Статья. «Минздрав РФ планирует перенести ответственность за обеспечение качества медицинской помощи на медицинских работников»

(И. С. Мыльникова)

(«Качество медицинской помощи», 2003, № 1)

МИНЗДРАВ РФ ПЛАНИРУЕТ ПЕРЕНЕСТИ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

В декабре 2002 года в г. Воронеже прошло общероссийское совещание по управлению качеством в здравоохранении, на котором проходили «обкатку» основные положения концепции по управлению качеством и программы первоочередных мер по ее реализации. Основной доклад на совещании делал руководитель Департамента организации и развития медицинской помощи населению МЗ РФ Руслан Хальфин. Мы можем судить об основных положениях доклада по публикации в «Медгазете» от 18.12.2002 г. Перечислим некоторые из них.

1. В российском здравоохранении динамично развиваются отдельные направления в области управления качеством медицинской помощи, однако они не связаны в единую систему. Цель МЗ РФ на период 2003-2007 гг. — создать такую систему путем реализации целевой отраслевой программы управления качеством в здравоохранении.

2. Программа управления качеством в здравоохранении предполагает решение ряда задач:

• создание отраслевой службы управления качеством;
• развитие стандартизации в здравоохранении;
• развитие разрешительных процедур в сфере медицинской деятельности (лицензировании, аттестации, аккредитации, сертификации);
• внедрение доказательной медицины в медицинскую практику российских ЛПУ;
• совершенствование взаимодействия с фондами ОМС и страховыми компаниями;
• формирование мотивации медицинских работников к качественному труду, перенос ответственности за обеспечение качества медицинской помощи на медицинских работников и т.д.

3. Создание системы управления качеством в здравоохранении повысит доступность амбулаторно-поликлинической помощи на 15%, а стационарной — на 20%.

Многие формулировки доклада, приведенные в газете, вызывают удивление, даже недоумение. Но мы хотели бы остановиться на одном, на наш взгляд, вопиющем тезисе о переносе всей ответственности за обеспечение качества медицинской помощи на медицинских работников. Тем более, что он был озвучен не только на Воронежском совещании, но и во многих средствах массовой информации как официальная позиция Минздрава РФ. Причем корреспонденты TV, радио и газет были определеннее — они говорили о планах переноса ответственности по обеспечению качества на врачей.

Прежде чем разбираться, что стоит за этими формулировками, определимся с основным понятием. Что такое «обеспечение качества?» Его точное определение следует искать в документах Международной организации по стандартизации (ISO). Мы не будем делать этого, сконцентрировавшись на главном, что есть в этом определении. Главное же состоит в том, что обеспечение качества — это создание гарантий того, что качество продукции не выйдет за пределы заданных границ. Встает вопрос: кто должен и имеет возможность создать такие гарантии в рамках конкретной организации? — Очевидно, что таким лицом является ее руководитель.

Именно он организует ее деятельность по достижению поставленных целей и задач и именно он отвечает за то, насколько результаты этой деятельности близки поставленным целям и насколько они устойчивы. Устойчивость положительных результатов в различных условиях деятельности организации достигается через комплекс мер по обеспечению качества, ибо задача обеспечения качества, как уже говорилось выше, — создать его надежные гарантии. Может ли каждый отдельный работник, не имеющий статуса руководителя, работая в рамках своих функциональных обязанностей, создать такие гарантии в масштабах всей организации или хотя бы в рамках своего рабочего места?

Как известно, любая организация обеспечивает достижение своих целей и задач через взаимодействие всех сотрудников, каждый из которых имеет свои функции. Все они взаимосвязаны так, что итоговый результат зависит (в большей или меньшей степени) практически от всех работников, начиная от гардеробщика и заканчивая бухгалтером, а также от качества их взаимодействия. Прекрасные работники не дадут высокого качества, если будут работать в плохо организованной системе.

Так, блестящий хирург может проявить все свои профессиональные возможности только в случае, если он работает в должным образом оборудованной и обустроенной операционной, если служба анестезиологии способна обеспечить больного качественным наркозом, включая этап выведения из него, если перед операцией больной получил адекватную предоперационную подготовку, например, программу профилактики тромбоэмболических осложнений и профилактическую антибиотикотерапию, а после операции больной получит качественный послеоперационный уход, включающий, к примеру, раннюю активизацию. Вся работа хирурга может пойти насмарку, если гистологический материал, взятый в ходе операции, попадет к безграмотному патоморфологу (гистологу, цитологу), а бакисследование материалов, взятых для посевов, попадет в плохо работающую баклабораторию.

