Статья. «Моделирование оценки качества медицинской помощи»

(И. В. Гребенникова, А. В. Морева)

(«Качество медицинской помощи», 2004, № 3)

МОДЕЛИРОВАНИЕ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

АНАЛИЗ РАСХОЖДЕНИЯ КЛАССОВ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ С ДИАГНОЗАМИ НАПРАВИВШИХ ЛПУ

Плановый анализ расхождения клинических диагнозов с диагнозами при поступлении выполнен по схеме, включающей следующие пункты:

• № по порядку;
• № медицинской карты стационарного больного;
• социальное положение (инвалидность);
• отделение выбытия;
• дата выписки;
• продолжительность госпитализации;
• количество операций;
• исход (летальный-витальный);
• код направительного диагноза;
• код клинического диагноза;
• дата постановки клинического диагноза;
• интервал между датой поступления в стационар и датой постановки клинического диагноза.

Было выявлено 546 случаев, расхождения классов диагнозов терапевтического стационара за 9 месяцев 2003 г., включая 65 случаев без клинических диагнозов.

Расхождений диагнозов не было в трех отделениях терапевтического стационара Тюменской областной клинической больницы (ТОКБ): акушерском, патологии беременных и дневном стационаре гемодиализа. Расхождения диагнозов имели место в 18-ти отделениях из 21, включая отделения долечивания и реанимации новорожденных. Здесь следует заметить, что включение в анализ отделения реанимации новорожденных ТОКБ искажает информацию, отражающую его деятельность, поскольку первичный медицинский документ отделения «История развития новорожденного» в форме № 097/у не содержит других учетных признаков диагноза, кроме «Диагноз предварительный» и «Диагноз заключительный». Оказалось, что в отделении реанимации новорожденных бытует несвойственная учетная форма № 003/у «Медицинская карта стационарного больного».

Статистика расхождений диагнозов в разрезе отделений представлена в табл. 1.

Из табл. 1 видно, что частота расхождения диагнозов достоверно больше среднебольничной в восьми отделениях: профпатологическом, неврологическом, гнойной хирургии, нефрологическом, долечивания, детском, пульмонологическом.

Расхождения диагнозов у больных - инвалидов (85 чел.) - составляли 15,5% от общего числа расхождений. В разрезе по отделениям представлены в табл. 2.

Частота расхождения диагнозов в группе инвалидов, как видно из табл. 2, выше среднебольничной в семи отделениях: ревмокардиологическом, нефрологическом, неврологическом, долечивания, эндокринологическом, пульмонологическом, профпатологическом.

Расхождения диагноза направившего ЛПУ и клинического диагноза ТОКБ имеют место во всех классах болезней (табл. 3), 65 случаев без клинического диагноза, расцененные тоже расхождениями, уступили место лишь таким многочисленным классам, как 9 - Болезни системы кровообращения и 13 - Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.

Если класс 20 - "Внешние причины заболеваемости и смертности" и класс 21 - "Факторы, влияющие на состояние здоровья, и обращения в учреждения здравоохранения" могут служить основанием для консультативного направления, то в клиническом диагнозе всегда высокозатратного стационара они неуместны или приемлемы лишь в дополнение к госпитальной статистике, так как классифицируют не болезнь и не характер медицинской помощи.

Количество "Симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях" в ТОКБ сократилось почти в 4 раза. Тем не менее, присутствие незаконченных диагнозов класса 18 в ТОКБ может быть оправдано лишь заключительным клиническим диагнозом другого класса. Однако этот вопрос выходит за рамки настоящего анализа.

Аналитическое вычисление в диагностическом процессе терапевтического стационара ТОКБ лишь одного промежуточного этапа не позволяет составить полного представления о его качестве и удостоверить правоту оппонирующих учреждений. Но в любом случае заслуживает клинико-экспертного внимания протекция направляющими ЛПУ классов 19, 10, 18, а областной клинической больницей - классов 2, 6, 14, 3.

