Статья. «Методологические и методические основы клинического менеджмента»

(А. И. Вялков, В. З. Кучеренко, С. Л. Вардосанидзе, Е. П. Яковлев, Г. М. Вялкова, Н. В. Эккерт)

(«ГлавВрач», 2007, № 7)

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ И МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

При ныне существующих в здравоохранении системах информационного обеспечения лечебно-диагностического процесса оценить технологические действия лечащего врача и провести анализ его количественного и качественного вклада в конечный результат лечения конкретного пациента не представляется возможным. Не владея методологией оценки и анализа управления ресурсами, а также технологией на уровне взаимодействия лечащего врача и пациента, невозможно принять эффективное клиническое управленческое решение. Неэффективные решения на уровне клинической практики однозначно приводят к неэффективным конечным результатам.

1. Основные направления формирования систем управления

Актуальность проблемы медицинской и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса обусловливает потребность в создании гибких систем клинического управления, ориентированных на повышение качества медицинской помощи и рациональное использование ресурсов медицинского учреждения.

Основная сложность при моделировании таких систем заключается в отсутствии универсальных методов и принципов клинического управления. Однако в менеджменте существуют подходы, которые помогают повысить вероятность достижения целей на уровне клинической практики.

К настоящему времени известны четыре важнейших подхода, которые внесли существенный вклад в развитие теории и практики управления во всех сферах жизни, в том числе и в здравоохранении:

1). на основе выделения различных школ в управлении;

2). процессный;

3). ситуационный;

4). системный.

Подход на основе различных школ управления. В первой половине XX в. получило развитие несколько четко различимых управленческих школ, которые хронологически можно представить в следующем порядке: школа научного управления Тейлора, административная (классическая) школа Анри Файоля, школа человеческих отношений и школа науки управления.

Подход на основе выделения различных школ в управлении скорее носит исторический характер в силу того, что теоретические открытия школ на практике оказались лишь частично адекватными стоящим перед ними задачам. Тем не менее, определенные концепции и приемы, возникшие в рамках данных школ, являются актуальными до сих пор, в т.ч. и для нынешнего отечественного здравоохранения.

Идеи тейлоризма были связаны с улучшением организации рабочего места и переходом на стимулирующую оплату труда. Так, при помощи стандартизации и механизации на конвейерных сборочных линиях заводов Генри Форда на сборку одного автомобиля стало уходить вместо прежних 700 минут — 60, а себестоимость автомобиля снизилась с 1000 долларов до 250. При этом заработная плата рабочих зависела от их трудового вклада в конечный результат и была в то время самой высокой в США. Благодаря этому фирма «Форд Моторс» стала контролировать почти 60% американского рынка легковых автомобилей и заодно почти весь мировой рынок.

В данном случае только при помощи стандартизации и оплаты по фактически затраченному труду было резко улучшено качество выпускаемой продукции и снизилась в «разы» себестоимость товара за счет рационального использования ресурсов. Необходимо напомнить, что идеи тейлоризма были направлены на улучшение управления лишь в низовом производственном звене и не затрагивали систему управления всей организацией.

Проблемы стандартизации и дифференцированной оплаты труда в отечественном здравоохранении и сегодня являются одними из самых первостепенных задач, требующими скорейшего разрешения.

Мы должны хорошо понимать, что только при помощи одной дифференцированной оплаты труда медицинского персонала и стандартизации в здравоохранении можно получить определенные успехи и к тому же — весьма значительные. Но это не означает, что надо согласиться с порочным утверждением ряда (а правильно сказать — многих) руководителей-практиков, считающих, что дифференцированная оплата труда медицинского персонала при достаточности финансовых средств радикально решит все существующие в медицинском учреждении проблемы. На практике мы уже сегодня имеем множество разработанных вариантов персонифицированной оплаты труда коллективами медицинских учреждений. Однако если новая система оплаты труда медицинских работников разрабатывалась ради самой идеи (например, в качестве НИР или диссертации) без учета других факторов управления — это одно. Но если к дифференцированной оплате труда пришли через тщательную перестройку всей системы управления медицинским учреждением — это другое дело.

Целью классической (административной) школы в управлении было создание универсальных принципов управления. Эти принципы затрагивали два основных аспекта:

• разработку рациональной системы управления организацией;
• построение структуры организации и управления работниками.

Создание рациональной структуры медицинской организации на настоящий период также является первоочередной задачей, стоящей перед системой здравоохранения.

Приверженцы классической школы в управлении впервые разделили организацию на функциональные подразделения: финансы, производство и маркетинг.

