Статья. «Минздравсоцразвития предупреждал: стандарт и качество — понятия разные»

(Редакционный материал)

(«Московские аптеки», 2012, № 12)

«Московские аптеки», 2012, № 12

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ ПРЕДУПРЕЖДАЛ: СТАНДАРТ И КАЧЕСТВО — ПОНЯТИЯ РАЗНЫЕ

Дискуссия о том, обязательно ли выполнять стандарты медицинской помощи, продолжается с 2011 г. Первая редакция Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ФЗ-323, подготовленная Минздравсоцразвития к маю 2011 г., четко устанавливала: и стандарты, и порядки оказания медицинской помощи должны быть обязательными для всех. Без каких бы то ни было вариантов и исключений. Во втором чтении законопроекта, состоявшемся в июле того же года, обязательными для всех остались только порядки. Соблюдение стандартов выпало на долю медицинских учреждений, участвующих в программе госгарантий. Леонид Рошаль и Национальная медицинская палата настаивали не только на обязательности и стандартов, и порядков, но и на необходимости протоколов лечения. Протоколы в итоговую редакцию закона не включили, стандарты оставили на усмотрение врачей (чаще главных), порядки сделали обязательными для всех. Такой вывод можно сделать, прочитав лишь некоторые статьи закона.

Скорая юридическая помощь: готовы к суду и обороне?!

Если прочесть весь текст ФЗ-323, выяснится, что в соответствии с формулировкой ст. 79 и порядки, и стандарты обязаны соблюдать все без исключения медицинские организации. Все положения закона, касающиеся стандартов, вступают в силу уже 1 января 2013 г. В тексте нормативного акта абсолютная стандартизация возможна, а вот в реальности... Суды уже готовятся выносить решения не в пользу врачей. Почему? Любой больной с более чем одним заболеванием попадает под несколько стандартов. Соблюсти все их требования врач не сможет. Когда возникнет вопрос об ответственности, руководитель медицинского учреждения столкнется с большим соблазном переложить ее на плечи сотрудника. Юридические лица (т.е. организации) подлежат гражданско-правовой ответственности. Чаще всего это штрафы. Физические лица (т.е. граждане) подлежат иной ответственности — уголовной. Последняя также может ограничиться штрафом, но ни репутация, ни тем более бюджет учреждения не пострадают. Адвокаты уже советуют врачам писать в объяснениях: «главный врач не дал мне возможность выполнить стандарт медицинской помощи», и тем самым попытаться избавить себя от подобного перекладывания ответственности. Работая с главными врачами, юристы рекомендуют: «посчитайте лекарства по всем 8 стандартам, по всем 8 заболеваниям, которые есть у этого человека. Если выполнить все эти стандарты в полном объеме и все это назначить, то пациент не выживет».

Впрочем, любой новый закон должен быть изучен. Пройдет минимум несколько месяцев, станет складываться судебная практика — и суды смогут давать уверенные ответы по всем «стандартным» спорам. А пока никто не отменял действующие нормы гражданского права. В первую очередь, судьи будут рассматривать не стандарты, а вопросы выполнения или невыполнения обязательств. А также виновного или невиновного в причинении вреда. Если в стоматологическую поликлинику каким-то образом попадет пострадавший в ДТП с переломом позвоночника, врачам можно посоветовать только одно: немедленно вызвать бедняге скорую! В стоматологические стандарты такой пациент, конечно же, не включен, но здесь идет разговор о необходимости срочно оказать человеку помощь...

