--- title: "Статья: Микробиологический мониторинг - важнейшая составляющая профилактики инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-mikrobiologicheskiy-monitoring" --- ## Статья: Микробиологический мониторинг - важнейшая составляющая профилактики инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи # Статья: Микробиологический мониторинг - важнейшая составляющая профилактики инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи (Гордеев И.А.) ("Главный врач", 2024, N 8) "Главный врач", 2024, N 8
**МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ - ВАЖНЕЙШАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ**
**ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ**
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Профилактика инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), - постоянная тема наших публикаций. Важнейшей составляющей системы профилактики ИСМП является микробиологический мониторинг. О методике его проведения рассказывается в представленной публикации, подготовленной на основе методических рекомендаций по организации и проведению микробиологического мониторинга в медицинских организациях. Статья предназначена для главных врачей, начмедов, врачей-эпидемиологов и иных заинтересованных лиц. В медицинских организациях должны разрабатываться и проводиться противоэпидемические мероприятия, направленные на предотвращение возникновения и снижение распространения инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Необходимо обеспечить своевременное и максимально полное выявление случаев ИСМП, проведение эпидемиологического расследования, регистрацию выявленных и определение причин возникновения ИСМП, анализ заболеваемости ИСМП. Основными нормативно-правовыми актами по профилактике ИСМП являются: - СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (глава XLIV "Профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи"), утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4 (далее - СанПиН 3.3686-21); - Приказ Минздрава России от 29.11.2021 N 1108н "Об утверждении порядка проведения профилактических мероприятий, выявления и регистрации в медицинской организации случаев возникновения инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, номенклатуры инфекционных болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, подлежащих выявлению и регистрации в медицинской организации". Важнейшей составляющей системы профилактики ИСМП является микробиологический мониторинг. Вопросам его организации посвящены недавно принятые Методические рекомендации "Организация и проведение микробиологического мониторинга в медицинских организациях" <1>. Документ описывает алгоритм и методику проведения микробиологического мониторинга в медицинских организациях (далее - МО), в первую очередь, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, с учетом риска возникновения и развития ИСМП. Методические рекомендации разработаны в целях обеспечения санитарно-эпидемиологических требований по профилактике ИСМП и содержат методические подходы к обеспечению эпидемиологической безопасности в МО. --- <1> Полное название документа: МР 3.1.0346-24. 3.1. Эпидемиология. Профилактика инфекционных болезней. Организация и проведение микробиологического мониторинга в медицинских организациях. Методические рекомендации (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 26.04.2024). ## Общие положения Проблема ИСМП связана с формированием и распространением госпитальных штаммов возбудителей ИСМП, обладающих устойчивостью к противомикробным препаратам (далее - УПП) и дезинфицирующим средствам, оказывающих негативное влияние на качество лечения пациентов и эффективность профилактических мероприятий. Микробиологический мониторинг является частью эпидемиологического надзора за ИСМП <2>, позволяющей проводить раннюю диагностику ИСМП, осуществлять слежение за динамикой эпидемического процесса, факторами и условиями, влияющими на его распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в соответствии с пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (далее - Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ). --- <2> Пункт 3.3 Национальной концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, утвержденной руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011. Целью проведения микробиологического мониторинга является получение информации, необходимой для разработки и внедрения более эффективных подходов к профилактике ИСМП, сдерживанию распространения УПП. Микробиологический мониторинг проводят путем регулярного выполнения культурального исследования биологического материала пациентов, медицинского персонала, смывов с объектов внешней (больничной) среды с видовой идентификацией (типированием) выделенных изолятов микроорганизмов, определением спектра их УПП и, по показаниям, к дезинфицирующим