В свое время, когда президент хаотично катившейся к банкротству небольшой автомобильной фирмы «Дженерал моторс» Альфред Слоун-младший превратил в реальность замыслы Файоля, а Генри Форд упорно продолжал оставаться в управлении производством на позициях тейлоризма, за короткий срок «Дженерал моторс» достигла расцвета, захватив около 45% и оставив «Форду» менее 10% автомобильного рынка.

Однако мы знаем, что универсальных принципов управления нет. Главная заслуга Файоля заключалась в том, что он рассмотрел управление как универсальный процесс, состоящий из нескольких взаимосвязанных функций, таких как планирование и организация.

Представителями школы человеческих отношений было обнаружено, что не всегда хорошая организация труда и высокая заработная плата приводили к повышению производительности труда. По нашим данным, проведенный среди медицинских сестер, социологический опрос выявил, что 38% респондентов на вопрос: «Что улучшит качество вашего труда?» — ответили: «Уважительное отношение к нам со стороны руководителей и хороший морально-психологический климат в коллективе».

Методологической и методической основой создания эффективных и гибких систем клинического управления в настоящее время являются процессный, системный и ситуационный подходы в управлении.

Процессный подход позволяет рассматривать систему клинического управления как непрерывную цепочку взаимосвязанных управленческих функций, которые по своей значимости можно расположить в следующем порядке: планирование, организация, мотивация и контроль. Эти четыре первичных функции управления объединены связующими процессами коммуникации и принятия решения. Руководство (лидерство) рассматривается как самостоятельная деятельность.

Создание эффективной системы клинического управления должно начинаться со стратегического планирования, ориентированного на потребителя медицинских услуг и имеющиеся ресурсы. Динамичный процесс стратегического планирования является своеобразным «зонтиком», под которым укрываются все другие управленческие функции. Не используя преимущества стратегического планирования, медицинское учреждение будет лишено четкого способа оценки цели и процесса разработки главного направления своего развития. Процесс стратегического планирования обеспечивает основу для управления сотрудниками организации.

Функция планирования предполагает, какими должны быть цели организации и что должны делать члены организации, чтобы достичь этих целей.

По основной сути своей функция планирования отвечает на три основных вопроса:

• Где мы находимся в настоящее время?
• Куда собираемся двигаться?
• Как мы собираемся сделать это?

Стратегическое планирование — действенный инструмент принятия клинического управленческого решения. Его задачей является достаточное обеспечение инновационных и структурных изменений в медицинском учреждении на уровне клинической практики. Эти изменения в рамках стратегического планирования можно произвести с помощью четырех основных видов управленческой деятельности:

• управления ресурсами;
• адаптации к внешней среде;
• внутренней координации;
• организационного стратегического предвидения.

Управление ресурсами медицинского учреждения, направленное на распределение ограниченных ресурсов ЛПУ, включает следующие мероприятия:

• определение показателей объемов медицинской помощи;
• анализ деятельности как медицинского учреждения в целом, так и его структурных подразделений и конкретного врача в отдельности;
• планирование объемов медицинской помощи.

Адаптация медицинского учреждения к внешней среде должна учитывать как благоприятные для учреждения факторы окружающего мира, так и риски.

Внутренняя координация медицинского учреждения в стратегическом планировании заключается в отображении сильных и слабых ее сторон с целью достижения эффективной интеграции лечебно-диагностического процесса в существующую реальную ситуацию. Основной смысл понятия внутренней координации сводится к обеспечению эффективности деятельности клинической практики.

Организационное стратегическое предвидение (или осознание организационной стратегии) заключается в развитии у руководителей медицинских учреждений особого рода мышления, способности учиться на прошлых стратегических решениях и прогнозировать будущее. Способность учиться на прошлом опыте дает возможность медицинскому учреждению наиболее реально скорректировать свое стратегическое направление.

Роль главного врача медицинского учреждения заключается в инициировании процесса стратегического планирования, его осуществлении, а также в оценке и анализе полученных результатов.

Выражением стратегического планирования в системе клинического управления может быть деловой план медицинского учреждения, с помощью которого для достижения стратегической цели необходимо сбалансировать клиническую и экономическую составляющую лечебно-диагностического процесса, объемы и структуру медицинской помощи на фоне существующего финансового кризиса.

Алгоритм стратегического планирования в системе клинического управления состоит из следующих этапов:

• анализ среды;
• определение потребности населения в объеме и структуре медицинской помощи;
• целеполагание;
• оценка ресурсов;
• подбор исполнителей;
• выбор технологий;
• определение последовательности действий;
• определение сроков исполнения;
• построение организационной системы управления;
• контроль.

Следующей по своей значимости управленческой функцией в системе клинического управления является организация.

Под организацией лечебно-диагностического процесса понимают структуру системы клинического управления.

Элементами структуры системы клинического управления являются:

• формуляры, стандарты, протоколы и клинические руководства;
• ресурсы;
• технологии;
• результаты;
• клинический аудит;
• контроль качества медицинской помощи.