Стандарт как гарантия... платного лечения

Норма об обязательности стандартов введена в качестве базы для новых принципов программы госгарантий (нелишним будет прочесть ч. 7 ст. 80 все того же ФЗ-323). Медико-экономические стандарты для этой программы неудобны. А федеральные стандарты медицинской помощи сейчас «режут». Под сокращение попадает все самое дорогое. Стандарты не защитят врача — они необходимы, в первую очередь, для финансирования. Они станут выполнять функции некоторого «лечебного минимума», за пределами которого можно будет расположить платные услуги. Как лечить по документам, которые не сообщают врачу ничего и дают лишь справочную информацию об объеме медицинских услуг? Что такое 0,1 КТ? КТ какого органа требуется? На каком этапе лечения ее проводить? По какой схеме? Врачу необходимы протоколы лечения, подходы к ведению пациента при тех или иных заболеваниях, а вовсе не «финансово-минимальные» стандарты, не отвечающие даже на вопросы о применении лекарств. Какие препараты назначать больному: те, что указаны в списке ЖНВЛП, или те, что внесены в стандарт? Финансирование производится по ЖНВЛП, проверки медицинских организаций... правильно! — на основании стандартов медицинской помощи.

Стандарт не выполнен — по вине... пациента

В очередной раз вернемся к положениям ФЗ-323. Статья 20 устанавливает, что пациент должен дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от медицинского вмешательства. Но сегодняшние пациенты вовсе не стремятся слушать врачей. Все консультируются в Интернете. Тем более что никто не может ограничить гражданина в его праве на платные медицинские услуги — все, что вне стандарта, пациент приобретет за деньги.

Теоретически ФЗ-323 разрешает врачу заменить указанные в стандарте лекарства на препараты, находящиеся вне перечня ЖНВЛП, в случае индивидуальной непереносимости этих лекарств пациентом. Но на практике многие врачи боятся и решают проблему следующим образом. Доктор говорит пациенту: напишите название препарата своей рукой на бумажке. Если вопрос оказывается в суде, врач может заявить: а это не я назначал, это знакомые больного...

Другая ситуация: стандарт предписывает направить пациента на гастроскопию. Или на колоноскопию. Узнав, что представляют собой эти исследования, больной в ужасе отказывается. Врач должен назначить ему (но уже за плату) КТ интересующих органов с контрастом. Стандарт при этом не выполнен... Так Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» становится источником многих проблем. Для каждого, кто сталкивается с отечественной системой здравоохранения.

Стандарт — как много в этом слове...

Вернемся к дискуссии. Понятие стандартов медицинской помощи оказалось в новом законе одним из центральных. Из тех, на которых фактически базируется вся система здравоохранения. Поэтому вопросы по стандартизации медицинской помощи в том виде, в котором она есть сегодня и должна начать функционировать с 1 января, — вполне обоснованы. Основные среди этих вопросов: обязателен ли стандарт (и если обязателен, то для всех ли учреждений здравоохранения)? Является ли соблюдение стандарта критерием качества оказанной медицинской помощи? Можно ли рассматривать стандарт как основание для расчета программы ОМС и как основание для расчета тарифов в системе ОМС?

Несмотря на то, что положения о стандартах вот-вот обретут юридическую силу, мнений по этой теме едва ли не больше, чем желающих высказаться. Одни рекомендуют считать четкое следование законодательным инструкциям критерием качества помощи, другие отстаивают прямо противоположную точку зрения. Сопредседатель комитета экспертизы Национальной медицинской палаты, член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко пишет: «Невыполнение показанной медицинской услуги и включенной в стандарт, утвержденный нормативным актом федерального органа исполнительной власти, является ненадлежащим качеством медицинской помощи по признаку неправильности выбора методов диагностики и лечения». То есть малейшее отклонение от добуквенного соблюдения стандарта следует расценивать как отказ в помощи больному?

Не обязательно. Слова эксперта можно трактовать по-разному. Например, обратить внимание на то, что для ненадлежащего качества медицинской помощи необходимы два условия: необходимость данного вида помощи для данного пациента (т.е. то, что выбранная процедура ему действительно показана) и — только после этого — включенность этого вида помощи в стандарт. Показана ли «медицинская услуга» конкретному человеку — вопрос первоочередной. Лишь при положительном ответе на него можно предъявлять врачу требования о несоблюдении стандартов и, следовательно, ненадлежащем качестве. Таким образом, стандарт — явно не единственный критерий.

