Статья. «Метод „спонтанных сообщений“»
Актуально на 04.11.2026.
Как цитировать: Статья. "Метод "спонтанных сообщений"". https://bukva.ai/docs/statya-metod-spontannyh-soobscheniy
(Е.Савченко)
(«Московские аптеки», 2005, № 2)
«Московские аптеки», 2005, № 2
Вопросы безопасности лекарств сейчас являются, пожалуй, одними из наболевших проблем здравоохранения. Несмотря на законодательно закрепленную в ФЗ «О лекарственных средствах» обязанность медицинских и фармацевтических работников сообщать о побочных действиях при применении лекарств, на самом деле вся система информации об отрицательном воздействии ЛС поддерживается энтузиастами-одиночками и скорее напоминает метод «спонтанных сообщений». Этой актуальной проблеме был посвящен симпозиум в рамках XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство» «Актуальные вопросы лекарствоведения».
Лекарство — это единство и борьба противоположностей. Фармацевтическая индустрия готовит продукт, дистрибьютор и аптека хотят продать товар, врач хочет иметь надежное средство для лечения пациентов. Все эти интересы сталкиваются в составлении информации о лекарстве; каждый хочет поместить в него свои данные. Так считает руководитель отдела по разработке и унификации информационных стандартов Научного центра экспертизы средств медицинского применения Александр Николаевич Яворский, который посвятил свой доклад унификации информационных характеристик лекарственных средств. Докладчик подчеркнул, что экспертиза информации о лекарственном средстве — очень важная и ответственная работа.
В законе «О лекарственных средствах» указано, что официальный информационный стандарт является юридической основой для контроля рекламы. В некоторых случаях, к сожалению, предоставляемая информация не всегда объективна и следует уже давно последовать рекомендации ВОЗ 1999 года о всяческом содействии рациональному использованию лекарственных средств в ответ на предоставление независимой и сопоставимой информации.
Доклад Наталии Владимировны Ивановой, клинического фармаколога, кандидата медицинских наук Псковской областной больницы, о безопасности лекарственных средств был посвящен исследованиям на базе Псковской городской больницы. Безусловно, эта проблема в настоящее время становится все более актуальной и связана с тем, что в медицинской практике применяется огромное количество биопрепаратов, обладающих высокой биологической активностью. Высокая частота случаев побочных реакций ведет к новым заболеваниям, к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре и в конечном итоге — к увеличению стоимости медицинского обслуживания. Неблагоприятные побочные реакции лекарственных средств — не только медицинская, но и серьезная экономическая проблема.
Из этого вытекает, что экономические издержки, связанные с побочным действием лекарств, очень трудно оценить количественно, поскольку многие такие случаи, даже большинство из них, обсуждается между врачами и не сообщается в региональные службы по мониторингу побочного действия лекарств.
Н. В. Иванова: «В Псковской области использование безрецептурных лекарственных средств доминирует в лечении таких состояний, как, например, простуда (кашель, головная боль) или нарушения пищеварения. Однако психологической особенностью наших потребителей является высокая частота использования препаратов, предназначенных для лечения более серьезных состояний, то есть таких состояний, при которых самолечение недопустимо и часто приводит к негативным для здоровья, тяжелым последствиям.»
На базе Псковской больницы мы провели исследования, одной из целью которых была оценка экономического масштаба данной проблемы. Мы регистрировали все случаи дестабилизации, которые были связаны с побочными действиями лекарств, их некоторым компонентам, а также случаями госпитализации, вызванными побочным действием лекарств. Основные клинические проявления таких побочных действий выражались в основном в виде аллергических реакций и различных расстройств пищеварительной системы. К счастью, наиболее тяжелые осложнения лекарственной терапии, встречались значительно реже и составляли не более 5% случаев. Все побочные реакции лекарственной терапии приводили к изменению срока пребывания пациентов в стационаре и даже к летальному исходу.
Основную долю составили расходы, связанные с повторной госпитализацией. В Пскове расходы на повторное лечение пациентов за год составили 2,5 млн. руб.; для больницы такого уровня они эквивалентны лекарственному обеспечению всей больницы на 2,5 месяца — за год расходы на ведение лечебного процесса составили 51 млн. руб. Таким образом, расходы на лечение побочных реакций лекарственной терапии составили 5% от годового бюджета».
Анализируя полученные данные, исследователи пришли к выводу, что экономические издержи от лекарственной терапии могут быть обусловлены либо действием лекарства, либо действием врача и действием пациента.