Четыре основные функции управления имеют две общие характеристики: все они требуют принятия решений, и для всех необходима коммуникация, обмен информацией. Коммуникация необходима для получения информации, чтобы принять решение. Управленческая деятельность — это в основном работа интеллектуальная. Для того чтобы организация эффективно работала, руководитель должен сделать ряд адекватных ситуации выборов из нескольких альтернативных возможностей. Выбор одной из альтернатив — это решение. Следовательно, принятие решения есть выбор того, как и что планировать, организовывать, мотивировать и контролировать. Все это и составляет основное содержание деятельности главного врача медицинского учреждения.

Основным требованием для эффективного принятия клинического управленческого решения является наличие адекватной информации. Единственным способом получения такой информации является коммуникация.

Коммуникация — это процесс обмена информацией, ее основными значениями между двумя или более людьми.

Очевидно, что если коммуникации между людьми будут неэффективными, то последние не смогут договориться об общей цели, что составляет основу существования любой организации. Информация в процессе коммуникации передается не только для принятия адекватного управленческого решения, но и для того, чтобы это решение выполнялось. Планы нельзя выполнить, если информация не будет доведена до исполнителей. Пока до работников не будет доведена информация о вознаграждении, они не будут достаточно мотивированы. Коммуникации очень важны и в функции контроля. Отсутствие каналов обратной связи на уровне лечебно-диагностического процесса лишает главного врача возможности эффективно планировать, организовывать, мотивировать и контролировать на уровне клинической практики. Следовательно, руководитель без обратной связи не имеет возможности принимать правильные клинические решения. И до тех пор, пока в системе клинического управления не будут установлены эффективные коммуникативные отношения между ее активными элементами, ни высокая заработная плата, ни стандарты не изменят затратный характер лечебно-диагностического процесса.

Ситуационный подход в системе клинического управления основан на том, что применение различных способов управления определяется конкретной ситуацией. Ситуация — это набор обстоятельств, которые оказывают на организацию сильное влияние в данное конкретное время. Таким обстоятельством на уровне лечебно-диагностического процесса является клиническая ситуация. Например, эпидемия гриппа или вспышка кишечных инфекционных заболеваний резко изменят клиническую ситуацию в связи с большой вероятностью поступления больных. При чрезвычайных ситуациях массовое поступление пострадавших кардинальным образом изменит клиническую ситуацию, перевернет все «с ног на голову». Срочно понадобится дополнительный персонал, кровь, медикаменты, свободные койки, операционные и т.д. Как показывает практика, в данной клинической ситуации на первый план выходит организация лечебно-диагностического процесса пострадавшим и пораженным, основой которой является правильная сортировка. Почему-то на практике получалось так, что в операционные сразу поднимались самые тяжелые пострадавшие, находившиеся в критическом состоянии. Обычно эти пострадавшие после многочасовых операций погибали, но начинали погибать и пострадавшие, операции которым отложили на вторую очередь. За время ожидания операции у них нарастал травматический шок, и к моменту операции время было упущено. Крупная производственная травма, связанная с получением пострадавшими тяжелых ожогов, сразу же делает клиническую ситуацию почти безнадежной. Но ведь на клиническую ситуацию, кроме пациентов, влияет самое разнообразное количество других обстоятельств, порой самых неожиданных и непредсказуемых: отключили электроэнергию в больнице, разморозилась система отопления, напился дежурный персонал и др. В настоящее время, к сожалению, самым предсказуемым обстоятельством, влияющим на клиническую ситуацию, являются финансовые ограничения.

Поскольку существует обилие таких обстоятельств как внутри системы лечебно-диагностического процесса, так и вне ее, то на сегодняшний день нет единственного «лучшего» способа управления клинической практикой. Самым эффективным способом управления в конкретной клинической ситуации является тот, который больше всего подходит для данной ситуации.

Методологию ситуационного подхода в системе клинического управления можно представить как четырехступенчатый процесс.

1. Руководитель в здравоохранении должен знать основы клинического менеджмента, хорошо владеть теми методами и средствами клинического управления, которые уже доказали свою эффективность на практике.

2. Каждый из клинических управленческих способов имеет свои сильные и слабые стороны. Руководитель медицинским учреждением должен уметь предвидеть вероятные последствия от применения данных клинических управленческих способов и методов. Он должен владеть методологией управления рисками.

3. Руководитель медицинского учреждения всегда должен уметь правильно интерпретировать сложившуюся клиническую ситуацию.

4. Руководитель должен уметь увязывать с конкретными клиническими ситуациями конкретные средства клинического управления, которые вызвали бы наименьший отрицательный эффект.