Часть 1 ст. 37 ФЗ-323 содержит еще более интересное определение: «Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи». Вновь получается, что порядки для врачей обязательны, а стандарты — нет.

Как ни странно, но именно с 1 января наступающего года, когда юридическую силу обретут положения ФЗ-323, касающиеся стандартов медицинской помощи, и врачи, и медицинские учреждения перестают быть обязанными соблюдать эти самые стандарты. Предыдущий основной закон здравоохранения — «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» — предусматривал хотя бы контроль за соответствием качества медицинской помощи установленным федеральным стандартам. Но при этом самих стандартов... правильно! — не было.

Невероятно, но факт: «Основы законодательства», утратившие силу в 2012 г., обязывали врачей соблюдать стандарты, которых тогда еще не существовало. Но как только они начали появляться, законодатель разрешил их не замечать.

Выбор врача или средняя температура по больнице?

Любой стандарт подразумевает «среднее арифметическое», забывая о том, что каждый человек уникален. Пациенты различаются не только полом, возрастом, внешностью и характером, но и общим состоянием здоровья. В том числе набором сопутствующих заболеваний. Может выясниться, что лекарство из стандарта категорически противопоказано человеку, явившемуся на прием...

Минздравсоцразвития России, инициатор замены старых «Основ законодательства» на новый ФЗ-323, в информационном письме от 24 ноября 2011 г. № 14-3/10/2-11668 сообщал: «Решение о назначении того или иного вмешательства, диагностических исследований, лекарственных препаратов, указанных в стандарте медицинской помощи, принимается лечащим врачом с учетом состояния больного, течения заболевания...»

С одной стороны, врач имеет право на выбор. С другой, ничего не сказано о том, имеет ли он право «с учетом состояния больного» принять решение о назначении исследований, препаратов и процедур, которые в стандарте не значатся. Если это так, то возможности медицины будут ограничены. «Меньше стандарта» лечить можно, «чуть больше стандарта» — уже проблематично. Даже несмотря на то, что качество помощи врача и ее стандарты прямой связи не имеют. Пункт 21 ст. 2 ФЗ-323 определяет качество медицинских услуг исходя из своевременности помощи, правильности выбора методов и степени достижения результата, т.е. того, насколько улучшилось состояние пациента. Само по себе невыполнение процедуры, включенной в стандарт, не есть ненадлежащее качество. Как говорит проф. кафедры основ законодательства в здравоохранении Первого МГМУ им И. М. Сеченова, д.м.н. Оксана Александрова <*>, «результата можно достичь, не выполнив требования стандарта в полном объеме, а можно не достичь, выполнив все требования стандарта».

---

<*> По материалам выступления О. Ю. Александровой и Ф. Н. Кадырова, д.э.н., замдиректора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ на конференции «Новое здравоохранение России: риски и возможности».

Экспертам, настаивающим на обратном, каждый раз придется доказывать: не выполнив стандарт медицинской помощи по отношению к этому больному в данной ситуации, врач допустил ошибку. Конечно, можно сослаться на ст. 10, в соответствии с которой качество обеспечивают именно порядки и стандарты. Но стандарты — еще не само качество. И даже не его гарантия, а лишь предпосылка к нему. Необязательная ни для частных клиник, ни для отделений платных медицинских услуг в клиниках государственных.

Даже постановление Правительства РФ от 22.10.12 № 1074 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», казалось бы, полностью оправдывающее обязательность стандартов хотя бы с финансовой точки зрения, сообщает: стандарты медицинской помощи — не единственная основа государственных гарантий. Учитывать необходимо и другие основные факторы: заболеваемость в регионе, климат... Нужно ли заменять стандартизацией все остальные критерии?

Редакционный материал

18.12.2012

---