Натуральная классификационная структура расхождений диагнозов ТОКБ представлена в табл. 4, в ней ранжирование преобладающих классов начинается с болезней системы кровообращения, болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, новообразований и т.д. Естественно предположить, что ранжирование классов расхождений диагнозов не отражает ранжирование классов всех диагнозов, установленных в ТОКБ (расхождения + совпадения). В официальной статистике нет сведений о суммарном количестве клинических диагнозов по классам МКБ-10. Если принять разницу в суммах клинических и заключительных диагнозов ТОКБ незначительной и рассчитать классификационную структуру расхождений относительно суммы всех заключительных диагнозов в классе (условно равной сумме всех клинических диагнозов в классе), то структура расхождений изменится: например, в приоритеты сместятся малочисленные классы, но обратная пропорция числа расхождений от общего количества диагнозов в классе вовсе не обязательна...

В ходе анализа установлено, что в отделении гнойной хирургии и детском отделении самостоятельно используется второй код без отражения в анализируемой статистической таблице значка (*) - "звездочка".

Все 65 случаев отсутствия клинических диагнозов подтверждаются отсутствием даты их постановки. 450 диагнозов (82,4%) изменены в день поступления больных в отделения терапевтического стационара ТОКБ. 31 диагноз изменен в последующие дни госпитализации.

Хирургические операции в количестве 205 выполнены 100 больным:

• отделение гнойной хирургии: 59 операций - 47 человек;
• неврологическое: 3 операции - 1 человек;
• детское: 1 операция - 1 человек;
• долечивания: - - -;
• профпатологическое: - - -;
• пульмонологическое: 4 операции - 4 человека;
• токсикологическое: 4 операция - 1 человек;
• ревмокардиологическое: 1 операция - 1 человек;
• гинекологическое: 1 операция - 1 человек;
• гинекологическое: 25 операций - 22 человека;
• нефрологическое: 93 операции - 8 человек;
• отоларингологическое: 14 операций - 14 человек;
• реанимации новорожденных: - - -;
• ожоговое: - - -;
• терапевтическое: - -;
• офтальмологическое: - - -;
• травматолого-ортопедическое: - -.

Другие виды лечения в терапевтическом стационаре ТОКБ не учитываются.

В табл. 5 приведены сравнительные показатели продолжительности госпитализации в популяции без расхождения диагнозов, в популяции с расхождением диагнозов и в популяции с расхождением диагнозов и с хирургическими операциями. В итоге видна тенденция продления госпитализации в популяции с расхождением диагнозов и в популяции с расхождением диагнозов и с хирургическими операциями. Однако в разрезе отделений этот показатель не так однозначен, как в структуре третьей графы: из восемнадцати в одиннадцати отделениях длительность госпитализации с расхождением диагнозов короче, чем в случаях без расхождения диагнозов.

Таблица 5

11,5% составили 63 летальных исхода изменения клинического диагноза (8 случаев) и отсутствия клинического диагноза (55 случаев). Почти каждый четвертый летальный исход (15 случаев) зарегистрирован в день поступления больных в отделение гнойной хирургии, в токсикологическое, пульмонологическое, ревмокардиологическое, гематологическое и нефрологическое отделения, то есть в день изменения клинического диагноза.

АНАЛИЗ РАСХОЖДЕНИЯ КЛАССОВ КЛИНИЧЕСКИХ ДИАГНОЗОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ С ДИАГНОЗАМИ НАПРАВИВШИХ ЛПУ

За 9 месяцев 2003 г. 2202 клинических диагноза хирургического стационара ТОКБ не введены в электронную базу отделением медицинской статистики, и поэтому не включены в аналитическую статистическую таблицу.

За этот период во всех отделениях хирургического стационара ТОКБ имели место 95 случаев расхождения клинических диагнозов с диагнозами направивших ЛПУ.

