Статья. «Методы материального стимулирования сотрудников как основа повышения эффективности работы АПУ»

(О. Б. Чертухина, С. Л. Гусева)

(«ГлавВрач», 2006, № 1)

МЕТОДЫ МАТЕРИАЛЬНОГО СТИМУЛИРОВАНИЯ СОТРУДНИКОВ КАК ОСНОВА ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ АПУ

Вопросы совершенствования финансирования отечественного здравоохранения на основе внедрения принципов оплаты по конечному результату решаются с конца 80-х гг. путем попыток введения «нового хозяйственного механизма». Однако до настоящего времени проблема возмещения лечебному учреждению и отдельному медицинскому работнику общественно необходимых затрат за оказанную медицинскую помощь остается нерешенной и весьма актуальной.

Введение новых принципов финансирования неизбежно ведет к глубокой структурной перестройке в работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в т.ч. и к необходимости укрепления роли врача первого контакта. Одним из стимулирующих моментов в этом направлении является достойная оплата труда медицинских работников.

Муниципальным медицинским учреждением городской поликлиникой № 6 (ММУ ГП № 6) г. Самара накоплен определенный позитивный опыт рационального использования имеющихся в сети денежных и материальных ресурсов здравоохранения.

В рамках своего бюджета за счет консолидации доходов и использования внебюджетных средств (в т.ч. и средств платных услуг) здесь имеется возможность стимулировать труд работников при повышении качества и расширении объемов оказываемой медицинской помощи, дифференцированно увеличивая заработную плату. Система здравоохранения города Самара, как и все российское здравоохранение в целом, унаследовала проблемы централизованного планирования и финансирования.

В конце 80-х гг. в городе имело место необоснованное повышение обеспеченности населения больничными койками (135,4 на 10000 населения), рост уровня госпитализации, средних сроков пребывания в стационаре, числа амбулаторно-поликлинических посещений и вызовов скорой помощи, количества врачей и средних медработников, т.е. развитие городского здравоохранения шло по экстенсивному пути, и основное внимание акцентировалось на количественных показателях.

Реформирование муниципального здравоохранения началось в 1988 г. в виде эксперимента по отработке новых форм управления, планирования и финансирования здравоохранения.

Первые итоги реализации нового хозяйственного механизма в Самаре были подведены по прошествии 2-х лет:

• ожидаемой демократизации управления не произошло: сформированные ТМО в сфере управления дублировали функции как низшего (ЛПУ), так и высшего звена (ГЗО). Вместе с тем, впервые была обоснована идея необходимости хозяйственной и юридической самостоятельности ЛПУ;
• введение практики расчетов (как элементов рынка) между медицинскими учреждениями за медицинские услуги, оказанные пациентам, оказали мощное воздействие на культуру медицинских организаций. С введением взаиморасчетов тесно связаны и внедренные в последующием методы материального поощрения качественной работы медицинского и пр. персонала ЛПУ;
• удалось вызвать интерес и одобрение руководителей ЛПУ и врачей к возможности внедрения экономических отношений в систему здравоохранения и рассматривать их как дополнение к традиционным оценкам деятельности системы, способным стимулировать высокое качество оказания медицинской помощи.

В начале 90-х гг. были определены цели и задачи дальнейшего реформирования здравоохранения региона, в т.ч.:

• масштабная реорганизация амбулаторно-поликлинической помощи с поэтапным переходом к службе врачей общей практики (ВОП); <*>

<*> В настоящее время в г. Самаре работают 587 ВОП.

• внедрение принципа подушевого финансирования общеврачебных практик (ОВП);
• дифференцированная оплата труда медработников на законченный случай амбулаторно-поликлинического обслуживания и стационарного лечения;
• приоритетное развитие амбулаторно-поликлинической помощи — переход от административных методов управления к экономическим;
• разработка системы персонифицированного учета и мониторинга здоровья населения Самары.

Для каждого отделения ВОП были открыты субсчета; финансовые средства, направленные медицинскими страховыми компаниями, оставались в их распоряжении (на проведение лечебно-профилактической работы и оздоровительных мероприятий).

В рамках указанной реформы в ММУ ГП № 6 были выделены 3 отделения ВОП в качестве структурных подразделений, имеющих собственные субсчета. Подушевое финансирование (включающее все статьи расходов) осуществлялось из средств ОМС (только с 2004 г. коммунальные услуги стали оплачиваться из средств муниципального бюджета), т.е. имела место одноканальная система финансирования.

С целью повышения эффективности использования ресурсов и стимулирования медицинского персонала амбулаторного звена к увеличению объема оказываемой помощи была внедрена система фондодержания. Важным условием в системе частичного фондодержания было предоставление прав поликлинике распоряжаться частью средств, предназначенных для оплаты так называемых «внешних» (оказанных вне поликлиники) услуг.

Важным экономическим инструментом при этом являлась возможность использования сэкономленных (уменьшение необоснованных расходов на стационарную и скорую медицинскую помощь, расходов на «внешние» диагностические процедуры и консультации и т.д.) финансовых средств для материального стимулирования персонала.