Неправильные действия пациента — это в основном самовольное применение лекарств, предназначенных для лечения более серьезных заболеваний. Расходы на лечение тяжелых отравлений, аллергических реакций и других побочных реакций, связанных с этой причиной, составили в целом 37% от медицинского бюджета организации. С врачебными ошибками в исследованиях было связано только 9% в структуре всех расходов на лекарственные заболевания. А с действием самих лекарств в тех случаях, когда они были назначены правильно и побочный эффект заложен в самом действии фармпрепарата, было порядка 15,5% расходов. Побочные действия лекарств, как причины госпитализации, составили менее 1% (0,7%), а повторная госпитализация — 2,2%. Все эти цифры носят, в основном, оценочный характер, поскольку информативность обо всех таких фактах остается чрезвычайно низкой.
Подводя итог, Н. В. Иванова сделала вывод, что экономические издержки в связи с различными проблемами лекарственной терапии связаны как конкретно с фармакологическим действием препарата, так и с человеческим фактором. И при формировании бюджета администрации города необходимо предусматривать единократные потери до пяти и более процентов средств, выделяемых на лекарственное обеспечение.
В процессе обсуждения этих фактов прозвучало мнение, что по количеству случаев госпитализации, связанных с побочным действием лекарств, Россия вряд ли отличается от большинства стран. В Норвегии количество случаев повторной госпитализации, связанных в том числе и с побочным действием лекарств, составляют 11%, во Франции — 13%, в Великобритании — 16%. Таким образом, представляется, что показатели по России занижены примерно в 10 раз. Эти цифры свидетельствуют, прежде всего, о том, что в нашей стране плохо поставлена информированность о побочных случаях и врачебная дисциплина — не на уровне, когда врачи скрывают случаи госпитализации, связанные с побочными эффектами или неправильным лечением. Это вопрос очень серьезный, потому что при недостатке информации о побочных действиях лекарственной терапии могут страдать люди.
Ирина Владимировна Самородская, представлявшая Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева, осветила проблему трансферта новых медицинских технологий.
По ее мнению, проблема состоит в том, что в то время как новое лекарство или прибор всегда проходят клинические испытания, сама медицинская технология таких испытаний не проходит. При этом результаты применения одной и той же технологии могут сильно отличаться при исследовании различных форм ее применения. Довольно часто получается, что риск, связанный с применением той или иной технологии, оказывается выше ожидаемой пользы, особенно если пациент обращается за помощью несвоевременно. Это происходит, в частности, в случаях инфаркта миокарда и относится также к лекарственным средствам.
Трансферт новых медицинских технологий состоит в том, чтобы организовать их тщательную проверку перед внедрением в медицинскую практику. При этом необходимо оценить, насколько риск, связанный с применением новой технологии, сопоставим с ожидаемой пользой от ее внедрения, при этом обязательно нужно учесть степень ее применимости как в отношении конкретного пациента, так и общества в целом. То есть насколько будет позволено ее использование без ущерба для всех членов общества.
В качестве примера был продемонстрирован процесс применения технологии ангиографии при инфаркте в разных штатах США и Канаде. В результате выяснилось, что уровень летальности примерно одинаков и применение новой технологии не всегда оправданно, даже с экономической точки зрения. Диагностика и лечение должны быть четко регламентированы с учетом степени риска. Отсутствие четких рекомендаций приводит к так называемому технологическому императиву со стороны врачей и вызывает дополнительные расходы на здравоохранение во всем мире. Одной из причин этого, по мнению авторов одного из технологических обзоров по внедрению новых технологий в лечении ишемической болезни сердца в США, является предпочтение персонала клиники. Тем не менее, есть и другое мнение, по которому внедрение новых технологий происходит не только на основании информации, а с прицелом на целевое финансирование их внедрения. По мнению И. В. Самородской, в Россию и страны третьего мира в ближайшем времени будут завозиться непроданные или не нашедшие применения технологии, что само по себе не вселяет оптимизма.
В заключительной части выступил доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра экспертизы средств медицинского применения, Виктор Владимирович Чельцов, поделившийся опытом мониторинга лекарственных средств в России (доклад был подготовлен при участии В. К. Лепахина, О. Л. Верстаковой и других исследователей). Свою речь он начал с реального случая, который произошел в одной из больниц.