Так как с позиций ситуации «лучшего» способа клинического управления не существует, ситуационный подход в системе управления лечебно-диагностическим процессом часто называют «клиническим ситуационным мышлением».

Не следует путать ситуационный подход в управлении с «методом ситуаций», широко применяемый в обучении бизнесменов и менеджеров при помощи анализа конкретных примеров, случаев из практики управления. В частности, метод ситуаций — основа методологии обучения в самой престижной в США Гарвардской школе бизнеса.

Системный подход получил наиболее широкое распространение в российском здравоохранении в управлении клинической практикой. Он рассматривает лечебно-диагностический процесс как сложную социально-технологическую систему.

Система — единство, состоящее из взаимозависимых частей, каждая из которых привносит что-то конкретное в уникальные характеристики целого. Проще говоря, система — это комплекс элементов и отношений, взаимосвязанных в единое целое.

Теория систем появилась в конце 50-х гг. XX в. Системный подход не является набором каких-то руководств и принципов для клинического управления. Это способ мышления по отношению к медицинскому учреждению и клиническому управлению.

Существуют два вида систем:

• закрытая система, ее действия относительно независимы от окружающей среды. Примером закрытой системы являются часы;
• открытая система характеризуется взаимодействием с внешней средой. Энергия, материалы, информация — это объекты обмена с внешней средой.

Все организации являются открытыми системами. Дальнейшее выживание любой организации зависит от внешнего мира.

Система состоит из элементов, подсистем и звеньев, которые посредством связи (взаимосвязи) создают определенную целостность.

Так как теория систем является довольно новым подходом в клиническом управлении, то еще невозможно полностью оценить ее истинное воздействие на лечебно-диагностический процесс. Тем не менее, влияние это очень велико.

Системный подход в клиническом управлении сам по себе еще не указывает главному врачу медицинского учреждения, какие именно элементы лечебно-диагностического процесса наиболее важны. Теория систем только указывает, что система клинического управления состоит из множества взаимосвязанных подсистем и, являясь открытой системой, взаимодействует с внешней средой. Системный подход конкретно не определяет основные переменные, влияющие на функцию клинического управления.

2. Основные проблемы лечебно-диагностического процесса и условия повышения эффективности клинического управления

Очевидно, что руководители медицинского учреждения должны знать переменные лечебно-диагностического процесса, чтобы применять системный подход к процессу клинического управления. Определение переменных и выявление их влияния на эффективность клинической практики является основным вкладом ситуационного подхода, являющегося логическим продолжением теории систем.

Система клинического управления — это регламентированная системная организация лечебно-диагностического процесса, состоящая из взаимосвязанных элементов и направленная на принятие решений планирования, организации, мотивации и контроля с целью наиболее эффективного достижения повышения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсов.

В клиническом менеджменте системный подход направлен на устранение дисбаланса между желаемым и реальным состоянием системы. Поэтому в клиническом менеджменте системой называют то, что позволяет устранить конкретную проблему.

Важнейшее место в клиническом управлении занимает проблема несоответствия между клинической и экономической составляющими лечебно-диагностического процесса. Основной объем затрат на уровне лечебно-диагностического процесса производит лечащий врач, который по причине отсутствия материально-экономических стимулов в своей работе не заинтересован ни в повышении качества медицинской помощи, ни в рациональном использовании ограниченных ресурсов. Поэтому, как правило, реальную потребность в ресурсах и в объемах медицинской помощи в этих условиях рассчитать очень сложно.

Основными проблемами экономической составляющей лечебно-диагностического процесса являются проблемы:

• эффективности клинического управления при отсутствии разработанных оптимальных механизмов стратегического планирования;
• эффективного управления клинической практикой при громоздкой и неповоротливой структуре лечебно-диагностического процесса;
• повышения качества медицинской помощи и рационального использования ресурсов медицинского учреждения при отсутствии экономических методов клинического управления;
• отсутствия информации, необходимой для эффективного клинического управления при существующем изобилии информации в лечебно-профилактическом учреждении.

Сложную систему клинического управления по видам деятельности можно разделить на составляющие, которые сами являются системами. Эти части системы называются подсистемами. Такими функциональными подсистемами в клиническом управлении являются: организация, финансы, персонал, маркетинг, инновации и т.д.

Для каждой функциональной подсистемы характерны свои методики и средства управления, отражающие их специфику в постановке целей для достижения планируемых результатов.

В подсистеме «маркетинг» это методы:

• диагностики положения медицинского учреждения на рынке медицинских услуг;
• анализа возможностей медицинского учреждения на рынке медицинских услуг;
• выявления потребностей в новых видах медицинских услуг и новых рынках их сбыта;
• разработки маркетинговой концепции и др.

