--- title: "Статья: Менеджмент качества медицинской помощи как научно-практическая дисциплина: цели, задачи, функции и методология" status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/statya-menedzhment-kachestva-meditsinskoy-2" --- ## Статья: Менеджмент качества медицинской помощи как научно-практическая дисциплина: цели, задачи, функции и методология # Статья: Менеджмент качества медицинской помощи как научно-практическая дисциплина: цели, задачи, функции и методология (Татарников М.А.) ("Главный врач", 2024, N 5)
*"Главный врач", 2024, N 5*
**МЕНЕДЖМЕНТ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**
**КАК НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ДИСЦИПЛИНА: ЦЕЛИ, ЗАДАЧИ,**
**ФУНКЦИИ И МЕТОДОЛОГИЯ**
В статье рассматриваются цели, задачи, функции и методология управления качеством медицинской помощи. Раскрыто содержание семи принципов менеджмента качества. Представлен список действующих стандартов системы менеджмента качества. Статья предназначена для руководителей органов управления здравоохранением и главных врачей медицинских организаций, специалистов и всех интересующихся вопросами качества медицинской деятельности. ## Определение менеджмента качества медицинской помощи Менеджмент качества является важнейшей частью системы управления медицинскими организациями и здравоохранением в целом и тесно связан с другими аспектами отраслевого менеджмента (планирование и организация здравоохранения, управление персоналом, финансами, материальными ресурсами, информацией и т.д.). Менеджмент качества медицинской помощи (КМП) как прикладная научно-практическая дисциплина включает в себя общую теорию менеджмента качества, накопленные эмпирические данные, методы исследования и практику использования разработанных управленческих технологий. В его основе лежат количественные методы изучения, включая статистический анализ и математическое моделирование, системный, процессный и социально-психологический подходы. В классическом определении "управление - это процесс планирования, организации, мотивации и контроля, необходимый для того, чтобы сформулировать и достичь целей организации". Сюда еще обычно добавляют связующие процессы в виде коммуникаций и принятия решений как центрального звена теории управления. Указанные функции и связующие процессы являются также неотъемлемыми составляющими системы управления качеством. Под менеджментом качества понимают скоординированную деятельность по управлению организацией применительно к качеству, включающую в себя разработку политики и целей в области качества, планирование качества, управление качеством, обеспечение качества и улучшение качества. Управление КМП можно рассматривать как часть менеджмента качества, носящую прикладной характер применительно к здравоохранению. Вместе с тем, учитывая объект управления и область применения, менеджмент КМП можно рассматривать и как медицинскую научно-практическую дисциплину. Применение системы менеджмента качества (СМК) является стратегическим решением для медицинской организации, которое может помочь улучшить результаты ее деятельности. ## Стандарты и принципы менеджмента качества Основные функции, принципы и методы менеджмента качества носят универсальный характер и применимы в различных сферах деятельности. Часть из них нашла отражение в международных стандартах ISO семейства 9000 и их российских аналогах. Напомним, что основными стандартами в области управления качеством являются: ГОСТ Р ИСО 9001-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Требования (утв. Приказом Росстандарта от 28.09.2015 N 1391-ст) (вместе с "Разъяснением новой структуры, терминологии и понятий", "Другими международными стандартами в области менеджмента качества и на системы менеджмента качества, разработанными ИСО/ТК 176"); ГОСТ Р ИСО 9004-2019. Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент качества. Качество организации. Руководство по достижению устойчивого успеха организации (утв. Приказом Росстандарта от 20.08.2019 N 514-ст); ГОСТ Р ИСО 9000-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 28.09.2015 N 1390-ст); ГОСТ Р 57189-2016/ISO/TS 9002:2016. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Руководство по применению ИСО 9001:2015 (ISO/TS 9002:2016, IDT)" (утв. Приказом Росстандарта от 25.10.2016 N 1499-ст); ГОСТ Р 54985-2018. Национальный стандарт Российской Федерации. Руководящие указания для малых организаций по внедрению системы менеджмента качества на основе ИСО 9001:2015 (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 31.07.2018 N 445-ст); ГОСТ Р ИСО 10005-2019. Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент качества. Руководящие указания по планам качества (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 20.08.2019 N 515-ст); ГОСТ Р ИСО 19011-2021. Национальный стандарт Российской Федерации. Оценка соответствия. Руководящие указания по проведению аудита систем менеджмента (утв. и введен в действие Приказом Росстандарта от 21.04.2021 N 261-ст); ГОСТ Р ИСО/ТО 10013-2007. Национальный стандарт Российской Федерации. Менеджмент организации. Руководство по документированию системы менеджмента качества (утв. и введен в действие Приказом Ростехрегулирования от 31.10.2007 N 282-ст). Существует еще целый ряд стандартов в области менеджмента качества по вопросам удовлетворенности потребителей, организации работы с претензиями, вовлечению работников и их компетентности, обучения персонала, применения статистических методов контроля, выбора консультантов по системам менеджмента качества и использованию их услуг и т.