больного", невыполнение учетных строк "Диагноз клинический", "Дата установления клинического диагноза", "Другие виды лечения", автоматическое искажение учетных символов и кодов. К существенным дефектам, отражающим организацию процесса медицинской помощи в ТОКБ, относятся: дискредитация основного диагноза у инвалидов, расхождения диагнозов в отделении долечивания, учащение расхождений диагнозов в части специализированных клинических отделений, смещение дифференциального диагностирования в день поступления в приемное отделение стационара, сверхноменклатурное разделение стационарной медицинской помощи на терапевтическую и хирургическую, пристрастное отношение к хирургическим операциям наряду с безразличием к другим видам лечения, инерционное ретроспективное определение продолжительности госпитализации, привыкание к летальным исходам стационарной помощи.
<a id="p100242"></a>Неудовлетворительная эффективность и слабое влияние медицинской отрасли на тревожную медико-демографическую ситуацию побуждает к совершенствованию менеджмента в здравоохранении, нерешенной задачей которого остается экономически обоснованная доступность медицинской помощи и объективная оценка ее качества. Как и всюду, в Тюменской областной клинической больнице метод клинической экспертизы качества консультативно-диагностической и лечебной помощи должен быть составлен из учета и синтеза показателей качества и аналитически отражать высококвалифицированный, специализированный на высокоэффективных технологиях и организационно-методической централизации статус ведущего лечебно-профилактического учреждения области.
<a id="p100243"></a>По определению ВОЗ четыре основных характеристики комплектуют качество медицинской помощи: техника профессиональных функций, эффективность ресурсов, управляемость рисками и удовлетворенность пациента. На практике каждая характеристика требует формализации и количественного подсчета. Например, критериями профессионального уровня медицинского персонала служат специальность, квалификация, должность, звание. Медико-ресурсную ценность областной больницы можно установить по направленным административно-территориальным потребностям, обусловленным специализированной квалификационной и организационно-методической недостаточностью ЛПУ, применяющих менее эффективные медицинские технологии. Тогда доступность медицинской помощи в областной больнице приходится ограничить следующими утвержденными показаниями:
1. <a id="p100244"></a>Специализированная консультативно-диагностическая и лечебная помощь по отсутствующей в территориальной программе ОМС технологии.
2. <a id="p100245"></a>Высококвалифицированная консультативно-диагностическая и лечебная помощь в связи с отсутствием планового результата в ЛПУ предыдущего уровня.
3. <a id="p100246"></a>Клинико-экспертная и организационно-экономическая помощь при объективном риске отступления от регионального норматива безопасности медицинского вмешательства предыдущего уровня.
4. <a id="p100247"></a>Конфликтная неудовлетворенность пациента.
<a id="p100248"></a>Отлаженный поток консультативных больных на законных договорных основаниях может быть пополнен первичной медико-санитарной помощью, виды, объемы, стандарты и тарифы которой устанавливает местная администрация, не выходя, однако, за 20% общего объема деятельности областной больницы.
<a id="p100249"></a>Медицинские риски. Это неизбывный крест. Чем рискует областная больница, меняя действия лечащего врача и нарушая транспортировкой лечебно-охранительный режим больного? Это:
- <a id="p100250"></a>усиление степени нарушения основных функций больного организма впервые возникшим клинически значимым осложнением основной болезни или сопутствующим заболеванием;
- <a id="p100251"></a>впервые проявление стойкого ограничения жизнедеятельности больного и его зависимости от других лиц;
- <a id="p100252"></a>протяженность консультативно-диагностической помощи более одного дня, требующая организации быта больного в вечернее и ночное время;
- <a id="p100253"></a>начало временной нетрудоспособности больного в связи с госпитализацией в областную больницу;
- <a id="p100254"></a>показания для эвакуации больного в административную территорию по месту обязательного медицинского страхования или в другое специализированное лечебно-профилактическое учреждение.
<a id="p100255"></a>Названные риски или показатели безопасности консультативного диагностико-лечебного маршрута просчитываемы и сравнимы не субъективным самочувствием больного, но объективными возможностями и способностями, по крайней мере, двух уровней здравоохранения. Следовательно, они реально управляемы.
<a id="p100256"></a>Наконец, удовлетворение пациента от процесса оказываемой помощи оценивается:
- <a id="p100257"></a>жалобами (в том числе во врачебных дневниках) и отзывами больного и его родственников;
- <a id="p100258"></a>достижением поставленной направившим ЛПУ цели;
- <a id="p100259"></a>эпикризом и заключением областной больницы в административно-территориальную службу здравоохранения по месту обязательного медицинского страхования больного.
<a id="p100260"></a>Не отвергая дальнейших изменений и дополнений, оценку качества медицинской помощи в областной больнице для начала достаточно ограничить названными показателями. Они приложимы ко всем случаям, подлежащим обязательной экспертизе, перечисленным в "Положении о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях РФ" и могут быть включены в "Карту оценки качества медицинской помощи", например, такого образца:

<a id="p100261"></a>                              КАРТА
            ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ТОКБ

1. Отделение    ТОКБ  и   персонифицированный   номер  больного  с
указанием   формы   бланка   первичного  медицинского   документа,
например: "Медицинская карта стационарного  больного N _________",
"История развития новорожденного N ________", "Талон амбулаторного
пациента N __________", "Медицинская карта прерывания беременности
N _________" и т.д.
2. Ступень контроля, например:
"Заведующий _____________________ отделением ___________________",
"Заместитель главного врача по _________________________________",
"КЭК ТОКБ по представлению лечащего врача ________________________
и заведующего ________________________________________отделением".
3. Причина  экспертизы  и  оценка  профессиональной  функции  (1),
ресурсного   обеспечения  (2),  риска  медицинского  участия  (3),
удовлетворение       пациента    и     направившего    ЛПУ    (4);

