Статья: Методика судебно-медицинского исследования при производстве экспертизы в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента (сообщение 3)

(Альшевский В.В.)

(«Медицинское право», 2018, № 6)

Альшевский Владимир Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины ФГБОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

В рамках объявленной научно-практической дискуссии по поводу статей, опубликованных в № 3 и 6 (2017) журнала «Медицинское право», приводится методика судебно-медицинской экспертизы в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента, разработанная на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии (части 3 и 4).

Ключевые слова: обстоятельства, подлежащие доказыванию, содействие эксперта, причинно-следственная связь.

Forensic Examination Methodology in Carrying out of an Examination in Criminal Proceedings in Cases on a Doctor Causing Damage to a Patient's Health (Message 3)

V.V. Alshevsky

Alshevsky Vladimir V., Candidate of Medical Sciences, Teaching Assistant of the Department of Forensic Medicine of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation.

In the framework of the scientific and practical discussion on the articles, published in Nos. 3 and 6 (2017) of the magazine «Medical Law», the author cites the method of forensic medical examination in criminal proceedings in cases of causing harm to the patient's health developed by the Department of Forensic Medicine of the Military Medical Academy (parts 3 and 4).

Key words: circumstances to be proved, expert assistance, cause-and-effect relationship.

Вниманию читателей предлагается продолжение текста методических рекомендаций, разработанных на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Минобороны России. Публикация проводится в рамках объявленной журналом «Медицинское право» научно-практической дискуссии в связи с опубликованной статьей С.В. Кузнецова «Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи» <1>, а также в ответ на публикацию статьи того же автора «Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи» <2>.

---

<1> Кузнецов С.В. Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2017. № 3. С. 24 — 29.

<2> Кузнецов С.В. Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2017. № 6. С. 35 — 41.

Часть 3: Этапы экспертного исследования.

В уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента экспертизы всегда выполняются комиссией экспертов.

Профессиональный состав комиссии определяет эксперт-организатор после ознакомления с поступившими объектами исследования на основании формулировок вопросов, поставленных на разрешение, и определения предметов экспертного исследования для оказания содействия следствию или суду в установлении подлежащих доказыванию обстоятельств.

I. Определение предметов экспертного исследования.

Предметы экспертного исследования определяются в ходе реализации следующего алгоритма:

1. уяснение события, которое явилось основанием для уголовного судопроизводства либо проведения проверки (в дальнейшем по тексту данное уточнение будет опускаться).

Сведения об этом событии содержатся в описательной части постановления о назначении экспертизы, выписном эпикризе, а при наступлении смерти — в протоколах секционного исследования.

За причинение вреда здоровью пациента врач может быть привлечен к уголовной ответственности: по ч. 2 ст. 109, п. «в» ч. 2 ст. 238 и ч. 2 ст. 235 УК РФ — за причинение смерти; по ч. 2 ст. 118, п. «в» ч. 2 ст. 238 и ч. 1 ст. 235 УК РФ — за причинение тяжкого вреда здоровью; по ч. 4 ст. 122 УК РФ — за заражение ВИЧ; кроме того, по ч. 1 ст. 235 УК РФ <3> — за причинение среднего и легкого вреда здоровью;

2) реконструкция патологического процесса, завершившегося событием, которое явилось основанием для уголовного судопроизводства. В дальнейшем по тексту в отношении события, которое явилось основанием для уголовного судопроизводства, будет использовано понятие «вред здоровью», предусмотренный перечисленными ранее статьями Уголовного кодекса (в том числе и повлекший смерть). Реконструкцию следует выполнять в обратном хронологическом порядке от восстановления картины умирания через развитие патологического процесса к причине его возникновения (от танатогенеза к патогенезу и этиологии). Результатом проведенной реконструкции должно стать отнесение случая к одной из групп:

1.а) завершившийся патологический процесс активно протекал до обращения к врачу и закономерно завершился; б) завершившийся патологический процесс возник в результате медицинского вмешательства (ускорилась или обострилась ранее имевшаяся патология либо была создана новая);

2.а) патологический процесс активно протекал до обращения к врачу и закономерно завершился. Предметами исследования последовательно являются:

• причинно-следственные отношения между деянием врача (в виде допущенного бездействия) и реализовавшимся исходом патологического процесса;
• определение «точки невозврата»;
• исполнение врачом профессиональных обязанностей в «точке невозврата»;
• степень причиненного вреда здоровью;
• исполнение врачами профессиональных обязанностей до и после «точки невозврата». Остальные подлежащие доказыванию обстоятельства по данной категории дел доказываются без привлечения результатов судебно-медицинской экспертизы;

2.б) патологический процесс возник в результате медицинского вмешательства. Предметами исследования являются:

• наличие условий крайней необходимости при причинении вреда здоровью. При отсутствии условий крайней необходимости:
• причинно-следственные отношения между причиненным вредом здоровью и требовавшимися мерами безопасности при выполнении медицинского вмешательства, которые предназначены для профилактики возникшего вреда. При нарушении мер безопасности, предусмотренных для профилактики наступившего вреда, следует охарактеризовать это нарушение и оценить степень причиненного вреда здоровью. При отсутствии нарушений мер безопасности, причинно связанных с причиненным вредом здоровью:
• отнесение причиненного вреда к категории неизбежного либо вероятного вреда. Вред здоровью, как неизбежность:
• наличие согласия пациента на причинение неизбежного вреда здоровью;
• степень причиненного вреда здоровью;
• исследование случая. Остальные подлежащие доказыванию обстоятельства по данной категории дел доказываются без привлечения результатов судебно-медицинской экспертизы. Вред здоровью, как вероятность:
• наличие согласия на риск;
• степень причиненного вреда здоровью;
• обоснованность риска;
• исследование случая. Остальные подлежащие доказыванию обстоятельства по данной категории дел доказываются без привлечения результатов судебно-медицинской экспертизы. II. Определение состава экспертной комиссии <4>.

<4> Альшевский В.В., Толмачев И.А. О роли судебно-медицинского эксперта-организатора в экспертной комиссии // Судебно-медицинская экспертиза. 2012. № 2. С. 59 — 61.

Создание экспертной комиссии проводится руководителем государственного судебно-экспертного учреждения на основании предложения эксперта-организатора и в соответствии с положениями ст. ст. 14 и 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <5>, а также ч. 2 ст. 199 УПК РФ <6>.

<6> Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 22 ноября 2001 г. М.: Ось-89, 2006. 208 с. В случае, когда профессиональный состав комиссии указан в постановлении, он должен быть собран даже при отсутствии необходимости привлечения врачей той или иной специальности для разрешения вопросов постановления. Указанные в постановлении члены экспертной комиссии, участие которых в экспертизе лишено смысла, обязаны расписаться за ознакомление со ст. 307 УК РФ <7>, а в разделе «Исследование» (перед указанием первого из примененных методов исследования, а также изложением его хода и результатов) эти участники комиссии должны расписаться под фразой об отсутствии в постановлении вопросов, разрешение которых требует их компетенции.

<7> Уголовный кодекс Российской Федерации от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ // СПС «КонсультантПлюс».

III. Исследование объектов, представленных на исследование.

В уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента сведения, на основании которых судебно-медицинским экспертом оказывается содействие в установлении подлежащих доказыванию обстоятельств, содержатся в трех группах носителей.

Первую группу составляют медицинские документы, в которых имеются описания прошедших событий (различные регистрационные журналы, медицинские карты, протоколы и результаты проведенных исследований).

Вторую образуют носители информации, которые прямо фиксируют результат исследования (электрокардиограммы, электроэнцефалограммы, рентгенограммы, компьютерные томограммы и др.).

Третью — биологические объекты (пациент, а также образцы органов и тканей, полученные в ходе медицинских вмешательств и секционных исследований).

Необходимость исследования тех или иных представленных объектов (носителей информации) определяется экспертом-организатором на основании оценки предметов исследования для содействия в установлении подлежащих доказыванию обстоятельств и вопросов, поставленных на разрешение экспертов.

Перечисленные в постановлении объекты, которые не содержат информации, необходимой для разрешения поставленных вопросов, должны быть перечислены в разделе «Исследование» (после изложения хода и результатов последнего из использованных методов исследования) с фразой об отсутствии в этих объектах сведений, которые требуются для разрешения вопросов постановления.

1. Исследование носителей информации второй и третьей групп.

Носители информации второй и третьей групп исследуются теми участниками экспертной комиссии, которые владеют соответствующими методами. Ход и результаты проведенных исследований описываются и подписываются ими в разделе «Исследование» экспертного заключения.

Экспертное заключение при этом оформляется как комплексная экспертиза.

Необходимость участия этих членов экспертной комиссии в исследовании источников информации первой группы, в обсуждении раздела «Оценка результатов исследования», а также в формулировании ответов на поставленные вопросы, определяется экспертом-организатором на основании оценки вопросов, требующих экспертного разрешения, и установленных руководителем экспертного учреждения сроков на производство конкретной экспертизы. Критерии отбора экспертов для участия в обсуждении разделов «Оценка результатов исследования» и «Выводы» изложены в ч. 2 ст. 23 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ <8>.

2. Исследование носителей информации первой группы <9>.

<9> См.: Альшевский В.В. Экспертная оценка сведений, содержащихся в медицинских документах // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. науч. тр. Красноярск, 2004. С. 4 — 5; Альшевский В.В. О проверке специфической информации, содержащейся в медицинском документе // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. научн. тр., посв. 70-летию Красноярского края. Красноярск, 2000. С. 18 — 20.

Оценка объема исследования носителей информации первой группы определяется экспертом-организатором на основании указанных критериев.