Статистика расхождений диагнозов представлена в табл. 6.

Как видно из табл. 6 частота расхождений диагнозов достоверно больше среднебольничной в четырех отделениях: торакальной хирургии, ортопедическом, урологическом и кардиохирургическом N 2.

Расхождения в группе больных - инвалидов (9 человек) - составили 9,4% от общего числа расхождений и представлены в табл. 7.

Таблица 7

Частота расхождения диагнозов в группе инвалидов, как видно из табл. 7, в хирургическом стационаре ТОКБ не превышает среднебольничный показатель.

Расхождения диагноза направившего ЛПУ и клинического диагноза хирургического стационара ТОКБ имели место в четырнадцати классах МКБ-10 (табл. 8). Расхождений не было в классе 3 "Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм"; 5 - "Психические расстройства и расстройства поведения"; 7 - "Болезни глаза и его придаточного аппарата"; 8 - "Болезни уха и сосцевидного отростка"; 15 - "Беременность, роды и послеродовой период".

Таблица 8

В немногочисленных расхождениях можно все же отметить тенденцию протекции направляющими ЛПУ классов 9, 14, 19, а областной клинической больницей - классов 2, 1, 17.

Таблица 9

Натуральная и относительная классификационная структура расхождений диагнозов хирургического стационара ТОКБ, представленная в табл. 9, так же как в терапевтическом стационаре ТОКБ, не подтверждает прямой связи качества диагностирования с классовой принадлежностью болезни или с количественным наполнением классов. Например, 100-процентное расхождение диагнозов болезней класса 16 касается единственного случая в этом классе.

Хирургические операции в количестве 77 выполнены сорока пяти больным:

• отделение торакальной хирургии: 12 операций - 10 человек;
• ортопедическое: 27 операций - 11 человек;
• урологическое: 8 операций - 8 человек;
• хирургическое: 13 операций - 7 человек;
• кардиохирургическое N 2: 2 операции - 2 человека;
• кардиохирургическое N 1: 13 операций - 6 человек;
• кардиологическое N 2: 2 операции - 1 человек.

Другие виды лечения в хирургическом стационаре ТОКБ не учитываются.

В табл. 10 приведены показатели продолжительности госпитализации в популяции без расхождения диагнозов, в популяции с расхождением диагнозов и в популяции с расхождением диагнозов и с хирургическими операциями хирургического стационара ТОКБ.

В итоге табл. 10 видно удлинение госпитализации в группе с расхождением диагнозов и с хирургическими операциями, за исключением кардиологического N 2 отделения. Неубедительное в итоге укорочение госпитализации в случаях с расхождением диагнозов гораздо больше выражено в ортопедическом, урологическом и кардиохирургическом N 2 отделениях.

Таблица 10

Тремя летальными исходами закончились 95 случаев изменения диагноза в хирургическом стационаре ТОКБ.

ВЫВОДЫ

Опробованная в настоящей работе частная аналитическая методика, кроме количественной констатации разногласий двух экспертных уровней, без клинической персонификации и детализации не выявляет диагностической некомпетентности направляющих ЛПУ или отделений ТОКБ, однако приоткрывает организационные дефекты последней инстанции. Организационные дефекты условно можно разделить на формальные и существенные, понимая под формальными дефекты медицинского делопроизводства или нарушение стандарта бланка медицинского документа: замену формы N 097/у "История развития новорожденного" на форму N 003/у "Медицинская карта стационарного больного", невыполнение учетных строк "Диагноз клинический", "Дата установления клинического диагноза", "Другие виды лечения", автоматическое искажение учетных символов и кодов. К существенным дефектам, отражающим организацию процесса медицинской помощи в ТОКБ, относятся: дискредитация основного диагноза у инвалидов, расхождения диагнозов в отделении долечивания, учащение расхождений диагнозов в части специализированных клинических отделений, смещение дифференциального диагностирования в день поступления в приемное отделение стационара, сверхноменклатурное разделение стационарной медицинской помощи на терапевтическую и хирургическую, пристрастное отношение к хирургическим операциям наряду с безразличием к другим видам лечения, инерционное ретроспективное определение продолжительности госпитализации, привыкание к летальным исходам стационарной помощи.