#### 3.1 Первичная медико-санитарная помощь:

    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________

#### 3.2 Этап и классы расхождения диагнозов:

    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________
3.3. Удлиненный    или    укороченный    срок   лечения (временной
нетрудоспособности):
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________
3.4. Первичный   выход   на  инвалидность  или  изменение  группы
инвалидности:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________
3.5. Повторная   госпитализация  по   поводу   одного  и  того  же
заболевания в течение года:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________

#### 3.6 Внутрибольничное осложнение или инфицирование:

    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________

#### 3.7 Летальный исход:

    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________

#### 3.8 Жалобы пациента или его законных представителей:

    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________

#### 3.9 Другие  значимые   медико-социальные  и  медико-экономические

причины:
    1. ___________________________________________________________
    2. ___________________________________________________________
    3. ___________________________________________________________
    4. ___________________________________________________________
4. Меры реагирования на отклонение с отметкой об исполнении:

#### 4.1 Персональное  или  коллективное  усовершенствование  знаний и

умений ___________________________________________________________
__________________________________________________________________

#### 4.2 Содействие проверяющей ступени в обеспечении соглашения между

лечащим  врачом  и  пациентом  или  исполнителем   и   контролером
медицинской помощи _______________________________________________
__________________________________________________________________

#### 4.3 Административно-командное воздействие _______________________


<a id="p100262"></a>Оценочная карта может быть заполнена одновременно по нескольким причинам, по которым, соответственно, принимается комплекс мер усовершенствования лечебно-диагностического процесса.
<a id="p100263"></a>При современном оснащении областной больницы средствами вычислительной техники нет необходимости в расходах на тиражирование бланков оценочных или, если хотите, экспертных карт. Достаточно внести их программу в компьютер, и инструмент для управления качеством деятельности областной больницы готов.
<a id="p100264"></a>Будучи областным пионером в соискании лицензии на экспертизу качества медицинской помощи, областная больница, как и все, прошла путь обучения на собственных ошибках, начав разработку внутрибольничной системы управления качеством лечебно-диагностического процесса с создания тематических экспертных карт "Качество ведения медицинской документации в консультативной поликлинике", "Заключительный контроль медицинской карты стационарного больного перед сдачей на хранение в архив", "Лечение больных с длительным (коротким) пребыванием в стационаре", "Экстренная хирургическая помощь", "Летальные исходы", "Расхождение диагнозов" и т.д. Со временем пришло понимание, что такие императивные экспертизы ради экспертизы похожи на бесконечные заплатки и в отсутствии согласованных критериев качества не препятствуют появлению дефектов, а наоборот - планируют их. Известно, что подобного рода экспертизами обнаруживается не более 5% дефектов, да и те носят весьма субъективный характер, и по Закону о защите прав потребителей как ретроспективные относятся к неустранимым. Произвольно ограниченная удобствами статистической обработки выборка экспертируемых случаев не только не может быть доказательством недостатков, но и не вполне описывает экспортируемую картину. Напротив, масштаб экспертирования всех вероятностей настолько велик, что в отсутствии согласованных критериев качества становится необъятным для любого штата экспертов.
<a id="p100265"></a>Таким образом, критерии (характеристики, показатели, индикаторы, признаки, стандарты) качества внутрибольничного лечебно-диагностического процесса оказались местом преткновения в управлении качеством больничной деятельности. И даже не столько сами критерии (они-то уже накоплены временем и опытом), сколько отсутствие их согласования на должном организационно-административном уровне.

<div align="right">

<a id="p100266"></a>Но и это не все. В областной больнице, как везде, исполнителем экспертизы качества формально стал штат врачей различных специальностей клинико-экспертного отделения, не наделенный административными полномочиями, оторванный от больного, имеющий дело с медицинским документом, потому и выявляющий в лучшем случае недостатки документа, но не способный устранять недостатки самой медицинской помощи. Как-то забылось, что клинико-экспертное отделение - это всего лишь аппарат в руках организаторов здравоохранения, создающий и испытывающий управленческие модели. Поручение, например, заведующим отделениями предложенной единой карты оценки качества медицинской помощи позволит, помимо учета валового объема первой ступени контроля (это примерно 30-40 экспертиз в течение рабочего дня всей больницы), дифференцировать его профильную напряженность по кадровому, материально-техническому, гарантийному направлениям и потребностям пациентов и реально без дистанции влиять на диагностико-лечебный процесс, распространяя его на другие компетентные уровни.<br>
<a id="p100267"></a>Так, вопреки или благодаря усилиям медицинского менеджмента в Тюменской областной клинической больницы существует контроль качества медицинской помощи, о нем составлено представление как об экспертной системе со своим исполнительным административным персоналом, сравнительным методом и сравнимыми промежуточными и конечными результатами. Осталось только согласовать и утвердить эти результаты на региональном уровне, обозначив тем самым концептуальные устремления Тюменского здравоохранения.

<a id="p100268"></a>ГЛПУ Тюменская областная<br>
клиническая больница,<br>
врач-методист<br>
**И.В.ГРЕБЕННИКОВА**

</div>


<div align="center">

врач-методист<br>
**А.В.МОРЕВА**

</div>




<a id="p100269"></a>

---