средствам. Молекулярно-биологические методы исследования в рамках проведения микробиологического мониторинга используются в дополнение к культуральным методам с целью быстрой верификации возбудителя и при невозможности проведения культурального исследования, а также для определения известных генетических маркеров УПП, в том числе в биологическом материале, и с целью поиска новых механизмов УПП. Результаты микробиологического мониторинга служат основой для разработки рациональной стратегии и тактики применения противомикробных препаратов (далее - ПМП) и дезинфицирующих средств в каждой МО, а также организации и проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий. ## Организация и проведение микробиологического мониторинга в медицинских организациях Значимым аспектом контроля возникновения ИСМП и формирования госпитальных штаммов в рамках мероприятий эпидемиологического надзора является качественный микробиологический мониторинг, который осуществляется как в плановом порядке, так и во внеплановом (при наличии предвестников эпидемического неблагополучия) и включает в себя микробиологическое обследование пациентов, сотрудников и объектов внешней (больничной) среды, а также предполагает идентификацию микроорганизмов, изучение их видовых свойств и УПП. Микробиологический мониторинг является действенным инструментом для принятия управленческих решений и разработки комплекса эффективных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в МО с целью снижения риска возникновения ИСМП, выявления и контроля циркулирующих в стационаре госпитальных штаммов возбудителей ИСМП, в том числе обладающих устойчивостью к ПМП и дезинфицирующим средствам. Исследования объектов внешней (больничной) среды, проводимые в рамках планового микробиологического мониторинга, являются частью производственного контроля. Лабораторные исследования в микробиологической лаборатории в рамках микробиологического мониторинга выполняются МО самостоятельно либо с привлечением лаборатории, аккредитованной в установленном порядке, а также при наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии условий выполнения работ с биологическими агентами III - IV групп патогенности (опасности). Работа по проведению микробиологического мониторинга в подразделениях МО организуется руководителями структурных подразделений под руководством лица, ответственного за работу по профилактике ИСМП (например, руководитель МО, заместитель руководителя МО по санитарно-эпидемиологическим вопросам, заместитель руководителя по лечебной работе, заведующий эпидемиологическим отделом, врач-эпидемиолог), в соответствии с СанПиН 3.3686-21. Рекомендуемое распределение обязанностей при организации и проведении микробиологического мониторинга в МО: - главный врач/заместитель главного врача - координация взаимодействия заинтересованных специалистов, организация взаимодействия с органами управления здравоохранением, органами, уполномоченными осуществлять федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в том числе с целью формирования региональных баз данных чувствительности/устойчивости микроорганизмов, контроль выполнения функциональных обязанностей ответственными лицами; - заведующий лабораторией, в которой выполняются микробиологические исследования, - разработка протокола микробиологического мониторинга в отделениях МО, контроль за качественным выполнением микробиологических исследований в лаборатории, организация ведения электронной базы данных чувствительности/резистентности штаммов микроорганизмов, своевременный анализ данных и представление отчетов заинтересованным лицам (например, врачу-эпидемиологу, врачу - клиническому фармакологу, заведующему отделением МО), представление результатов микробиологического мониторинга для обсуждения на заседании комиссии по профилактике ИСМП; - заведующий эпидемиологическим отделом/врач-эпидемиолог - согласование протоколов микробиологического мониторинга по отделениям МО, эпидемиологический анализ чувствительности/устойчивости микроорганизмов, выделенных в МО с целью раннего выявления признаков формирования госпитального штамма и вспышек ИСМП, представление результатов эпидемиологического анализа для обсуждения на заседании комиссии по профилактике ИСМП; - клинический фармаколог - учет данных микробиологического мониторинга при составлении протоколов антимикробной терапии и профилактики, анализ потребления ПМП, динамическая оценка и корректировка проводимой терапии ПМП в МО, своевременная корректировка формуляра лекарственных препаратов МО, формирование политики закупок и использования ПМП в МО; - заведующий отделением МО - организация и контроль микробиологического мониторинга в отделении, анализ результатов микробиологического мониторинга в отделении, организация санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий совместно с врачом-эпидемиологом