В. В. Чельцов: «Женщина сорока лет обратилась к хирургу по поводу обострения мочекаменного холецистита. Пациентке был назначен один из модных ныне импортных препаратов. На пятый день в истории болезни появляется запись о жалобах пациентки, на шестой — о том, что в анализе мочи обнаружено большое количество лейкоцитов, на седьмой день — полностью потерян слух и развивается острая почечная недостаточность. К счастью, в больнице было отделение искусственной почки. Пациентку перевели в это отделение, почки отмыли, их функции полностью восстановились. Но слух так и не возвратился.»
Этот случай свидетельствует о том, что врачи совершенно не информированы не только о конкретном побочном действии лекарственного препарата, но и вообще о возможных побочных действиях целых групп лекарств. Таким образом, необходимо обязательно разрабатывать программы обучения и внедрять их. К сожалению, это не единичные случаи. Каждый врач может вспомнить в своей практике подобное».
Побочные эффекты наблюдались также, например, после внедрения оральных контрацептивов. Они были внедрены в клиническую практику в 1957 году. Но только в 1965 году можно было точно увязать развитие венозных тромбозов с приемом этих препаратов. Все это доказало необходимость новых форм выявления, учета и регистрации побочных эффектов лекарственных препаратов. В частности, были организованы фармако-эпидемиологические исследования. После этого в разных странах осознанно возникла необходимость в создании специальных структур или учреждений, призванных проводить работу по мониторингу лекарственных средств, по безопасности лекарственных препаратов.
Проблема безопасности лекарств, как уже говорилось, не только медицинская или социальная, но и экономическая проблема. В США, например, ежегодно фиксируется два миллиона госпитализаций больных, пострадавших из-за серьезных побочных эффектов. В 2000 году затраты, связанные с побочными эффектами, составили более 177 млрд. долларов. А по данным ВОЗ, в некоторых странах около 20% бюджета уходит на купирование развившихся побочных эффектов.
В. В. Чельцов: «Почему же возникает необходимость мониторинга лекарственных средств уже после того, как препарат зарегистрирован и разрешен к применению? Казалось бы, в процессе регистрации принимают участие высококвалифицированные авторитетные специалисты и вроде бы это дает гарантию разрешения и внедрения в клиническую практику качественного препарата. На самом деле, понятно, это не так. И связано это с тем, что эксперименты на животных не всегда позволяют предсказать эффект у человека и ярким примером этому является случай с „проктололом“, который вызывал поражение кожи и глаз, хотя ни в одном случае с животными таких последствий выявлено не было.»
Кроме того, дорегистрационные исследования не всегда позволяют выявить редкие побочные эффекты. Это связано с тем, что в исследования включается малое количество больных, и, как пишет один из руководителей Международного центра по мониторингу Лекарственных препаратов ВОЗ Стен Холсен, примерно 3-4 тысячи пациентов участвует в исследовании на дорегистрационной стадии. Этого количества пациентов недостаточно для выявления редко встречающихся побочных эффектов, так как зачастую туда не включаются некоторые группы пациентов: например, беременные, кормящие матери, пожилые люди, и, как правило, исследования проводятся на пациентах, страдающих каким-то одним заболеванием, без сопутствующих болезней (соответственно, без сопутствующей терапии). Таким образом, возможности для изучения взаимодействия чрезвычайно малы. Вместе с тем, когда препарат выходит в широкую медицинскую практику, он получает тысячи и миллионы больных, в этой ситуации уже можно и необходимо проводить работу с целью выявления новых побочных эффектов».
В нашей стране уже накоплен довольно большой опыт в деле изучения безопасности лекарств. В 1962 году, когда мир узнал о холедомидовой трагедии, в нашей стране впервые был создан Центр по изучению и регистрации информации о побочных действиях лекарственных средств; в 1973 году он был преобразован во Всесоюзный центр по изучению побочного действия лекарственных препаратов. К сожалению, после распада страны эта работа практически не проводилась. Лишь по инициативе В. В. Лепахина были созданы региональные центры по изучению побочного действия лекарств. В настоящее время их деятельность курируется отделом токсикологии и изучения побочного действия лекарственных средств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств, входящего в состав Научного центра экспертизы и госконтроля лекарственных средств. В 30-и регионах РФ созданы региональные центры по изучению побочного действия лекарств.