д. Специально для медицинских организаций Приказом Ростехрегулирования от 18.12.2008 N 495-ст утвержден ГОСТ Р 53092-2008 "Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения" (утв. и введен в действие Приказом Ростехрегулирования от 18.12.2008 N 495-ст). Указанные стандарты разработаны для того, чтобы помочь организациям внедрять и обеспечивать функционирование эффективных систем менеджмента качества (СМК). При этом необходимо четко проводить различие между требованиями к СМК и требованиями к продукции (в нашем случае к медицинским услугам). Требования к управлению качеством установлены ГОСТ Р ИСО 9001-2015 "Системы менеджмента качества. Требования". Положения стандарта являются универсальными и могут применяться организациями во всех секторах экономики, включая здравоохранение, независимо от выпускаемой продукции или оказываемых услуг. Еще раз обращаем внимание, что указанный стандарт устанавливает требования только к СМК и не содержит требований к продукции (услугам). Требования к продукции (услугам) могут быть установлены потребителями и другими заинтересованными сторонами или самой организацией исходя из предполагаемых запросов потребителей и (или) на основе действующих нормативно-правовых актов. Например, требования к медицинским услугам содержатся в стандартах и порядках оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях, протоколах лечения, методических рекомендациях, приказах и т.д. Процесс управления должен носить системный характер, координируя управленческие функции и связующие процессы на основе адекватного информационного обеспечения, включая разработку соответствующей нормативно-правовой базы. Можно выделить пять принципов современного менеджмента: 1) системный подход; 2) процессный подход; 3) ситуационный подход; 4) использование количественных методов исследования, моделирования и принятия управленческих решений на основе современных информационных технологий; 5) использование методик и технологий социальной и когнитивной психологии. Указанные принципы носят универсальный характер и корреспондируют с принципами менеджмента качества, изложенными в ГОСТ Р ИСО 9001-2015 "Системы менеджмента качества. Требования" (табл. 1).
Таблица 1 Семь принципов менеджмента качества
| N | Принципы менеджмента качества | Сущность принципа | | --- | --- | --- | | 1. | Ориентация на потребителя | Менеджмент качества нацелен на выполнение требований потребителей и на стремление превзойти их ожидания. Организации зависят от своих потребителей (физических и юридических лиц) и иных заинтересованных сторон и поэтому должны понимать их текущие и будущие потребности, выполнять их требования и стремиться превзойти их ожидания | | 2. | Лидерство | Руководители должны обеспечивать единство цели и направлений деятельности организации. Им следует создавать и поддерживать внутреннюю среду, в которой работники полностью вовлечены в решение задач организации, в том числе в области качества | | 3. | Взаимодействие людей | Для организации крайне важно, чтобы все работники были компетентными, наделены полномочиями и вовлечены в трудовой процесс. Компетентные, наделенные полномочиями и взаимодействующие работники на всех уровнях организации повышают ее эффективность | | 4. | Процессный подход | Желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют системно как взаимосвязанными процессами. Понимание того, как функционируют производственные, в нашем случае лечебно-диагностические, процессы, позволяет организации улучшать эффективность и качество деятельности | | 5. | Улучшение | Постоянное улучшение деятельности организации в целом следует рассматривать как ее неизменную цель. Улучшение крайне необходимо организации, чтобы сохранять и поддерживать текущие уровни качества деятельности, реагировать на изменения, связанные с внутренними и внешними условиями, и создавать новые возможности | | 6. | Принятие решений, основанных на свидетельствах | Решения, основанные на анализе и оценке данных и информации, с большей вероятностью создадут желаемые результаты. Принятие решений может быть сложным процессом, и с ним всегда связана некоторая неопределенность. В процессе принятия решения часто используются многочисленные типы и источники исходных данных и их интерпретация, которая может носить субъективный характер. Важно понимать причинно-следственные связи и их возможные незапланированные последствия. Анализ фактов, свидетельств и данных приводит к большей степени объективности и уверенности в принятых решениях | | 7. | Менеджмент взаимоотношений | Для достижения устойчивого успеха организации управляют своими взаимоотношениями с соответствующими заинтересованными сторонами и партнерами, в том числе с поставщиками. Организация и ее поставщики взаимозависимы. Отношения взаимной выгоды повышают эффективность работы обеих сторон | В настоящее время существуют достаточно хорошо разработанная общая теория и практика использования принципов и методов менеджмента