В подсистеме «персонал» это методы:

• анализа и формирования системы управления персоналом;
• планирования рабочей среды;
• организации труда персонала;
• организации дифференцированной оплаты труда медицинского персонала;
• управления деловой карьерой и др.

В подсистеме «организация (производство)» это методы:

• анализа надежности;
• контроля качества;
• факторного анализа;
• функционального анализа;
• статистического;
• экспертных оценок;
• контроля использования труда, материалов, оборудования;
• изучения операций: программирования, планирования и контроля расходов;
• учета расходов и др.

В подсистеме «финансы» это методы:

• балансовый метод;
• анализ источников доходов;
• прогноз издержек;
• эффективность;
• показатели ликвидности;
• способы расчета рентабельности (прибыльности, доходности) и др.

Лечебно-диагностический процесс можно расчленить на элементы, представленные в виде пяти основных групп отношений:

• «лечащий врач — пациент»;
• «лечащий врач — заведующий отделением»;
• «лечащий врач — организация»;
• «заведующий отделением — организация»;
• «главный врач — организация».

Основными причинами неэффективности взаимосвязи перечисленных отношений являются:

• несовершенная информационная среда;
• отсутствие экономических методов управления;
• ресурсный дефицит;
• отсутствие алгоритмизации лечебно-диагностического процесса.

Элементами системы клинического управления также являются структурные подразделения медицинского учреждения.

Система клинического управления может развиваться, если находится в динамическом равновесии с окружающей ее средой (табл. 1.).

Внешняя среда	Внутренняя среда
Население Деловые партнеры	> Технологии
Финансовые организации
Поставщики		/\
Посредники
Промышленные круги
Государственная политика	\/ \/
Правовое регулирование	Люди Цели Структура
Экология	/\ /\
Состояние экономики
Конкуренты
Научно-технический прогресс Социально-культурные факторы		\/
Международные события

При этом среда подразделяется на внешнюю и внутреннюю. Внешняя среда в свою очередь делится на непосредственное окружение системы и макроокружение.

Непосредственное окружение внешней среды лечебно-диагностического процесса составляют: население, властные структуры, финансовые организации, местные промышленные и деловые круги, поставщики, посредники (страховые медицинские организации) и др.

Макроокружение — это та ситуация во внешней среде, которая определяет законы и развитие системы здравоохранения. Макроокружение подразделяется на ряд компонентов:

• политический (государственные нормы и государственная политика в области охраны здоровья населения);
• экономический;
• правовой;
• социальный;
• экологический;
• исторический;
• международный.

Внутренняя среда системы клинического управления — это совокупность взаимосвязанных переменных:

• целей;
• задач;
• структуры;
• технологий;
• людей.

Все внутренние переменные взаимосвязаны. В своей совокупности они рассматриваются как социотехнические системы, так как они имеют социальный компонент (люди) и технический компонент (другие внутренние переменные). Изменение одной из внутренних переменных в определенной степени влияет на все другие. Совершенствование одной из внутренних переменных, например технологий, не обязательно может вести к повышению качества, если эти изменения отрицательно сказывается на другой переменной, например, людях.

Каждый из элементов лечебно-диагностического процесса, отличаясь друг от друга по ряду признаков, объединен в систему клинического управления общей целью, направленной на социальную защиту пациента.

Исследование систем клинического управления является необходимым условием оптимизации медицинской помощи. В России эти проблемы являются наиболее актуальными, так как здравоохранение функционирует в условиях финансовых ограничений.

Системность клинического управления предполагает согласованность выбора цели, механизмов управления и способов достижения результатов.

Определение цели является одной из главных предпосылок построения оптимальных систем клинического управления. При выборе цели социально ориентированных систем приоритетными должны быть интересы и ценности потребителей результатов работы системы. В системе клинического управления это интересы пациента. В клиническом управлении цель детерминируется социальной потребностью.

Общими принципами управления социальных сфер являются следующие стратегические нормы:

• социальная ориентация на человека;
• научная обоснованность;
• демократизм в управлении;
• вероятность (предоставление вариантов для выбора);
• оптимальность (рациональный подход к выбору лекарственных средств, методов лечения и диагностики).

Технологии клинического управления заключаются в выявлении возникших при достижении цели отклонений с последующим принятием и реализацией решений по их устранению. Эффективность функционирования системы клинического управления должна обеспечить:

• повышение качества медицинской помощи;
• уменьшение клинического риска;
• рациональное использование ресурсов;
• социальную защиту пациента;
• социальную защиту медицинского работника.

Важным этапом анализа эффективности клинического управления является выбор критериев для оценки результата работы системы (квалиметрия). Триада Донабедиана предписывает оценивать ресурсы (структурный подход), технологии (процессивный или процессный подход) и результаты (результативный подход).