или другим лицом, ответственным за работу по профилактике ИСМП, а также другими заинтересованными лицами (например, врач - клинический фармаколог, врач-микробиолог); - врачи клинических подразделений МО, специалисты со средним медицинским образованием - качественный отбор биологического материала пациентов, включенных в мониторинг. Микробиологический мониторинг позволяет определить этиологическую структуру ИСМП, обнаружить циркуляцию госпитальных штаммов микроорганизмов, осуществить контроль качества проводимой дезинфекции, выявить предвестники эпидемиологического неблагополучия, а также своевременно и целенаправленно провести санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия. В каждой МО разрабатывается и внедряется в работу протокол микробиологического мониторинга в виде стандартной операционной процедуры (далее - СОП) по отделениям (профилям) МО <3>. --- <3> Пункт 3529 СанПиН 3.3686-21. Задачи микробиологического мониторинга: - выявление колонизации пациента микроорганизмами из группы ESCAPE <4> с целью своевременного проведения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; - оценка частоты контаминации объектов внешней (больничной) среды; - динамическая оценка и корректировка проводимой терапии ПМП на основе организации взаимодействия врачей структурных подразделений МО, включая врачей - медицинских микробиологов, врачей - клинических фармакологов и других профильных специалистов; - изучение свойств циркулирующих в МО микроорганизмов (устойчивость к ПМП и дезинфицирующим средствам, чувствительность к бактериофагам); - выявление бактерионосителей возбудителей ИСМП среди медицинского персонала, факторов передачи возбудителя в ходе лечебно-диагностического процесса; - микробиологическая оценка качества проводимых санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; - выявление штаммов, получивших приоритетное распространение в МО. --- <4> Самые тяжелые инфекции человека вызываются группой резистентных микроорганизмов, которых Американское общество по инфекционным болезням обозначило как ESCAPE-патогены (от англ. escape - ускользать, избегать, спасаться), поскольку они эффективно "избегают" воздействия антибактериальных препаратов. Результаты микробиологического мониторинга используются для проведения эпидемиологической диагностики, прогнозирования эпидемической ситуации по ИСМП и принятия управленческих решений комиссией по профилактике ИСМП. Кроме исследования биологического материала от пациентов в рамках микробиологического мониторинга, у пациентов с признаками инфекционных заболеваний проводятся исследования с целью диагностики и этиологической расшифровки ИСМП. В плановом порядке при отсутствии предпосылок осложнения эпидемиологической ситуации в МО микробиологический мониторинг включает проведение следующих обследований: - пациентов, имеющих факторы риска развития ИСМП (например, пациенты отделений (палат) реанимации и интенсивной терапии, отделений трансплантации и других отделений в зависимости от эпидемиологической ситуации в каждой конкретной МО); - объектов внешней (больничной) среды (например, смесители раковин, предметы, контактирующие с больными, руки и специальная (рабочая) одежда медицинского персонала, медицинские изделия) на санитарно-показательную микрофлору, в отделениях высокого эпидемиологического риска (отделения реанимации и интенсивной терапии (далее - ОРИТ), отделения гнойной хирургии, урологии, трансплантации и пересадки органов, гематологии, онкогематологии, акушерские стационары и отделения для новорожденных) рекомендуется проведение исследований на наличие ESCAPE-патогенов; - медицинских изделий и лекарственных форм после проведения стерилизации (контроль стерильности); - рабочих растворов дезинфицирующих средств и кожных антисептиков. В ОРИТ, отделениях гнойной хирургии, урологии, трансплантации и пересадки органов, акушерских стационарах и отделениях для новорожденных, отделениях для тяжелобольных и иммунокомпрометированных лиц (например, отделения гематологии, онкогематологии, для лечения пациентов с муковисцидозом) рекомендуется проводить отбор и исследование проб ежемесячно. Дополнительно 1 раз в 6 месяцев выборочно проводятся процедуры индикации и разрушения (деструкции) матрикса биопленок с последующим выявлением свободноживущих микроорганизмов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями, а также методическими документами. ## Сбор, транспортировка и исследование биологического материала Руководителем профильного отделения в соответствии с принятым в МО протоколом микробиологического мониторинга осуществляется организация и контроль отбора и направления в микробиологическую лабораторию проб биологического материала. Сбор и транспортировку биологического материала, штаммов микроорганизмов и образцов ДНК/РНК микроорганизмов проводят в соответствии с