качества во многих сферах деятельности. Не является исключением и здравоохранение. Вместе с тем при внедрении систем управления качеством в медицинских организациях необходимо учитывать отраслевые особенности. Прежде всего это проблемы количественной оценки состояния здоровья, деятельности медицинских организаций и системы здравоохранения в целом. КМП как таковое не является единственным объектом изучения и управления для специалистов по качеству в здравоохранении. Сегодня их внимание привлекают все функции и связующие процессы управления и практически все (при выделении приоритетных) аспекты лечебно-диагностического процесса (информационное, материально-техническое и лекарственное обеспечение, профессиональная подготовка и мотивация персонала, системный и процессный подходы к планированию, организации и контролю медицинской деятельности и т.д.). Все аспекты и процессы оказания медицинской помощи нужно рассматривать во взаимосвязи как единую систему. Проблема низкого КМП заключается прежде всего в неэффективном управлении. Недаром специалисты в области менеджмента качества считают, что за 85 - 95% проблем качества отвечает система менеджмента и только за остальные 5 - 15% - непосредственные исполнители. Даже достаточное финансирование, высококвалифицированные кадры, хорошее материально-техническое и лекарственное обеспечение без эффективного управления не смогут решить проблему низкого КМП. ## Определение качества медицинской помощи Под качеством понимается совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые придают им способность удовлетворять имеющиеся или предполагаемые потребности. Другими словами, качество - степень соответствия совокупности свойств (характеристик) продукции (услуг) установленным или предполагаемым требованиям <1>. Как видно из определения, качество продукции (услуг) носит относительный характер в зависимости от конкретной ситуации и предъявляемых требований. Например, требования к качеству источника электропитания для искусственной вентиляции легких будут более высокими, чем для физиотерапевтического оборудования. Таким образом, одна и та же продукция (услуга) в зависимости от предъявляемых требований может расцениваться как высокого или, наоборот, низкого качества. --- <1> Требование - осознанная потребность или ожидание удовлетворения потребности, которое установлено, обычно предполагается или является обязательным. Слова "обычно предполагается" означают, что это общепринятая практика организации, ее потребителей и других заинтересованных сторон. Установленным является требование, определенное нормативно-правовым актом. Для обозначения конкретного вида требования могут применяться определяющие слова, например такие, как требование к продукции (услугам), требование к системе качества, требование потребителя. В соответствии со статьей 2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. По определению Европейского регионального бюро ВОЗ под качеством медицинской помощи понимается комплекс диагностической и лечебной помощи, которая приводит к оптимальным для здоровья конкретного пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как возраст, заболевание, сопутствующее заболевание, реакция на выбранное лечение и т.д., с минимальным риском дополнительного травмирования или нетрудоспособности. Основной целью менеджмента КМП является улучшение потребительских свойств и характеристик медицинских услуг на основе разработки, внедрения и постоянного совершенствования соответствующих систем управления и оптимального использования ресурсов. Таким образом, опираясь на постоянно развивающуюся теоретическую, эмпирическую и нормативно-правовую базу, менеджмент КМП решает практические задачи повышения доступности и качества медицинской помощи на основе повышения эффективности использования финансовых, материальных и кадровых ресурсов отрасли. Развитие теории и практики управления КМП неразрывно связано с развитием системы здравоохранения. Потребности общества, государства, отдельных социальных групп и индивидуумов в качественном и эффективном <2> медицинском обслуживании, решении медико-демографических проблем, сохранении социальной стабильности, трудового и оборонного потенциала непосредственно влияют на содержание и направления развития отраслевого менеджмента качества. Особое влияние на понимание необходимости научной разработки проблем КМП оказало развитие системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Именно ОМС дало толчок к изучению и попыткам практического решения проблем качества медицинского обслуживания, развитию соответствующей нормативно-правовой базы, формированию системы отраслевой стандартизации и экспертизы качества медпомощи, подняло вопросы защиты прав пациентов. Проведенная работа заслуживает всяческого одобрения, однако в настоящее время требуется переосмысление сделанного и переход на более высокий уровень в понимании роли менеджмента КМП в управлении здравоохранением. --- <2> Под эффективностью понимается степень достижения поставленных задач с учетом затрат на их выполнение, т.е. эффективность - это производная функция от достигнутых результатов и затрат на их достижение. Обращаем внимание, что в здравоохранении зависимость результатов деятельности от затрат редко бывает линейной.