Главные задачи федерального звена — организация работы по выявлению случаев побочных действий ЛС, анализ и систематизация данных о побочных эффектах, формирование окончательного заключения о причинно-следственных связях. И эту деятельность необходимо активизировать. Отделом по мониторингу были разработаны специальная инструкция и правила заполнения сообщений о случаях побочного действия лекарственных препаратов, БАД и средств нетрадиционной медицины. Кроме того, утверждено дополнение к инструкции — карта-извещение о подозреваемом побочном эффекте. В настоящее время совместно с главным специалистом в области клинической фармакологии Минздрава Ю. Б. Белоусовым проводится работа по ее утверждению в качестве официальной формы к истории болезни, чтобы врач имел возможность заносить информацию в уже готовый бланк, и эта карта была бы неотъемлемой частью медицинских документов.
Региональные центры созданы, как правило, на базе крупных лечебно-профилактических учреждений. Их задачи сходны с задачами федерального центра: организация работы на местах, анализ первичной информации, дача предварительных заключений о причинно-следственных связях, предоставление этой информации в Центр экспертизы и информирование региональной общественности о выявленных побочных эффектах.
Цель мониторинга — это раннее выявление новых побочных эффектов лекарственных средств, внесение изменений в инструкцию по применению (такие изменения были, например, сделаны в отношении препарата Клозафин — это атипичный нейролептик, который вызывает панкардит (поражение сердца), всех оболочек сердца; на основании полученных сведений были исключены из реестра такие лекарственные средства, как астамизол и терфинадин, которые вызывали развитие тенденций поражения желудочков сердца).
В последнее время появилось новое направление, оценивающее побочное действие лекарственных препаратов. Оно выражается в термине «farmvigilous», то есть мониторинге лекарственных средств, находящихся на рынке. Это сбор информации, наблюдения, исследования и оценка данных о побочных эффектах лекарственных средств, биологических продуктов и средств нетрадиционной медицины.
С 1997 г. Россия стала полноправным членом международной программы мониторинга лекарственных средств, что имеет чрезвычайно большое значение, поскольку идет взаимный обмен ценнейшей информацией.
В ходе симпозиума приводились интересные данные: в США регистрируется около 700 тысяч сообщений о побочных эффектах ежегодно, но в Америке к этой работе привлечены производители лекарств. Они отслеживают эту информацию и сообщают сведения в органы здравоохранения, которые вносят рекомендации в официальные документы и инструкции по применению. Из 700 полученных в России сообщений большинство содержит уже известные данные о побочных эффектах. Поэтому внесение изменений в инструкции оказалось нецелесообразным. Так что в основном мы ориентируемся на зарубежные источники информации — Великобританию, США.
В настоящее время в нашей стране основным методом сбора информации о побочных действиях лекарств является метод «спонтанных сообщений» — врач добровольно заполняет специальную карту-извещение и направляет ее в региональный либо федеральный центр. В принятом в 1998 году Законе «О лекарственных средствах» в ст. 41 п. 1 сказано, что «Субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств обо всех случаях побочных действий лекарственных средств и особенностях взаимодействия лекарственных средств с другими лекарственными средствами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению».
Среди основных причин недостаточности потока информации — загруженность врача, его недостаточные знания о том, что препарат может иметь побочные действия, опасения об административном наказании и отсутствие доступа к сборщику извещений. Повысить уровень собираемости данных можно, но для этого каждый работник на любом уровне, включая провизора, должен осознать важность данного вопроса и активно включиться в эту работу. Кроме того, необходимо активнее внедрять новые методы мониторинга и привлекать к нему отечественных производителей.
Закрывая заседание, председательствующие обратились к участникам Конгресса с просьбой присылать сообщения и статьи о собственной практике и интересных случаях, которые наблюдались в каком-либо отдельно взятом регионе. Прозвучало мнение о том, что обидно слышать только о международных новостях фармации, как будто в России на этом рынке ничего не происходит. За рубежом врачи с удовольствием описывают обстоятельства отдельно взятого и зафиксированного ими случая, и большие международные журналы принимают эти рассказы. Почему же такой опыт не использовать в России?
Вниманию специалистов здравоохранения был предложен V выпуск Федерального руководства по использованию лекарственных средств, изданный на основании приказа Минздрава России № 97 от 16 марта 2000 года и являющийся нормативным документом, который регламентирует деятельность врача. Следует обратить внимание на то, что над изданием работают группы экспертов, которые состоят из ведущих ученых различных медицинских специальностей, в результате чего был обновлен и расширен список лекарственных средств с учетом пожеланий врачей и ученых. Данное издание должно быть принято во внимание и обеспечить врачей всей необходимой информацией для дальнейшего использования в повседневной работе с целью разрешения многих клинических проблем.
25.02.2005