Статья: Методика судебно-медицинского исследования при производстве экспертизы в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента (сообщение 1)

(Альшевский В.В.)

(«Медицинское право», 2018, № 4)

Альшевский Владимир Владимирович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации (г. Москва).

В рамках объявленной научно-практической дискуссии по поводу статей С.В. Кузнецова, опубликованных в № 3 и 6 (2017) журнала «Медицинское право», приводится методика судебно-медицинской экспертизы в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента, разработанной на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии.

Ключевые слова: обстоятельства, подлежащие доказыванию; содействие эксперта; причинно-следственная связь.

A Forensic Examination Methodology in Carrying out of an Examination in Criminal Proceedings in Cases on a Doctor Causing Damage to the Patient's Health (Message 1)

V.V. Alshevsky

Alshevsky Vladimir V., Candidate of Medical Sciences, Teaching Assistant of the Department of Forensic Medicine of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation (Moscow).

In the framework of the scientific and practical discussion on the articles of S.V. Kuznetsov, published in Nos. 3 and 6 (2017) of the magazine «Medical Law», the author cites the method of forensic medical examination in criminal proceedings in cases of causing harm to the patient's health developed by the Department of Forensic Medicine of the Military Medical Academy (parts 1).

Key words: circumstances to be proved, expert assistance, cause-and-effect relationship.

В рамках предложенной в № 3 (2017) журнала «Медицинское право» научно-практической дискуссии в связи с опубликованной статьей С.В. Кузнецова «Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи» <1>, а также в ответ на публикацию статьи того же автора «Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи» <2> на обсуждение предлагаются положения методических рекомендаций, которые впервые были сформулированы на кафедре судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Минобороны России в 2015 г. на основании материалов циклов повышения квалификации. Сами же циклы повышения квалификации, посвященные уголовно-правовому аспекту причинения врачом вреда здоровью пациента, под разными названиями разрабатывались мною и проводились на кафедре с 2009 г. Изменения в названии циклов были обусловлены двумя причинами: расширением контингента обучаемых и накоплением материала, основанного на анализе проводившихся автором циклов преимущественно повторных экспертиз по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента. Первый цикл, «История болезни как источник доказательств в уголовном и гражданском судопроизводстве», был разработан для врачей клиник академии с целью разъяснения доказательного значения записей в оформляемых ими медицинских документах (его элементы вошли в программу обучения ординаторов). В настоящее время преподаваемый материал (цикл «Экспертное сопровождение уголовного и гражданского судопроизводства по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента») ориентирован на судебно-медицинских экспертов и предлагает нетрадиционный подход к выполнению экспертиз по этой категории дел. В ходе преподавания выяснилось, что далеко не каждый опытный эксперт готов услышать и понять сущность предлагаемого новшества (не говоря уже о способности сменить устоявшийся стереотип). Достаточно упомянуть, что за годы существования цикла ни одного эксперта из БСМЭ Санкт-Петербурга или Ленинградской области на обучении не было (как, впрочем, и судебно-медицинских экспертов ГСУ СК РФ по Санкт-Петербургу). Именно пошаговая работа с возражениями является особенностью проведения занятий на этом цикле повышения квалификации, а также служит основным затруднением при самостоятельном освоении предлагаемой методики. В некоторой степени облегчить самостоятельное освоение методики призван раздел «Общие положения», в котором очень кратко излагаются необходимые для этого термины и понятия. В объеме методических рекомендаций он занимает около двух третей.

---

<1> Кузнецов С.В. Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2017. № 3. С. 24 — 29.

<2> Кузнецов С.В. Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2017. № 6. С. 35 — 41.

В силу существующих требований к публикуемым материалам разработанная методика может быть представлена лишь частями.

Часть 1: Общие положения.

В настоящее время уголовное судопроизводство по делам о причинении медицинским работником (далее по тексту — врачом) вреда здоровью пациента признается его участниками одним из наиболее сложных.