Потребителям и другим заинтересованным сторонам необходимы медицинские услуги, характеристики которых удовлетворяли бы их потребности и ожидания. Эти потребности, как уже сказано, отражаются в медицинских стандартах, протоколах лечения, клинических рекомендациях, других нормативно-правовых документах и договорах на оказание медпомощи. Так как физическое лицо - потребитель медицинских услуг - не обладает должными знаниями в области медицины, формулирование нормативных требований к качеству медпомощи предоставлено профессиональным участникам системы медицинского обслуживания (органы управления здравоохранением, страховые медицинские организации, профессиональные сообщества, фонды ОМС и т.д.).
Объектом управления КМП является вся система оказания медицинской помощи со всеми ее составляющими (кадрами, материально-техническим и лекарственным обеспечением, порядком финансирования, нормативно-правовым и информационным обеспечением, медицинскими и организационными технологиями и т.д.). В сферу интересов управления КМП в силу его системного характера входят также внешние социально-экономические и иные факторы, оказывающие влияние на общественное здоровье и организацию здравоохранения. Таким образом, объектом управления является не только КМП как таковое, но и вся система его обеспечения. Объектом изучения является и сама система управления КМП, состоящая из комплекса взаимосвязанных частей, среди которых можно выделить традиционные функциональные подсистемы менеджмента: планирования, организации, мотивации, контроля, а также связующих процессов - принятия решений и коммуникаций. Сюда можно также отнести информационную и нормативно-правовую составляющие. В задачи менеджмента КМП входят формализация и систематизация теоретических и практических знаний и методов по всем аспектам процесса управления КМП. Ведь перед тем, как ответить на вопрос, как повысить КМП и разработать план конкретных мероприятий (что, как, когда и в какой последовательности нужно сделать), нужно разобраться, как работают механизмы обеспечения КМП. Таким образом, теория управления КМП должна не только описывать и объяснять суть процессов, определяющих КМП, но и давать конкретные практические рекомендации по их совершенствованию, прогнозировать возможные последствия влияния на качество различных внешних и внутренних факторов. ## Методология менеджмента качества Методология <3> изучения КМП и обеспечивающих его процессов направлена прежде всего на решение практических задач совершенствования системы медицинского обслуживания. В основе менеджмента КМП как научно-практической дисциплины лежит научный метод познания, опирающийся на взаимосвязанные и дополняющие друг друга эмпирические и теоретические исследования. --- <3> Методология - научно-практическая дисциплина (область знания), изучающая и разрабатывающая принципы, процедуры, методы и средства исследовательской деятельности в выбранной области и нацеленная на решение задач повышения ее результативности и эффективности. Эмпирические исследования непосредственно изучают выбранный объект на основе наблюдения и (или) эксперимента. Объектом изучения является система менеджмента КМП вместе с объектом управления - медицинскими услугами и процессами, определяющими их качество. В основе методологии эмпирических исследований КМП лежат количественные методы изучения с использованием информационных технологий и статистического анализа. Теоретические исследования направлены на совершенствование структуры научно обоснованных знаний в выбранной области, совершенствование понятийного аппарата, установление на основе эмпирических данных и теоретических изысканий новых взаимосвязей и закономерностей. Целью теоретических исследований в области менеджмента качества в здравоохранении является совершенствование теории <4> и практики управления КМП, а непосредственной задачей - разработка новых эффективных управленческих технологий в области качества. --- <4> Теоретические исследования направлены на совершенствование структуры научно обоснованных знаний в выбранной области, совершенствование понятийного аппарата, установление на основе эмпирических данных и теоретических изысканий новых взаимосвязей и закономерностей. Целью теоретических исследований в области менеджмента качества