Эффективное клиническое управление невозможно без научной разработки этой проблемы. Среди приоритетных целей научной разработки совершенствования клинического управления выделяют:

• построение рационального информационного обеспечения;
• формирование научно обоснованной методологии клинических управленческих процессов;
• разработку и применение передовых технологий.

Специфика научной разработки проблем клинического управления состоит в том, что она связана со сложной формализацией изучаемых объектов (клинических ситуаций, заболеваний, синдромов). В связи с этим возникает потребность в использовании методов моделирования, системного анализа, экспертных оценок, программно-целевого метода и других.

Можно использовать описание системы в терминах проблем и чисто экспертный метод выявления проблем и связей между ними. Язык проблем — наиболее привычный язык для руководителей.

Для проектирования системы клинического управления удобен программно-целевой метод. Его основная идея заключается в том, что после того, как цель была сформулирована с помощью ряда последовательных шагов, необходимо ее разложить на подцели, задачи, функции, этапы работ. Подобное разложение цели на программные действия требует хорошего знания проблем системы клинического управления медицинского учреждения и в значительной степени является искусством, так как такое разложение, как правило, является многовариантным.

Существуют особенности условий применения программно-целевого метода в системе клинического управления:

• размерность и масштабы;
• иерархичность системы;
• сложность горизонтального взаимодействия;
• неопределенность в поведении системы;
• качественное задание целей;
• сложность рационального использования ресурсов;
• недостаточный уровень подготовки медицинского персонала в вопросах клинического менеджмента.

Комплексы целей программ получают в результате применения методов структурного анализа, прогнозного графа, построения дерева взаимосвязей, а также методики, основанной на принципах ситуационного управления.

В процедуре метода экспертных оценок, как правило, участвуют лица, принимающие решения (ЛПР), которые выступают в качестве отдельных «измерительных приборов». Выделяют следующие этапы формирования экспертных заключений:

• формулировка проблем ситуации;
• определение целей;
• формирование объектов экспертизы;
• выбор процедуры опроса экспертов;
• выбор способа назначения оценок;
• опрос экспертов;
• обработка и анализ результатов опроса.

Выделяют следующие этапы обработки и анализа экспертной информации:

• формирование индивидуальных оценок объекта;
• оценка согласованности мнений экспертов;
• выделение согласованных групп экспертов;
• анализ групповых оценок объекта.

При проведении структурного анализа систем клинического управления особое место занимает моделирование. В одних случаях моделирование выступает как метод системного анализа, в других — как его результат, в-третьих — как способ решения проблемных ситуаций.

В любом случае, под моделью понимается образ (представление) об исследуемом реальном объекте, который сохраняет главные черты и свойства объекта.

Под моделированием понимают процесс создания и представления реальной системы в виде некой формализованной абстрактной системы.

Логическая последовательность процесса моделирования включает в себя следующие этапы:

• постановка целей и задач;
• выбор или создание модели;
• исследование модели;
• перенос полученных знаний с модели на оригинал.

В зависимости от характера применения моделей они делятся на три большие самостоятельные группы:

• описательные;
• нормативные;
• динамические.

Описательные (дескриптивные) модели служат для изучения и наблюдения за реальными процессами для целей их прогнозирования. Они не предполагают вмешательств в изучаемые процессы или системы. Такие модели используют для изучения тенденций.

Нормативные (оптимизированные) модели используют для практических задач совершенствования управления системами, для выбора оптимального варианта решения. На основании нормативных моделей формируется нормативно-справочный фонд системы, позволяющий впоследствии эффективно разрабатывать модели оптимизации. В системе клинического управления роль нормативных моделей выполняют стандарты, формуляры, клинические протоколы.

Динамические (имитационные) модели применяются для моделирования сложных систем, состоящих из множества подсистем, которые могут иметь противоречивые цели и отличаются неопределенностью. В системе клинического управления имитационные модели строятся для определения затрат при прогнозировании различных объемов медицинской помощи.

В отечественной системе клинического управления представляется целесообразным использовать преимущественно нормативные и динамические модели, имеющие своей целью оптимизацию структуры бесплатной медицинской помощи для достижения клинико-экономического равновесия при реализации Программ государственных гарантий.

На основе системного подхода в клиническом управлении получил широкое развитие системный анализ.

3. Системный анализ результатов клинического управления

Системный анализ в узком смысле — это совокупность методических средств, используемых для подготовки и обоснования решений по сложным проблемам.

Более полное определение понятия системного анализа дал Е. Н. Шиган:

«Системный анализ — это методология комплексного изучения объекта (процесса, явления) как системы, его целей, функций, структуры, организации и информации, выявления и анализа проблем управления и разработки мероприятий по решению данных проблем на основе использования достижений различных наук, математических методов и вычислительной техники».