СанПиН 3.3686-21 и Приказом Минздрава России от 18.05.2021 N 464н "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований", МУ 4.2.2039-05 "Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории", утвержденными руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом РФ 23.12.2005 (далее - МУ 4.2.2039-05). Взятие биологического материала и проб смывов, а также доставка проб осуществляется персоналом, обученным методикам отбора, правилам хранения и транспортировки биологического материала от пациентов и объектов внешней (больничной) среды. Особенности отбора проб смывов с объектов внешней (больничной) среды в рамках внепланового микробиологического мониторинга (по эпидемиологическим показаниям): - перечень объектов для исследований и количество проб в каждом структурном подразделении определяет врач-эпидемиолог МО или иное лицо, ответственное за работу по профилактике ИСМП, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса и ведущих факторов передачи ИСМП в МО; - отбор проб смывов осуществляется с объектов внешней (больничной) среды, имеющих высокое эпидемиологическое значение (контактные поверхности, предметы, контактирующие с больными, руки и специальная (рабочая) одежда персонала, медицинские изделия, включая дозаторы для жидкого мыла и антисептиков), а также отбор проб рабочих растворов дезинфицирующих средств и кожных антисептиков; - отбор проб осуществляется в процессе работы структурного подразделения и не равнозначен отбору проб по контролю качества проведенной дезинфекции, который выполняется после проведения дезинфекционных мероприятий. В микробиологической лаборатории данные о доставленном биологическом материале от пациентов и пробах с объектов внешней (больничной) среды вносятся в регистрационные журналы в бумажном или электронном виде <5>. --- <5> Приложение 7 СанПиН 3.3686-21. Микробиологической лабораторией осуществляется проведение микробиологических клинических и санитарно-бактериологических исследований, которые включают: - культуральные исследования биологического материала от пациентов с видовой идентификацией выделенных чистых культур микроорганизмов и определение доступными методами (например, диско-диффузионный метод, E-тест, определение минимальной ингибирующей (подавляющей) концентрации (далее - МИК)) чувствительности выделенных штаммов к ПМП и, по показаниям, к дезинфицирующим средствам; - санитарно-бактериологические исследования, включая исследование смывов по контролю проведенной дезинфекции; исследование микробной обсемененности объектов внешней (больничной) среды; бактериологический контроль эффективности обработки рук персонала, исследование микробной обсемененности воздушной среды; контроль стерильности медицинских изделий и лекарственных форм с исследованием штаммов микроорганизмов из группы ESCAPE, выделенных при санитарно-бактериологических исследованиях, на чувствительность к ПМП и к дезинфицирующим средствам; - выявление на абиотических поверхностях биологических пленок, индикация и разрушение (деструкция) матрикса биопленок с последующим выявлением свободноживущих микроорганизмов. При выявлении устойчивых к ПМП ESCAPE-патогенов, выделенных от пациентов и объектов внешней (больничной) среды, а также штаммов с выявленной в фенотипическом тесте продукцией карбапенемаз или с сомнительными результатами фенотипического теста, заполняется паспорт штамма возбудителя ИСМП, штамм направляется в референс-центры в соответствии с требованиями законодательства РФ к порядку передачи и транспортированию патогенных биологических агентов. Результаты расшифровки данных генома возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний подлежат передаче в федеральную государственную информационную систему сведений санитарно-эпидемиологического характера <6>. --- <6> Постановление Правительства РФ от 02.12.2021 N 2178 "Об утверждении Положения о федеральной государственной информационной системе сведений санитарно-эпидемиологического характера". Результаты микробиологического мониторинга в виде таблиц представляются заведующему отделением, врачу-эпидемиологу (или лицу, ответственному за работу по профилактике ИСМП) и врачу - клиническому фармакологу, хранятся и анализируются в микробиологической лаборатории с использованием лабораторной информационной системы (далее - ЛИС). Особенности отбора биологического материала у пациентов в рамках внепланового микробиологического мониторинга: - проводится микробиологическое обследование пациентов отделения, где выявлены предпосылки и (или) предвестники осложнения эпидемиологической ситуации независимо от наличия клинических показаний (не менее 25% от количества пациентов в отделении); - микробиологическое обследование персонала (биологический материал определяется спецификой эпидемиологической ситуации); - количество проб и перечень лиц, подлежащих