При использовании подушевого финансирования имелась возможность использования поступающих финансовых средств на профилактику и использование ресурсосберегающих технологий.

При этом профилактическая помощь и показатели здоровья населения (уровень заболеваемости, охват диспансерным наблюдением, вакцинопрофилактика, своевременные фтизиатрические и онкологические осмотры населения и др.) рассматривались как приоритетные в работе отделений ВОП.

При взаиморасчетах между ЛПУ использовался принцип оплаты по утвержденным единым тарифам за медицинскую услугу, госпитализацию, вызов скорой помощи. Мониторинг, включающий элементы персонифицированного учета по фактическим затратам на «внешние» медицинские услуги, позволял дифференцированно подходить к распределению доходов по врачебным подразделениям.

С целью осуществления контроля результатов и качества оказания медицинской помощи, исключения необоснованного ограничения прав пациентов (доступ к больничным и высокотехнологичным видам лечения и диагностики) и возможности дифференцированной оплаты труда персонала в 2000 г. в ММУ ГП № 6 был создан Совет по качеству (СК). Формирование СК, регламент работы его различных уровней, критерии оценки работы врачебного и сестринского медицинского персонала утверждены Положением о Совете по качеству ММУ городской поликлиники № 6 (см. рис. 1).

Следует отметить, что оценка работы медицинского персонала производилась по так называемому бригадному принципу: на каждом территориальном участке (обслуживаемое население 1300-1400 жителей) совокупно оценивалась работа (ВОП) и двух медсестер общей практики (МОП) по конечным результатам работы (балльная система оплаты). Приоритетной задачей административного аппарата в данном разделе работы являлось создание условий и технологий совместной деятельности персонала ОВП, направленной на «сотрудничество в команде».

Критерии дифференцированной оплаты медперсонала ОВП:

• контроль и анализ госпитализации;
• контроль и анализ вызовов скорой и неотложной медицинской помощи;
• экспертная оценка ведения больного по законченному случаю;
• учет заболеваемости прикрепленного населения;
• использование ресурсосберегающих технологий: госпитализации в дневной стационар при поликлинике и стационарах, стационар на дому, отделение восстановительного лечения;
• экспертные вопросы МСЭ;
• активность профилактической работы: направления в смотровые кабинеты, ранняя выявляемость онкозаболеваний и туберкулеза, профилактические прививки, работа с группами риска, санитарно-просветительная работа и т.д.;
• охват и эффективность диспансерного наблюдения;
• учет и отчетность по расходу лекарственных средств, в т.ч. и по льготным рецептам;
• персонифицированный учет оказанных лабораторных, диагностических услуг и манипуляций, физиотерапевтических методов, операций;
• эффективность работы с женщинами фертильного возраста (ЖФВ);
• работа с базой данных прикрепленного населения;
• самостоятельный прием, ведение и посещение хронических больных (для среднего медицинского персонала) и др.

Таблица 1

Вышеперечисленные критерии являются постоянными и основополагающими в оценке работы бригад общей практики (табл. 1). Однако, в зависимости от приоритетов, сезонной необходимости и выявленных пробелов в работе амбулаторной службы поликлиники, ежеквартально вводятся или снимаются с учета (при выполнении задачи) определенные дополнительные критерии, например:

• качество оформления и ведения амбулаторных карт диспансерной и льготной группы населения;
• активность работы ВОП по приему больных с нетерапевтическими заболеваниями;
• направление женщин фертильного возраста на догестационную подготовку;
• осмотры инвалидов и участников войн;
• выверка регистров льготных групп населения и др. (см. рис. 2).

Рис. 2. Динамика оценочных критериев Совета по качеству

                                 ┌───────────────────────────────┐
                                 │       Базовые параметры       │
                                 ├───────────────────────────────┤
                                 │           основные            │
январь 2003 г. - октябрь 2003 г. ├───────────────────────────────┤
────────────────────────────────>│        вспомогательные        │
                                 └───────────────────────────────┘
                                                 +
                                 ┌───────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">                                 │- Внесение посещений в ЛБД.    │
                                 │- Работа по возврату           │
                                 │  амбулаторных карт.           │</pre>
                                 │- Направление на дополнительные│
<pre class="legal-pre">                                 │  методы лечения.              │
ноябрь 2003 г. - январь 2004 г.  │- Посещение и ведение          │
────────────────────────────────>│  хронических больных.         │</pre>
                                 └───────────────────────────────┘
                                                 +
                                 ┌───────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">                                 │- Направление в "школы         │
                                 │  здоровья".                   │
февраль 2004 г. - июнь 2004 г.   │- Выполнение плана посещений.  │</pre>
────────────────────────────────>│- Профилактика онкозаболеваний.│
                                 └───────────────────────────────┘
                                                 +
                                 ┌───────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">                                 │- Направление ЖФВ на           │
                                 │  догестационную подготовку.   │
                                 │- Работа с льготной группой    │
                                 │  населения.                   │
                                 │- Работа с льготными           │
                                 │  медикаментами.               │
июль 2004 г. - июнь 2005 г.      │- Выполнение плана прививок.   │</pre>
────────────────────────────────>└───────────────────────────────┘

Введена система штрафных санкций, предусматривающая отмену надбавок стимулирующего характера при наличии обоснованных жалоб со стороны пациентов, ограничения прав пациентов в доступе к больничной помощи и высокотехнологичным видам лечения и диагностики (по результатам внутриведомственной и вневедомственной экспертиз), недостаточного качества оказания медицинской помощи, исполнительская дисциплина работников.