Этапы и содержание проведения системного анализа:

• анализ конкретной системы и ее компонентов;
• выявление проблемных ситуаций;
• анализ проблем;
• разработка модели оптимизации системы;
• синтез новой оптимизированной системы.

Основными направлениями применения системного анализа в клиническом управлении являются:

• создание целевых комплексных программ по приоритетным направлениям оказания медицинской помощи населению;
• разработка научно обоснованных систем информационного обеспечения клинического управления;
• анализ возникших ситуационных проблем в лечебно-диагностическом процессе с целью выработки рационального клинического управленческого решения по их устранению.

Для корректного исследования системы клинического управления необходимо иметь четкое представление, как о самой системе, так и об отдельных ее элементах. Целью исследования модели управления лечебно-диагностическим процессом является выявление проблем на уровне клинической практики для оптимизации структуры и связей элементов системы и обеспечения рационального использования имеющихся материальных и финансовых ресурсов медицинского учреждения.

В классической теории управления исследуются только рефлекторные системы, то есть такие системы управления, которые реагируют на конкретное внешнее воздействие вполне определенным (прогнозируемым) образом. Факт участия человека в системе клинического управления делает данную систему нерефлекторной в определенной ситуации.

По этой причине одним из основных специфических элементов системы клинического управления являются индивидуальные свойства субъекта управления — руководителя. Система клинического управления является нерефлекторной системой из-за присутствия человеческого фактора в роли ведущего элемента данной системы — управляющего субъекта, на эффективность деятельности которого могут оказывать существенное влияние субъективные факторы в виде психологических особенностей лица, принимающего клинические управленческие решения, его общей культуры, личного опыта, традиций, степени влияния интересов отдельных профессиональных, социальных и политических групп.

Система клинического управления является интеллектуальной системой, так как позволяет синтезировать новые знания и использовать новую информацию о проблемах клинической практики для повышения эффективной работы системы и снижения рисков диагностических и лечебных воздействий.

Источником приобретения новых знаний в рамках системы клинического управления служит процедура клинического аудита. Исторически аудит возник и развивался, прежде всего, как метод подтверждения достоверности данных. В России аудит появился во времена Петра Великого. Системно ориентированный подход к аудиту начал развиваться с конца 1960-х гг. и отличался тем, что экспертизу деятельности предприятия аудиторы стали проводить на основе внутреннего контроля, что позволило в дальнейшем перейти к разработке рекомендаций по улучшению деятельности предприятия. Клинический аудит предполагает ретроспективный анализ и оценку уровня качества диагностики и лечения пациентов с целью дальнейшего совершенствования клинической практики (стремление к саморазвивающейся системе).

В процессе системно-структурного анализа основных медико-экономических и социально-гигиенических факторов риска, влияющих на показатели деятельности лечебно-диагностического процесса, существенную значимость имеют показатели общественного здоровья. Возможна их кластерификация по силе и величине воздействия, которые можно сопоставить по коэффициенту условно-оценочной величины (УОВ) (Винокуров Б.Л., 2000).

Все факторы, оказывающие непосредственное влияние на систему клинического управления, распределяются по трем признакам (табл. 2):

1). характеру преобразования показателей общественного здоровья: прогрессивные, интегрирующие, регрессивные;

2). интенсивности воздействия: активные, стабилизационные, малопродуктивные, интактные;

3). степени проникновения в сферу общественных отношений: декларированные, реально-присутствующие, условно-инициированные. Установлена следующая ранжированность факторов риска по условно-оценочной величине (УОВ) глубины влияния различных факторов риска на показатели деятельности системы клинического управления:

• исключительный (очень высокий — УОВ 2,5-3,0);
• динамичный (высокий — УОВ 2,0-2,4);
• стационарный (средний — УОВ 1,0-1,9);
• дистанционный (слабый — УОВ ниже 1,0).

Метод многомерной кластерификации позволяет определить влияние факторов риска внешней среды (экономических, социальных, этнокультуральных, правовых и т.д.). Глубина влияния каждого фактора на показатели системы клинического управления и на показатели общественного здоровья оценивается по формуле:

УОВ = A + B + C,

где A — характер преобразований;

B — интенсивность воздействия;

C — степень проникновения в сферу общественных отношений.

Каждый кластерный фактор имеет условно принятую величину (табл. 2).