Можно ли в этих условиях возлагать на хирурга полную ответственность за результаты операций? Особенно если он не может отказаться от лечения, даже если знает, что не все в больнице организовано должным образом.

Думается, нет. Поэтому хирург может отвечать лишь за те результаты, которые имеют прямые причинно-следственные связи с его действиями. Проблема ответственности неоднозначна, если причинно-следственные связи носят косвенный характер. И, наконец, об ответственности нельзя говорить, если причинно-следственные связи между действиями хирурга и результатом операции не установлены или очень слабые.

Может ли хирург отвечать за всю систему хирургической помощи, за обеспечение качества в этой системе? — Тем более — нет.

Ставя вопрос о переносе всей ответственности за качество и организацию его обеспечения с организаторов системы медицинской помощи на медицинских работников, являющихся только частью этой системы, руководитель отрасли делают принципиальную, стратегическую ошибку, которая противоречит основам теории управления.

Одно из положений теории управления гласит, что обеспечение качества эффективно, если им занимается первое лицо организации, и это направление деятельности является приоритетом для руководителя.

Встает вопрос: почему руководители отрасли делают столь очевидную ошибку, которую легко определит любой, кто прослушал хотя бы вводный курс по управлению? У нас есть два варианта ответа.

Первый вариант. Руководители отрасли не прослушали даже вводного курса по управлению. Мы не можем исключить такого варианта, хотя и горько сожалеем о том, что такое возможно.

Второй вариант. Руководители отрасли разбираются в вопросах управления и сознательно хотят принять неправильное решение. Другими словами, мы имеем дело не с заблуждением или ошибкой, а с сознательным искажением. Зачем, в чьих интересах искажаются факты? — Ответ прост как апельсин. В интересах тех, кто уже не первый год пытается ввести в стране страхование гражданской ответственности медицинских работников. Не ЛПУ, юридических лиц, а именно медицинских работников, исполнителей. Эта странная затея не имеет под собой правовой базы — по ГК РФ, за причиненный вред, имущественный, жизни и здоровью или моральный, отвечает причинитель вреда. Однако, если причинителем вреда является работник, который причинил вред, выполняя свои трудовые обязанности, то компенсировать причиненный вред обязан его работодатель. Иными словами, если хирург является штатным работником ЛПУ и если он делал операцию в свое рабочее время и в соответствии со своими должностными обязанностями, то в случае причинения вреда здоровью пациента, даже если вина хирурга доказана (к примеру, он был пьян), компенсировать вред больному должен не хирург, а ЛПУ, где он работает. Другое дело, что ЛПУ имеет право обратиться с регрессным иском, чтобы хирург компенсировал денежный ущерб, понесенный ЛПУ в результате уплаты компенсации вреда пациенту. Так что вводить надо страхование ответственности юридических лиц — ЛПУ.

Понимая правовую несостоятельность введения страхования гражданской ответственности медицинских работников (а не ЛПУ), лоббисты этой идеи, тем не менее, ищут пути ее реализации. Разговоры о переносе ответственности за качество медицинской помощи и его обеспечение на медицинских работников — один из таких путей.

Таким образом, мы имеем альтернативу: или те, кто разрабатывает концепцию управления качеством в здравоохранении, не знают азов управления, или они — откровенные лоббисты интересов страховщиков. Трудно сказать, какой из вариантов хуже. Впрочем, есть надежда, что Р.Хальфин просто неловко сформулировал свою мысль, а имел в виду совсем не то (или не совсем то). Косноязычие, конечно, не украшает руководителя, но оно, безусловно, лучше, чем безграмотность или нечестность. Однако это уже не имеет отношения к теме нашего журнала.

Нам же важно еще раз вспомнить, что качество медицинской помощи — это результат деятельности целой системы, а обеспечение качества нуждается в системном подходе и организуется руководством организации, которое активно задействует в процессе всех ее работников. Комплекс мер по обеспечению качества должен гарантировать, что ошибка кого-то из конкретных исполнителей приведет к минимальным потерям качества, а может быть, будет вовремя замечена и полностью устранена. Разработать и реализовать этот комплекс мер для учреждений здравоохранения — важнейшая задача сегодняшнего дня. И делать это надо грамотно, опираясь на достижения науки и опыт коллег, максимально сторонясь непрофессионалов и людей, не чистых на руку.

---