Сложность судопроизводства по данной категории дел обусловлена рядом моментов, одним из которых является предопределяющая роль судебно-медицинской экспертизы в доказывании большинства обстоятельств, предусмотренных ст. 73 УПК РФ <3>.

---

<3> Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. М.: Ось-89, 2006. 208 с.

Из перечисленных в ст. 73 УПК РФ обстоятельств, которые подлежат доказыванию в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента (т.е. при осуществлении врачом профессиональной деятельности), на основании выводов судебно-медицинской экспертизы доказываются:

• событие преступления (время, место, способ);
• виновность лица в совершении преступления;
• характер и размер вреда, причиненного преступлением;
• обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость деяния;
• некоторые обстоятельства, смягчающие наказание;
• некоторые обстоятельства, которые могут повлечь за собой освобождение от уголовной ответственности и наказания.

В силу сложности выявления исключительно следственным путем противоправности в деяниях одного из участников оказания медицинской помощи для экспертного разрешения не могут быть четко сформулированы вопросы, ответы на которые позволили бы эффективно доказывать установленные законодателем обстоятельства.

Один из вариантов преодоления трудности постановки предметных вопросов для экспертного разрешения в этой категории дел может быть реализован на основании положений ст. 2 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» <4>, в которой задача государственной судебно-экспертной деятельности определена как «...оказание содействия судам, судьям, органам дознания, лицам, производящим дознание, следователям и прокурорам в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области науки, техники, искусства или ремесла».

---

<4> Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». URL: https://www.consultant.ru.

Задача содействия (т.е. деятельного участия) судебно-медицинского эксперта в уголовном судопроизводстве по делам о причинении врачом вреда здоровью пациента решается проявлением экспертной инициативы в установлении подлежащих доказыванию обстоятельств в ходе производства экспертизы вне зависимости от формулировок вопросов, поставленных на разрешение. Право экспертной инициативы закреплено формулировкой п. 4 ч. 3 ст. 57 УПК РФ <5>.

---

<5> Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. М.: Ось-89, 2006. 208 с.

Установленные обстоятельства, которые подлежат доказыванию и доказываются на основании судебно-медицинского заключения, излагаются в разделе «Оценка результатов исследований», предусмотренном положениями ст. 25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ <6>.

---

<6> Федеральный закон от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации». URL: https://www.consultant.ru.

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении события преступления.

В настоящее время к уголовной ответственности за причинение вреда здоровью пациента при осуществлении профессиональной деятельности врач может быть привлечен по следующим статьям УК РФ <7> (использование профессиональных навыков для причинения вреда здоровью или лишения жизни профессиональной деятельностью врача не является; совершение преступлений с использованием полномочий должностного лица настоящей методикой не охватывается):

- ст. 235 УК РФ — за причинение по неосторожности смерти либо вреда здоровью любой тяжести при осуществлении медицинской деятельности без лицензии; — ч. 2 ст. 109 УК РФ — за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей; — ч. 2 ст. 118 УК РФ — за причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей; — ч. 4 ст. 122 УК РФ — за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей; — п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ — за оказание медицинской услуги, не отвечающей требованиям безопасности и повлекшей по неосторожности причинение смерти или тяжкого вреда здоровью пациента. В перечисленных статьях предусмотрены преступления с материальным составом, т.е. такие, в которые включено последствие, предусмотренное статьей Особенной части УК РФ <8>. Преступление с материальным составом считается оконченным с момента наступления указанного в законе последствия.

<8> Там же.

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении признаков преступлений с материальным составом состоит в разрешении вопроса причинно-следственной связи между предусмотренным статьей УК РФ вредом здоровью (в том числе заражением ВИЧ и смертью) и расследуемым деянием <9>.

---

<9> Альшевский В.В., Колкутин В.В. Роль судебно-медицинского эксперта в установлении и доказывании события преступления // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сб. науч. тр., посв. 70-летию судебно-медицинской службы Кировской обл. Киров, 2005. С. 62 — 64; Никитин И.М., Божченко А.П. К вопросу о материальном и формальном составах преступлений и критериях устанавливаемой причинно-следственной связи по так называемым «врачебным» делам // Актуальные вопросы судебной медицины и права: Сб. научн.-практ. статей. Казань, 2017. Вып. 8. С. 6 — 14.