обследованию, определяется врачом-эпидемиологом (или иным лицом, ответственным за работу по профилактике ИСМП), исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса и ведущих факторов передачи ИСМП в МО. По результатам проведенных исследований делают вывод о наличии или отсутствии в отделении госпитальных штаммов микроорганизмов. К комплексу основных критериев госпитального штамма относятся: - фено- и генотипическая однородность популяции возбудителя; - этиологическая роль в возникновении ИСМП; - вирулентность. К дополнительным критериям относятся: - наличие факторов (генов) вирулентности; - множественная устойчивость к ПМП; - резистентность к используемым в МО дезинфекционным средствам; - устойчивость на объектах внешней (больничной) среды. Выявление госпитального штамма микроорганизма является основанием для организации санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и повторного микробиологического обследования пациентов и объектов внешней (больничной) среды с целью контроля их эффективности. ## Микробиологический мониторинг в отделениях хирургического профиля, отделениях анестезиологии-реанимации, отделениях трансплантации костного мозга В отделениях хирургического профиля, отделениях анестезиологии-реанимации, отделениях трансплантации костного мозга проводится этиологическая диагностика ИСМП и микробиологический мониторинг. Проведение планового микробиологического мониторинга осуществляется с учетом клинических данных, а также факта и продолжительности проведения инвазивных процедур (например, оперативные вмешательства, продленная искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ), установка инвазивных медицинских изделий) в соответствии с разработанным и внедренным в МО протоколом микробиологического мониторинга (в виде СОП). Проведение этиологической диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретной нозологической форме. В дальнейшем сбор биологического материала проводится при неэффективности применения или смене ПМП. При появлении диареи на фоне длительного (более 5 суток) приема антибактериальных препаратов рекомендуется проводить экспресс-исследование на токсины Clostridium difficile. Виды биологических материалов, которые исследуются у пациентов с признаками инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации, рекомендованы в методических документах. ## Микробиологический мониторинг в отделениях акушерского профиля Микробиологические исследования проводятся по показаниям с учетом клинических данных, а также при наличии факторов риска (например, оперативное родоразрешение, длительность безводного периода более 12 часов, кровопотеря в родах, применение инвазивных методов диагностики и мониторирования родов, продленная ИВЛ, установка инвазивных медицинских изделий). Этиологическая диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по конкретной нозологической форме. В дальнейшем отбор биологического материала проводится при неэффективности применения или смене ПМП для лечения пациента. При появлении диареи на фоне длительного (более 5 суток) приема антибактериальных препаратов проводится экспресс-исследование на токсины Clostridium difficile. Виды биологических материалов, которые исследуются у пациентов с признаками инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации, рекомендованы в методических документах. ## Микробиологический мониторинг в отделениях неонатального профиля В отделениях неонатального профиля (отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (далее - ОРИТН) и патологии новорожденных - второй этап выхаживания) проводится плановый микробиологический мониторинг, включающий регулярное исследование образцов биологического материала из нестерильных локусов новорожденных (фекалии, ректальный мазок) и (или) отделяемого слизистой оболочки ротоглотки (мазок из зева), при поступлении и далее еженедельно (1 раз в неделю). Этиологическая диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний проводится в соответствии с клиническими рекомендациями по определенной нозологической форме. В дальнейшем отбор биологического материала из предполагаемого очага воспаления (например, меконий, фекалии, отделяемое слизистой оболочки ротоглотки (мазок из зева), пупочная ранка, глаза, моча, кровь, БАЛ) проводится по клиническим показаниям при неэффективности применения или смене ПМП для лечения пациента. При появлении диареи на фоне длительного (более 5 суток) приема антибактериальных препаратов проводится экспресс-исследование на токсины Clostridium difficile. Микробиологическое обследование новорожденных без клинических показаний целесообразно при переводе из других МО и при переводе на 2-й этап выхаживания. Виды биологических материалов, которые исследуются у пациентов с признаками инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации, рекомендованы в методических