Наименование кластерифицирующих характеристик того или иного фактора риска	Условно-оценочная величина (УОВ) глубины влияния различных факторов
Кластер А Характер преобразований	А-1. Прогрессивные УОВ = 1,0 А-2. Интегрирующие УОВ = 0,5 А-3. Регрессивные УОВ = 0,1
Кластер В Интенсивность воздействия	В-1. Агрессивные УОВ = 1,0 В-2. Стабилизационные УОВ = 0,5 В-3. Малопродуктивные УОВ = 0,1 В-4. Интактные УОВ = 0
Кластер С Степень проникновения в сферу общественных отношений	С-1. Декларированные УОВ = 1,0 С-2. Реально-присутствующие УОВ = 0,5 С-3. Условно-инициированные УOВ = 0,1

Оценка влияния каждого ранжированного фактора внешней среды на показатели деятельности системы клинического управления и на показатели общественного здоровья приведена по составленному кластеру квалифицированных признаков и их значений (Винокуров Б.Л., Яковлев Е.П., 2000).

Важность метода многомерной кластерификации для оценки показателей деятельности ЛПУ и общественного здоровья, разработанного профессором Б. Л. Винокуровым, весьма значима. Было доказано на практике (Яковлев Е.П., 2001), что оптимизация системы клинического управления приводит к улучшению не только показателей лечебно-диагностического процесса, но и показателей общественного здоровья и здравоохранения территории, что до последнего времени не считалось реальным.

Основной смысл данного утверждения заключается в формулировке: «Управление первично. Показатели являются выражением управления, а не определяющим фактором формирования той или иной системы управления».

Необходимо планировать деятельность медицинского учреждения не «от показателей», а «на показатели». На этом инновационном принципе должно строиться современное деловое стратегическое планирование медицинского учреждения.

При помощи метода многомерной кластерификации производится ранжирование факторов риска внешней среды на показатели общественного здоровья конкретной территории (региона) через улучшение показателей функционирования системы клинического управления (табл. 3).

Характеристика фактора влияния	Границы коэффициента УОВ (A + B + C)
1 ранг. Исключительный (очень высокий) уровень влияния	2,5-3,0
2 ранг. Динамичный (высокий) уровень влияния	2,0-2,4
3 ранг. Стационарный (средний) уровень влияния	1,0-1,9
4 ранг. Дистанционный (слабый) уровень влияния	Менее 1,0

Научная организация системы клинического управления в своих теоретических аспектах в идеале стремится стать точной наукой. Но это стремление ограничивается одним принципиальным препятствием — поскольку в социальной сфере теория без практики не актуальна, формальная логика не может служить базовой методологией исследования, т.к. не отражает всего разнообразия практических ситуаций реальной жизни.

Вполне вероятно, что теория и организация системы клинического управления в силу своих возможностей должна исходить из практики. Какая модель системы клинического управления наиболее рациональна и жизнеспособна — выбирать должна практическая медицина. Это основная аксиома теории клинического менеджмента (Вялков А.И., Винокуров Б.Л., Кучеренко В.З., Лучкевич B.C., Яковлев Е.П. и др.).

Разумеется, вследствие ограниченности познания и непостоянства среды теория клинического менеджмента никогда не сможет быть абсолютно адекватной практике, особенно в период экономического неблагополучия в государстве. В годы нестабильности экономики в России теория клинического менеджмента не имеет оптимальной методологии решения всех насущных проблем системы клинического управления, что определяется двумя причинами:

• устойчивой государственной политикой жесткой экономии бюджетных средств на нужды здравоохранения при одновременном сохранении конституционных прав и гарантий граждан на бесплатную, качественную и доступную медицинскую помощь. Как следствие этого, возникают реальные противоречия между внешними и внутренними целями системы клинического управления, что ведет к тому, что медицинская услуга дорожает и в прямом, и в переносном смысле слова, становясь при этом все менее качественной и все менее доступной;
• традиционными примитивными методами и принципами организации и управления лечебно-диагностическим процессом, насквозь пронизанным путами жесткого администрирования, неповоротливости, выраженного негативизма к инновационным технологиям и неспособностью к саморазвитию.

Вышесказанное позволяет сделать вывод, что создание эффективных систем клинического управления возможно только при условии равнодоминантного решения внешних и внутренних целей системы совместными усилиями государства, теории и практики. Нельзя надеяться на готовые и эффективные системы клинического управления «от науки» или «от практики», не решив внешние проблемы лечебно-диагностического процесса.

Создание таких систем должно развиваться не революционным, а эволюционным путем. Нужны смелые практические эксперименты на местах, позволяющие находить рациональные практические пути разрешения внешних и внутренних противоречий системы, способствующие выработке не только у руководителей, но и у медицинского персонала нового клинического управленческого мышления. У теории нет готовых рецептов для практики, но методологическая основа клинического менеджмента является абсолютным залогом принятия адекватных клинических управленческих решений. Все это позволит выработать клиническую управленческую парадигму как методологическую основу (подход) анализа на уровне лечебно-диагностического процесса.

Подписано в печать

22.06.2007

---