Неудовлетворительная эффективность и слабое влияние медицинской отрасли на тревожную медико-демографическую ситуацию побуждает к совершенствованию менеджмента в здравоохранении, нерешенной задачей которого остается экономически обоснованная доступность медицинской помощи и объективная оценка ее качества. Как и всюду, в Тюменской областной клинической больнице метод клинической экспертизы качества консультативно-диагностической и лечебной помощи должен быть составлен из учета и синтеза показателей качества и аналитически отражать высококвалифицированный, специализированный на высокоэффективных технологиях и организационно-методической централизации статус ведущего лечебно-профилактического учреждения области.

По определению ВОЗ четыре основных характеристики комплектуют качество медицинской помощи: техника профессиональных функций, эффективность ресурсов, управляемость рисками и удовлетворенность пациента. На практике каждая характеристика требует формализации и количественного подсчета. Например, критериями профессионального уровня медицинского персонала служат специальность, квалификация, должность, звание. Медико-ресурсную ценность областной больницы можно установить по направленным административно-территориальным потребностям, обусловленным специализированной квалификационной и организационно-методической недостаточностью ЛПУ, применяющих менее эффективные медицинские технологии. Тогда доступность медицинской помощи в областной больнице приходится ограничить следующими утвержденными показаниями:

1. Специализированная консультативно-диагностическая и лечебная помощь по отсутствующей в территориальной программе ОМС технологии.

2. Высококвалифицированная консультативно-диагностическая и лечебная помощь в связи с отсутствием планового результата в ЛПУ предыдущего уровня.

3. Клинико-экспертная и организационно-экономическая помощь при объективном риске отступления от регионального норматива безопасности медицинского вмешательства предыдущего уровня.

4. Конфликтная неудовлетворенность пациента.

Отлаженный поток консультативных больных на законных договорных основаниях может быть пополнен первичной медико-санитарной помощью, виды, объемы, стандарты и тарифы которой устанавливает местная администрация, не выходя, однако, за 20% общего объема деятельности областной больницы.

Медицинские риски. Это неизбывный крест. Чем рискует областная больница, меняя действия лечащего врача и нарушая транспортировкой лечебно-охранительный режим больного? Это:

• усиление степени нарушения основных функций больного организма впервые возникшим клинически значимым осложнением основной болезни или сопутствующим заболеванием;
• впервые проявление стойкого ограничения жизнедеятельности больного и его зависимости от других лиц;
• протяженность консультативно-диагностической помощи более одного дня, требующая организации быта больного в вечернее и ночное время;
• начало временной нетрудоспособности больного в связи с госпитализацией в областную больницу;
• показания для эвакуации больного в административную территорию по месту обязательного медицинского страхования или в другое специализированное лечебно-профилактическое учреждение.

Названные риски или показатели безопасности консультативного диагностико-лечебного маршрута просчитываемы и сравнимы не субъективным самочувствием больного, но объективными возможностями и способностями, по крайней мере, двух уровней здравоохранения. Следовательно, они реально управляемы.

Наконец, удовлетворение пациента от процесса оказываемой помощи оценивается:

• жалобами (в том числе во врачебных дневниках) и отзывами больного и его родственников;
• достижением поставленной направившим ЛПУ цели;
• эпикризом и заключением областной больницы в административно-территориальную службу здравоохранения по месту обязательного медицинского страхования больного.