Под деянием понимается действие или бездействие конкретного лица.

Установление лица, осуществлявшего медицинскую помощь на том или ином этапе ее оказания, не требует применения медицинских знаний, а потому является прерогативой следствия и суда.

В ходе производства экспертизы обнаружению подлежит этап (интервал времени) оказания медицинской помощи и содержание деяния, находящегося в причинной связи со смертью пациента либо вредом его здоровью (в том числе и заражением ВИЧ).

Анализируемое деяние должно являться элементом профессиональной деятельности врача (ненадлежащим исполнением врачом профессиональных обязанностей).

Термин «ненадлежащий» означает: не такой, какой следует.

«Профессиональный» — относящийся к основному роду или виду деятельности.

«Обязанность» — определенный круг действий, возложенных на кого-нибудь и безусловных для выполнения.

Требование надлежащего исполнения профессиональных обязанностей может быть предъявлено только лицу, которому известен и вменен объем действий в соответствии с осуществляемым им видом трудовой деятельности.

Профессиональные знания приобретаются в ходе специальной подготовки, что формально подтверждается выдачей сертификата (свидетельства об аттестации), который служит основанием для осуществления указанной в нем деятельности. Наличие сертификата является основанием для требования от его обладателя знаний и навыков, которые предусмотрены программой подготовки специалиста соответствующего профиля.

Обязанность надлежащего осуществления профессиональной деятельности возникает при работе на определенной должности в штатной структуре медицинского учреждения, а для врачей, осуществляющих индивидуальную трудовую деятельность, — в соответствии с полученной лицензией на право предоставления определенных медицинских услуг.

Надлежащим исполнением врачом профессиональных обязанностей следует считать:

• обоснованность каждого действия или бездействия врача в течение всего периода оказания медицинской помощи конкретному пациенту;
• соблюдение установленных условий совершения (или несовершения) обоснованных действий;
• своевременность каждого обоснованного действия при соблюдении установленных условий;
• техническая правильность исполнения действия;
• возможно большее количество действий в конкретных обстоятельствах оказания медицинской помощи.

Понятия «надлежащее исполнение профессиональных обязанностей» и «надлежащая медицинская помощь (услуга)» синонимичны.

Деяние в форме бездействия.

Данная форма деяния не подразумевает полного бездействия врача в период оказания медицинской помощи пациенту (полное бездействие медицинского работника вне осуществления им профессиональной деятельности, причинно связанное с закономерным исходом патологического процесса (т.е. не предотвратившее наступивший исход), подпадает под действие ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному») <10>.