Доплата производилась в соответствии с приказом Минздрава России от 24.02.1998 № 48 «Об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации» <*>.

<*> Отменен приказом Минздрава России от 12.10.1999 № 369.

Врачи в своей текущей работе, проводя обследования больных и выбирая схемы лечения, по существу являлись распорядителями ресурсов и финансовых средств. Им пришлось перестраиваться, т.е. считать и анализировать затраты, т.к. от этого непосредственно зависела их заработная плата. Для создания прозрачной системы оценивания результатов проделанной работы («демократизации» процедуры) был усовершенствован персонифицированный компьютерный учет нагрузок и затрат по каждому территориальному участку ВОП.

В ходе работы Совета по качеству ММУ ГП № 6 были получены следующие результаты:

• стало возможным поддержание и развитие системы качества медицинской помощи в отдельно взятом лечебном учреждении на фоне значительного сокращения государственного финансирования системы здравоохранения (см. табл. 2);
• получили целенаправленное развитие наиболее рентабельные виды обследования и лечения как внутри поликлиники, так и во «внешнем» секторе здравоохранения;
• заработал механизм коллективной ответственности («сотрудничества в команде») на территориальном участке ВОП;
• у персонала ОВП в значительной степени повысилась удовлетворенность своим трудом в результате прямой взаимосвязи между конечными результатами работы и размером оплаты труда при полной информированности сотрудников («прозрачности») об оценочных критериях (диаграмма 1, 2);
• была достигнута полная укомплектованность штатов отделений ОВП;
• повысилась финансовая устойчивость и конкурентоспособность лечебного учреждения в целом (диаграмма 3);
• были созданы условия для увеличения объема внебюджетных источников финансирования (прежде всего платных медицинских услуг) - диаграмма 4.

Таблица 2

<*> С учетом детского населения.

<**> По расчетным формулам 2000-2003 гг.

Диаграмма 1

   2000 г.     2001 г.     2002 г.     2003 г.     2004 г.

<*> Стимулир. надбавки (напр. труд, премии).

<**> Надбавки (стаж).

<***> Оклад ЕТС (в среднем 14-й разряд).

Диаграмма 2

    2000 г.     2001 г.     2002 г.     2003 г.     2004 г.

<*> Стимулир. надбавки (напр. труд, премии).

<**> Надбавки (стаж).

<***> Оклад ЕТС (в среднем 10-й разряд).

Диаграмма 3

100%┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">    │                          <**>                              │
    │                                                            │
 80%┤                                                            │
    │                                                            │
    │                                                            │
 60%┤                                                  ┌─────────┤
    │                                         ┌────────┘         │
    │                           ┌─────────────┘                  │
 40%┼───────────────────────────┘                                │
    │                         <*>                                │
    │                                                            │
 20%┤                                                            │
    │                                                            │
    │                                                            │</pre>
 0% ┼───────────────┬───────────────┬─────────────┬──────────────┤

2000 г.       2001 г.         2002 г.       2003 г.    2004 г.

<*> Активная часть основных средств.

<**> Пассивная часть основных средств.

Диаграмма 4

79% — ОМС

3% — Бюджет

18% — Предпринимательская деятельность

2003 г.

66% — ОМС

6% — Бюджет

28% — Предпринимательская деятельность

2004 г.

58% — ОМС

12% — Бюджет

30% — Предпринимательская деятельность

Поскольку с 2005 г. деятельность врача амбулаторно-поликлинического звена в Самарской обл., как и во всей стране, стала оплачиваться по числу посещений, то врач практически превратился в продавца медицинских услуг. При таком подходе получается, что чем ниже уровень здоровья населения, тем выше его обращаемость, а, следовательно, заработок врача. Невостребованность со стороны ОМС показателей качества медицинской помощи и показателей здоровья населения усугубляет ситуацию — у врача пропадает заинтересованность в здоровье пациента.

Нововведения должны быть, в первую очередь, направлены на то, чтобы интересы врача и пациента совпадали. Врач должен получать моральное и материальное удовлетворение от своей работы, а пациент — достойную и квалифицированную медицинскую помощь.

По нашему мнению, приоритетными задачами для повышения локальной эффективности деятельности амбулаторно-поликлинического звена в ближайшие годы должны стать:

• повышение заинтересованности персонала в сохранении здоровья населения (при возможности использования методов оплаты труда по конечному результату);
• увеличение объемов собственной деятельности и сокращение необоснованных «внешних» направлений без ущерба для пациентов при условии непрерывного мониторинга структуры и качества оказываемой медицинской помощи;
• повышение заинтересованности персонала в рациональном использовании собственных ресурсов как основе материального благополучия каждого работника.

Д.м.н., руководитель Управления здравоохранения г. Самара