Не отвергая дальнейших изменений и дополнений, оценку качества медицинской помощи в областной больнице для начала достаточно ограничить названными показателями. Они приложимы ко всем случаям, подлежащим обязательной экспертизе, перечисленным в "Положении о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях РФ" и могут быть включены в "Карту оценки качества медицинской помощи", например, такого образца:

КАРТА ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ТОКБ

1. Отделение ТОКБ и персонифицированный номер больного с

указанием   формы   бланка   первичного  медицинского   документа,
например: "Медицинская карта стационарного  больного N _________",

«История развития новорожденного N ________», «Талон амбулаторного пациента N __________», «Медицинская карта прерывания беременности N _________» и т.д.

2. Ступень контроля, например: «Заведующий _____________________ отделением ___________________», «Заместитель главного врача по _________________________________», «КЭК ТОКБ по представлению лечащего врача ________________________ и заведующего ________________________________________отделением».

3. Причина экспертизы и оценка профессиональной функции (1),

ресурсного   обеспечения  (2),  риска  медицинского  участия  (3),
удовлетворение       пациента    и     направившего    ЛПУ    (4);

3.1 Первичная медико-санитарная помощь:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

3.2 Этап и классы расхождения диагнозов:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

3.3. Удлиненный или укороченный срок лечения (временной нетрудоспособности):

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

3.4. Первичный выход на инвалидность или изменение группы инвалидности:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

3.5. Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

3.6 Внутрибольничное осложнение или инфицирование:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

3.7 Летальный исход:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

3.8 Жалобы пациента или его законных представителей:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

3.9 Другие значимые медико-социальные и медико-экономические

причины:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

4. Меры реагирования на отклонение с отметкой об исполнении:

4.1 Персональное или коллективное усовершенствование знаний и

умений ___________________________________________________________

4.2 Содействие проверяющей ступени в обеспечении соглашения между

лечащим врачом и пациентом или исполнителем и контролером медицинской помощи _______________________________________________

4.3 Административно-командное воздействие _______________________

Оценочная карта может быть заполнена одновременно по нескольким причинам, по которым, соответственно, принимается комплекс мер усовершенствования лечебно-диагностического процесса.

При современном оснащении областной больницы средствами вычислительной техники нет необходимости в расходах на тиражирование бланков оценочных или, если хотите, экспертных карт. Достаточно внести их программу в компьютер, и инструмент для управления качеством деятельности областной больницы готов.

Будучи областным пионером в соискании лицензии на экспертизу качества медицинской помощи, областная больница, как и все, прошла путь обучения на собственных ошибках, начав разработку внутрибольничной системы управления качеством лечебно-диагностического процесса с создания тематических экспертных карт «Качество ведения медицинской документации в консультативной поликлинике», «Заключительный контроль медицинской карты стационарного больного перед сдачей на хранение в архив», «Лечение больных с длительным (коротким) пребыванием в стационаре», «Экстренная хирургическая помощь», «Летальные исходы», «Расхождение диагнозов» и т.д. Со временем пришло понимание, что такие императивные экспертизы ради экспертизы похожи на бесконечные заплатки и в отсутствии согласованных критериев качества не препятствуют появлению дефектов, а наоборот — планируют их. Известно, что подобного рода экспертизами обнаруживается не более 5% дефектов, да и те носят весьма субъективный характер, и по Закону о защите прав потребителей как ретроспективные относятся к неустранимым. Произвольно ограниченная удобствами статистической обработки выборка экспертируемых случаев не только не может быть доказательством недостатков, но и не вполне описывает экспортируемую картину. Напротив, масштаб экспертирования всех вероятностей настолько велик, что в отсутствии согласованных критериев качества становится необъятным для любого штата экспертов.

Таким образом, критерии (характеристики, показатели, индикаторы, признаки, стандарты) качества внутрибольничного лечебно-диагностического процесса оказались местом преткновения в управлении качеством больничной деятельности. И даже не столько сами критерии (они-то уже накоплены временем и опытом), сколько отсутствие их согласования на должном организационно-административном уровне.