Статья. «Место и значение контроля в управлении качеством медицинской помощи»

(В. С. Козак)

(«Качество медицинской помощи», 2003, № 4)

МЕСТО И ЗНАЧЕНИЕ КОНТРОЛЯ В УПРАВЛЕНИИ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Внутриведомственный контроль качества — головная боль сотен и даже тысяч начмедов и заместителей главного врача по КЭР по всей нашей великой России. Он требует от них значительного времени и усилий и, как показал опыт, не дает большой отдачи в виде достоверного роста качества помощи. Уместно поставить вопрос: не переоценили ли все мы значение контроля для целей повышения качества в здравоохранении? И если переоценили, то где пределы возможностей контроля и как их расширить?

Как известно, управление организацией обеспечивает ее неуклонное движение к цели. Оно включает четкую формулировку этой цели и планирование того, что нужно сделать для ее достижения, организацию работ, мотивацию персонала к наилучшему труду по намеченному плану в рамках созданной организационной системы и контроль за тем, что все идет по плану с последующей корректировкой отклонений. Все это знает даже школьник старших классов. Из сказанного следует, что контроль — это лишь один из элементов управления («четвертый элемент») и в изолированном виде он теряет всякий смысл. В особенности, если нет четко сформулированных целей. — Зачем сверять путь по компасу, если не знаешь, куда идти и каким маршрутом? И наоборот, чем определеннее цель и подробнее разработан маршрут, тем полезнее сверять по компасу направление движения.

Итак, контроль эффективен лишь как часть единого комплекса управленческих действий.

Рассмотрим пример. Нет заместителя главного врача по медицинской части или КЭР, который бы не бился со своим персоналом по поводу некачественного ведения медицинской документации, применяя метод экспертизы историй болезни и амбулаторных карт. Борьба эта идет в большинстве случаев без особых успехов, несмотря на значительные усилия администрации. В чем дело? — Как правило, причина кроется в слабости первых трех элементов управления (планирование, организация, мотивация).

Цель. Была ли Вами четко и в письменном виде сформулирована цель, какой документации Вы хотите добиться? Эта проблема неоднократно рассматривалась на страницах журнала «КМП». Тем не менее, в большинстве ЛПУ как не было, так и нет внятных инструкций по ведению истории болезни, амбулаторных карт и т. п. Не имея такого документа под рукой, врачи и сестры нередко имеют не вполне четкие представления о том, что и как надо оформлять в документации.

Организация. Предположим, с грехом пополам Вы разработали инструкцию. Теперь вопрос стоит за ее выполнением. Ведь персонал далеко не всегда выполняет даже самые четкие требования, особенно если они неудобны. Обратим внимание на это уточнение. Работник, как правило, избегает того, что ему неудобно, хлопотно, утомительно и т.п. Можно ли сделать так, чтобы ему было комфортнее? Вопрос не праздный. Удобные бланки, наличие помощника — медсестры или делопроизводителя, компьютеризация документооборота и т.п. способны улучшить качество ведения документации просто за счет того, что врачу стало удобнее, комфортнее этим заниматься. Вспомним безумные выписки из стационаров — невнятные и по форме и по содержанию. И вспомним, к чему привели попытки реорганизовать их оформление с помощью диктофонных центров, а позже с помощью компьютеризации. Там, где дело было доведено до конца, качество выписок повысилось практически до идеального. Выписки стали полными и разборчивыми. Таким образом, выполнение инструкций должно быть обеспечено организационно.

Однако любая организация рухнет, если работники будут действовать спустя рукава. Поэтому их нужно обязательно стимулировать к труду с полной отдачей. При этом не надо понимать стимулирование как этап, следующий за контролем и оценкой труда. Мотивировать работников можно, вообще не прибегая к контролю. Часто воодушевление, вызванное пониманием значимости своего труда, интересом к работе дает больше, чем почетная грамота или премия. В частности, такое воодушевление могут испытывать сотрудники, рабочее место которых было оснащено компьютером.

И вот, наконец, после того, как все спланировано, подкреплено организационными мерами, персонал отчасти мотивирован, пришло время разработать и применить контрольные процедуры.

В случае с документацией контролю подлежат: 1) выполнение документационных формальностей; 2) содержание, отражающее суть проведенной диагностики и лечения, а также рекомендации больному. Для контроля формальностей может быть составлен формальный алгоритм, который вполне способен выполнить работник, не имеющий врачебного диплома. Результат такого контроля легко формализуется в виде абстрактных оценок. Содержание выписок может контролировать только врач — заведующий отделением или начмед, что, впрочем, они и делают сегодня, подписывая документы при выписке больного. Их контроль субъективен, плохо формализуется и плохо переводится в баллы. Однако он дает возможность тут же откорректировать эпикриз. При этом проверяющий может вести учет числа выписок, потребовавших переписывания или внесения правок по существу. Таким образом, формализованные данные формального контроля и контроля по существу являются основой для корректировки. Причем не только в виде санкций и поощрения, но и могут быть использованы в планировании и организации работы. — Может быть, в инструкцию вкралась ошибка? А может быть, нерационально распределены обязанности по внесению информации в документ? Рекомендации больному могут быть неудачны, если врач не согласовал их с заведующим отделением. Это значит, что в инструкцию должен быть внесен пункт о том, что эпикриз оформляется только после заключительного обхода заведующего отделением, где он обязательно подробно расписывает рекомендации после выписки.

Таким образом, если Вы не можете добиться того, чтобы Ваши подчиненные тщательно оформляли выписные эпикризы, то, может быть, Вы слишком много внимания уделяете контролю, не вникнув в более глубокие проблемы планирования, организации и мотивации персонала?

Вместе с тем нельзя забывать, что контроль — это хоть четвертый, но, тем не менее, необходимый элемент управления. Все усилия по планированию, организации и мотивации пойдут прахом, если их реализация не выверена тщательным контролем. Причем контролировать следует не только результат (в нашем примере — это оформленный для выдачи на руки больному выписной эпикриз), но и соблюдение основных требований к организации процесса, результат которого мы хотим улучшить (в нашем примере — это подготовка и оформление выписки).

Планируется ли выписка больных и соблюдаются ли эти планы? Осматривает ли заведующий отделением больных за 1-2 дня до выписки? Оговаривает ли он с врачом и больным рекомендации на будущее? Оформляется ли эпикриз заблаговременно, чтобы заведующий отделением или начмед могли его проверить? Имеется ли в больнице бланк выписного эпикриза, адаптирован ли он к нуждам конкретных отделений? А может быть, в отделении имеется работник, выполняющий функции делопроизводителя, который помогает врачам перенести в эпикриз формальную информацию об анализах, исследованиях, консультациях? Все эти вопросы связаны с организацией деятельности, которую следует контролировать не менее тщательно, чем сами истории болезни.

Таким образом, контроль является завершающим этапом управленческого цикла, которому обязательно предшествуют первые три этапа, о которых говорилось выше. Решив проконтролировать что-либо, надо задуматься, а пройдены ли Вами эти первые этапы. Ошибка нынешней практики внутриведомственного контроля состоит в том, что с него начали, не продумав весь комплекс проблем, и тем самым обрекли на неэффективность почти все контрольные процедуры.

---