документах. ## Микробиологический мониторинг объектов внешней (больничной) среды Проведение микробиологического мониторинга объектов внешней (больничной) среды осуществляется в соответствии с программой производственного контроля, составленной с учетом имеющихся факторов риска. В плановом порядке проводят исследования по контролю качества дезинфекции объектов внешней (больничной) среды на санитарно-показательную микрофлору - стафилококки, бактерии группы кишечной палочки (далее - БГКП), общую бактериальную обсемененность, в отделениях высокого эпидемиологического риска (ОРИТ, отделения гнойной хирургии, урологии, трансплантации и пересадки органов, гематологии, онкогематологии, акушерские стационары и отделения для новорожденных) рекомендуется проведение исследований на наличие ESCAPE-патогенов. По эпидемическим показаниям перечень и объем исследований определяют в соответствии с конкретной эпидемиологической обстановкой и предполагаемым этиологическим агентом. Объем, количество и места отбора проб при внеплановом микробиологическом контроле объектов внешней (больничной) среды определяет врач-эпидемиолог МО (или иное лицо, ответственное за работу по профилактике ИСМП), исходя из эпидемиологической ситуации в МО и предполагаемой или известной причины неблагополучия с учетом требований санитарного законодательства по профилактике отдельных инфекционных заболеваний, включая ИСМП. ## Анализ результатов микробиологического мониторинга Свод данных о результатах планового микробиологического мониторинга проводится врачом-бактериологом (медицинским микробиологом, специалистом в области медицинской микробиологии) и в виде установленных форм ежемесячно представляется врачу-эпидемиологу (или иному лицу, ответственному за работу по профилактике ИСМП). При наличии в МО медицинских информационных систем и ЛИС представление результатов микробиологических исследований может осуществляться в электронном виде. В рамках оценки эпидемиологической ситуации в МО лицо, ответственное за работу по профилактике ИСМП, совместно с руководителями структурных подразделений организует оперативный анализ данных, включая данные по устойчивости к ПМП и дезинфицирующим средствам: - о результатах микробиологических исследований материала от пациентов (этиологическая расшифровка) и персонала; - результатах мониторинговых исследований; - результатах санитарно-бактериологических исследований внешней (больничной) среды. Эпидемиологически значимыми штаммами являются: - штаммы, занимающие 1 - 8-е места при ранжировании по частоте выявления в рамках микробиологического мониторинга; - штаммы микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью, метициллин (оксациллин) резистентных стафилококков, ванкомицин-резистентных энтерококков, грамотрицательных микроорганизмов - продуцентов бета-лактамазы расширенного спектра действия (далее - БЛРС) и карбапенемаз. С учетом изменения эпидемиологической ситуации и расширения возможностей лабораторной диагностики перечень эпидемиологически значимых штаммов может быть расширен. В рамках ретроспективного анализа эпидемиологической ситуации в МО проводится ежемесячный (квартальный/годовой) анализ этиологической структуры заболеваемости ИСМП, а также результатов микробиологического мониторинга биологического материала от пациентов, персонала и с объектов внешней (больничной) среды. С целью корректной оценки результатов микробиологического мониторинга рекомендуется проводить расчет следующих показателей: - доля лабораторно обследованных случаев ИСМП (отдельно по каждой нозологической форме, отдельно по каждому отделению МО) по формуле (1): ![формула](https://i.bukva.ai/QjWiBsc8/img_0.png) ; (1) - доля этиологически подтвержденных случаев ИСМП (отдельно по каждой нозологической форме) по формуле (2): ![формула](https://i.bukva.ai/QjWiBsc8/img_1.png) ; (2) Например: ![формула](https://i.bukva.ai/QjWiBsc8/img_2.png) ; - этиологическая структура случаев ИСМП (в целом, отдельно по каждому отделению) по формуле (3): ![формула](https://i.bukva.ai/QjWiBsc8/img_3.png) ; (3) Например: ![формула](https://i.bukva.ai/QjWiBsc8/img_4.png) ; - доля резистентных штаммов микроорганизмов (в общей структуре, в рамках одного вида микроорганизмов) по формуле (4): ![формула](https://i.bukva.ai/QjWiBsc8/img_5.png) ; (4) Например: $\frac{\text{Количество метициллинрезистентных штаммов }S.aureus}{\text{Количество штаммов }S.aureus} \times 100$ ; - коэффициент видового разнообразия микроорганизмов (далее - К) по формуле (5): ![формула](https://i.bukva.ai/QjWiBsc8/img_6.png) , (5) где: К - коэффициент видового разнообразия микроорганизмов. Снижение разнообразия популяций микроорганизмов $(\text{К } \leq 0,4)$ , циркулирующих в МО, за счет вытеснения других популяций госпитальным штаммом (клоном), свидетельствует о формировании эпидемического неблагополучия и требует