Деяние в форме бездействия характеризуется несовершением врачом действий, влияние которых на течение и исход имевшегося у пациента при обращении за медицинской помощью патологического процесса в медицине установлено. Особенности патологии (т.е. характер или фаза развития патологического процесса), предопределявшие неизбежность (т.е. безальтернативность) наступившего исхода, исключают причинно-следственные отношения с деяниями врача, который оказывал медицинскую помощь конкретному пациенту. Характер и фаза течения патологического процесса, подразумевающие возможность воздействия на звенья его патогенеза, образуют причинно-следственные отношения между деянием врача (в случае, когда имело место бездействие) и реализовавшимся исходом патологии. Однако несовершение действия (действий), которое лишь могло привести к иному исходу имевшегося патологического процесса, в силу вероятностного характера суждения не позволяет доказать прямой характер причинно-следственной связи между расследуемым деянием и наступившим последствием. Установление этого варианта причинно-следственной связи проводится на основании оценки либо фазы течения патологического процесса в анализируемый период, либо отсутствия метода (или невозможности его реализации в конкретных условиях оказания медицинской помощи), который не допускает наступивший исход патологии. Данные статистики об эффективности оказания медицинской помощи при той или иной патологии не позволяют ни подтвердить, ни опровергнуть причинно-следственную связь между расследуемым деянием и исходом имевшегося патологического процесса, а потому являются ненадлежащим аргументом в разрешении вопроса причинно-следственных отношений в конкретных обстоятельствах оказания медицинской помощи. Несовершение действий (действия), которые предотвращали наступивший исход патологического процесса, образует прямую причинно-следственную связь между деянием врача и исходом патологии. Для выявления этой причинно-следственной связи судебно-медицинской оценки требуется фаза течения патологического процесса в анализируемый период, а также возможность реализации метода, который его прерывает, в конкретных условиях оказания медицинской помощи. Исход имевшегося патологического процесса, реализовавшегося из-за бездействия врача, является причиненным (бездействием) вредом здоровью. Установление периода времени оказания медицинской помощи, в течение которого должен был реализован метод, не допускавший наступивший исход патологического процесса, требует выделения в нем «точки невозврата». «Точкой невозврата» является последний момент времени в развитии патологического процесса, с которого реализация иного метода медицинской помощи исключала наступивший исход патологии. Определение «точки невозврата» необходимо в случаях, когда в оказании медицинской помощи последовательно принимали участие несколько врачей. Для тех из них, которые допустили бездействие после «точки невозврата», причинно-следственная связь их деяния с наступившим исходом патологии либо отсутствует (в случае неизбежности его наступления), либо не носит прямого характера в силу вероятностного исхода иного оказания медицинской помощи. Для тех врачей, которые принимали участие в оказании медицинской помощи и допустили бездействие до «точки невозврата», прямой характер причинно-следственной связи разрушается бездействием следующего врача, принимавшего участие в оказании медицинской помощи пациенту. Привлечение к уголовной ответственности врачей, которые бездействовали до и после «точки невозврата», возможно за преступление с формальным составом (включающее только деяние и не содержащее последствий), предусмотренным ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности» <11>.

<11> Там же.

Содействие судебно-медицинского эксперта в установлении события этого преступления до «точки невозврата» требует установления наличия и реальности опасности (т.е. существовавшей в то время фактически) наступившего исхода, которые устанавливаются на основании оценки проявлений патологического процесса в анализируемый период оказания медицинской помощи.

Установление «точки невозврата» требует оценки времени, необходимого для проведения мероприятий, которые создают основания, условия и затрачиваются на реализацию метода, предотвращающего наступивший исход патологии. Оценка этих временных интервалов проводится на основании:

• фактически затраченного времени (в случаях, когда требовавшееся действие было совершено, но поздно);
• представлений о разумной достаточности времени для проведения таких мероприятий (исходя из сложившейся практики);
• нормативных требований (в случаях, когда они установлены нормативно-правовыми актами).

Вывод о наличии и характере причинно-следственной связи между бездействием врача и причинением вреда здоровью пациента в условиях, когда иные действия предотвращали наступивший исход, может быть сформулирован как судебно-медицинским экспертом, так и лицом, назначившим экспертизу, поскольку требует лишь знания логики.

1. Альшевский В.В. Роль судебно-медицинского эксперта в установлении и доказывании события преступления / Альшевский В.В., Колкутин В.В. // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: Сборник научных трудов, посв. 70-летию судебно-медицинской службы Кировской обл. / Под ред. И.В. Шешунова, О.В. Лаврова, А.Е. Мальцева. Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2005. 179 с. С. 62 — 64.

2. Кузнецов С.В. Методика судебно-медицинских экспертных исследований по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи / С.В. Кузнецов // Медицинское право. 2017. № 6. С. 35 — 41.

3. Кузнецов С.В. Порядок организации и производства судебно-медицинских экспертиз оказания медицинской помощи / С.В. Кузнецов // Медицинское право. 2017. № 3. С. 24 — 29.

4. Никитин И.М. К вопросу о материальном и формальном составах преступлений и критериях устанавливаемой причинно-следственной связи по так называемым «врачебным» делам / И.М. Никитин, А.П. Божченко // Актуальные вопросы судебной медицины и права: Сборник научно-практических статей. Казань: Типография «Альянс», 2017. Вып. 8. С. 6 — 14.

---