в здравоохранении является совершенствование теории и практики управления КМП, а непосредственной задачей - разработка новых эффективных управленческих технологий в области качества. Хорошо сформулированная и структурированная теория помогает сформировать в сознании человека ментальную схему (установку), способствующую лучшему восприятию новых подходов и более эффективному применению на практике принципов и методов менеджмента качества. Таким образом, хорошо проработанная теория имеет и сугубо практическое значение. Научное сообщество предъявляет определенные требования к форме и содержанию научных теорий, разработав критерии их оценок. По общепринятому мнению теория должна: 1) содержать четко определенные, логически взаимосвязанные и поддающиеся эмпирическому обоснованию концепции, быть открытой для проверки независимыми исследователями; 2) стимулировать новые идеи и исследования для дальнейшего научного поиска; 3) не иметь внутренних противоречий; 4) быть достаточно компактной в описании концептуальных основ, т.е. содержать только те концепции и положения, которые действительно необходимы для объяснения феномена (явления), попадающего в сферу данной теории; 5) обладать достаточной широтой охвата объясняемых феноменов; 6) иметь практическое значение, т.е. предлагать конкретные рекомендации и новые подходы к решению соответствующих проблем. Все это применимо к теории менеджмента КМП. Учитывая, что не все медицинские работники в достаточной мере знакомы с принципами и инструментами менеджмента качества, особенно с его количественными методами изучения, основные теоретические положения должны быть изложены доступным для восприятия языком, быть четко структурированы и использовать однозначный и легко воспринимаемый понятийный аппарат. Менеджмент КМП как научно-практическая дисциплина имеет свои взаимосвязанные и дополняющие друг друга методы исследования. Основными из них являются: 1) статистический метод, в т.ч. метод корреляции (установление причинно-следственной связи и количественное выражение этой связи), факторный анализ и др.; 2) экспериментальный метод; 3) метод наблюдения; 4) метод моделирования; 5) системный анализ; 6) медико-экономический анализ; 7) социологический метод; 8) социально-психологический метод; 9) экспертный метод. Первым шагом в разработке методологии отраслевого менеджмента качества является объективное описание (качественное и количественное) управленческих, лечебно-диагностических и вспомогательных процессов и их результатов. Поэтому первоочередной задачей является сбор соответствующей информации, ее структуризация в виде базы данных (БД) и системный анализ. Однако получение данных в области качества в здравоохранении является нелегкой организационной и методологической задачей. В связи с этим можно выделить три первоочередные задачи по информационному обеспечению отраслевой системы менеджмента качества: 1) разработка методологии формирования и учета показателей КМП; 2) разработка инструментария статистического наблюдения за КМП; 3) формирование и сопровождение БД по вопросам КМП, включая аспекты, не вошедшие в официальное статистическое наблюдение. В указанную информационную базу целесообразно включение данных о побочных действиях и совместимости лекарственных средств, врачебных ошибках и т.д. Методологической основой менеджмента качества являются системный и процессный подходы. В соответствии с процессным подходом любая деятельность, использующая ресурсы и управляемая в целях преобразования входов в выходы, может рассматриваться как процесс. Качество определяется многими факторами, поэтому необходимо определить и управлять многочисленными взаимосвязанными процессами.
В основе менеджмента качества лежит повторяемость процессов. На основе анализа данных для повторяющихся процессов разрабатываются корректирующие и предупреждающие действия по устранению причин имеющихся проблем и предупреждению их повторного возникновения. Процесс улучшения повторяется применительно к оставшимся нерешенным проблемам и дальнейшему совершенствованию процессов. Более подробно о методологии управления качеством будет рассказано в следующих публикациях на эту тему. М.А. Татарников
Д. мед. н.,
научный консультант редакции журнала
Подписано в печать 26.04.2024 ---