принятия неотложных мер. Перечень рассчитываемых показателей, указанных в пункте 8.6, может быть расширен исходя из особенностей эпидемиологической ситуации и возможностей лабораторной диагностики в МО. Оценка эпидемиологической ситуации по данным этиологической диагностики и результатам микробиологического мониторинга в МО проводится с учетом следующих параметров: - коэффициент видового разнообразия микроорганизмов; - коэффициент разнообразия резистентных типов (например, серотипов, биоваров, плазмидоваров) вида микроорганизма; - коэффициент разнообразия генотипов (определяется на основе молекулярно-биологических методов исследования). К критериям благополучной эпидемиологической ситуации в МО относятся: - отсутствие на объектах больничной среды микроорганизмов, сопоставимых между собой по виду, профилю устойчивости к ПМП и дезинфицирующим средствам; - коэффициент разнообразия микробного пейзажа (микроорганизмов, выделенных от пациентов и с объектов больничной среды) более 0,4 по итогам месяца/квартала/года; - отсутствие выделения от пациентов и на объектах больничной среды микроорганизмов из группы ESCAPE, идентичных по характеристикам; - отсутствие контаминации микроорганизмами рабочих растворов дезинфицирующих средств, применяемых в работе; - отсутствие нестандартных результатов при микробиологическом контроле работы дезинфекционного и стерилизационного оборудования; - отвечающая нормативным критериям бактериальная обсемененность воздушной среды помещений классов А и Б. При наличии предвестников эпидемиологического неблагополучия (увеличение среди пациентов случаев ИСМП, преобладание в структуре заболеваемости ИСМП одной из клинических форм, возникновение 2 и более случаев, связанных между собой, снижение коэффициента видового разнообразия микроорганизмов до 0,4 и ниже) в подразделении МО, где они выявлены, проводится коррекция комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и внеплановое микробиологическое обследование пациентов и объектов внешней (больничной) среды. ## Проведение микробиологического мониторинга с использованием молекулярно-биологических методов в дополнение к культуральным методам исследования К молекулярно-биологическим методам исследования относятся методы выявления и характеристики инфекционных агентов на основе исследования их нуклеиновых кислот с применением или без применения амплификационных технологий, путем определения наличия, размера и нуклеотидного состава различных элементов генома возбудителя либо сочетания этих подходов. Применение молекулярно-биологических методов исследования расширяет возможности проведения эпидемиологической диагностики ИСМП и решает следующие задачи: - внутривидовое типирование с целью определения генетической (клональной) общности штаммов микроорганизмов, выделенных от пациентов или с объектов внешней (больничной) среды, вероятного источника инфекции и факторов передачи при эпидемических вспышках и в рутинной практике; - верификация случаев внутрибольничного инфицирования на основе установленной генетической (клональной) общности штаммов микроорганизмов, идентификация госпитальных штаммов или штаммов, заносимых в стационар; - идентификация эпидемических клонов; - выявление штаммов с необычными биологическими свойствами, штаммов с высокой вирулентностью, УПП; - выявление маркеров антимикробной резистентности, в том числе непосредственно в биологическом материале, что позволяет оперативно корректировать схему антибиотикотерапии; - динамическое слежение за микроэволюционными изменениями, происходящими в геномах возбудителей ИСМП, с оценкой их эпидемиологического значения. В лабораторной диагностике инфекционных болезней применяются протеомные методы исследования, в частности матрично-активированная лазерная десорбция/ионизация с времяпролетной масс-спектрометрией (англ. Matrix-Assisted Lazer Desorption/Ionization Time-of-Flight Mass Spectrometry, далее - MALDI-TOF-MS). MALDI-TOF-MS позволяет проводить идентификацию возбудителя и дает возможность с высокой точностью идентифицировать широкий спектр микроорганизмов. Применение молекулярно-биологических методов исследования незаменимо в случаях отрицательных результатов диагностики традиционными (культуральными) методами, для образцов, взятых после проведения терапии ПМП или на поздних стадиях развития болезни, необходимости получения срочного диагностического результата. Также показано преимущество совместного применения культуральных и молекулярно-биологических методов при проведении микробиологического мониторинга. Выбор методов генетического типирования при проведении микробиологического мониторинга с использованием молекулярно-биологических методов определяется задачами эпидемиологического надзора за ИСМП в конкретной МО.
И.А. Гордеев
Врач-эпидемиолог,
консультант редакции журнала
Подписано в печать 26.07.2024 ---