Наиболее часто на экспертизу в качестве объектов исследования направляют медицинские карты (истории болезни). Сведения, содержащиеся в медицинских картах, представляют собой письменные свидетельства очевидцев, а потому подлежат исследованию (как и иные носители информации этой группы) в соответствии с принципом, который принят в уголовном судопроизводстве для исследования доказательств и изложен в ст. ст. 87 и 88 УПК РФ <10>.

---

<10> Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 22 ноября 2001 г. М.: Ось-89, 2006. 208 с.

В ходе исследования проводится проверка и оценка сведений, содержащихся в медицинской карте.

Проверка состоит в сопоставлении сведений, которые в хронологическом порядке описывают анализируемый патологический процесс в исследуемой медицинской карте (включая результаты лабораторных и инструментальных исследований) с описанием диагностировавшейся патологии в медицинской литературе.

Результаты сопоставления позволяют выделить сведения, которые не относятся к предмету экспертизы. В раздел «Исследование», как не относящиеся к предмету экспертизы, не вносятся те сведения, которые не содержат описаний проявлений патологического процесса и мер медицинского характера, направленных на его купирование, а также иной связанной с этими описаниями информации.

Результат оценки сведений из медицинской карты на предмет относимости фиксируется отдельной фразой в конце исследования медицинской карты.

Вносимые в раздел «Исследование» сведения оцениваются как «достоверные» при отсутствии несоответствий между ними, а также с описаниями анализируемой патологии в медицинской литературе.

Выявленные несоответствия требуют устранения. Экспертным путем несоответствия устраняются трактовкой сведений на основании специальных знаний. Эта трактовка приводится либо в описании результата проведенного исследования медицинской карты, либо в разделе «Оценка результатов исследований». При невозможности устранения несоответствия экспертным путем в разделе «Оценка результатов исследований», а при необходимости — в разделе «Выводы», должны быть сформулированы альтернативные суждения с указанием условий, которые могут быть установлены следственным путем. Отсутствие несоответствий между отдельными сведениями фиксируется отдельной фразой в конце исследования медицинской карты.

Относящиеся к предмету экспертизы достоверные сведения признаются допустимыми для использования в качестве обоснований экспертных выводов только в случае, когда они носят описательный характер (т.е. не являются умозаключениями). Результат оценки сведений с позиции допустимости фиксируется в конце исследования медицинского документа.

Каждый носитель информации первой группы исследуется отдельно, а его результаты после каждого исследования отражаются в разделе «Исследование» экспертного заключения.

Часть 4: Оформление экспертного исследования.

Экспертное заключение в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента оформляется как комиссионная или комплексная экспертиза в зависимости:

• от характера объектов, представленных на экспертное исследование;
• вопросов, поставленных на экспертное разрешение;
• предметов экспертного исследования для содействия в установлении подлежащих доказыванию обстоятельств;
• компетенции участников экспертной комиссии;
• установленных сроков выполнения экспертизы.

В протокольной части экспертного заключения указываются все участники экспертной комиссии, составленной как в соответствии с представлением эксперта-организатора, так и с учетом мнения лица, которое вынесло постановление о производстве экспертизы.

Описание хода и результатов проведенных исследований с указанием примененных методов фиксируется и подписывается в разделе «Исследование» в соответствии с компетенциями членов экспертной комиссии.

В разделе «Оценка результатов исследований» участниками экспертной комиссии устанавливаются и доказываются обстоятельства, которые стали предметом экспертного исследования. При этом результаты исследования носителей информации второй и третьей групп имеют более высокое доказательное значение, чем сведения, содержащиеся в носителях информации первой группы. Приоритетность сведений, содержащихся в носителях информации второй и третьей групп, предопределяется специфичностью метода исследования и его разрешающей способностью (точностью). Высший приоритет в носителях информации первой группы имеют сведения, источники которых не состоят в каких-либо отношениях с учреждением, в котором произошли анализируемые в экспертизе события.

Форма и последовательность изложения подлежащих доказыванию обстоятельств избирается экспертом-организатором на основании их обсуждения с теми участниками экспертной комиссии, которые избраны для подписания выводов экспертизы.

Выводы экспертного заключения формулируются в соответствии с общими правилами.

1. Альшевский В.В. О проверке специфической информации, содержащейся в медицинском документе / В.В. Альшевский // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. науч. тр. Красноярск, 2004. С. 18 — 20.

2. Альшевский В.В. О роли судебно-медицинского эксперта-организатора в экспертной комиссии / В.В. Альшевский, И.А. Толмачев // Судебно-медицинская экспертиза. 2012. № 2. С. 59 — 61.

3. Альшевский В.В. Экспертная оценка сведений, содержащихся в медицинских документах / В.В. Альшевский // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. науч. тр. Красноярск, 2004. С. 4 — 5.

4. Кузнецов С.В. Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи / С.В. Кузнецов // Медицинское право. 2017. № 6. С. 35 — 41.

5. Кузнецов С.В. Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи / С.В. Кузнецов // Медицинское право. 2017. № 3. С. 24 — 29.

---