Статья. «Медицинское право в России: опыт применения на практике»

(И. С. Мыльникова)

(«Медицинское право и этика», 2004, № 1)

26 марта 2004 года в Москве состоялась 2-я Всероссийская конференция. «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности». (Работе 1-й конференции мы посвящали целый выпуск нашего журнала в 2003 году.) Конференция этого года была интереснее прошлогодней. Было видно, что в стране сформировалась определенная практика применения (или неприменения) правовых норм, которые мы решили относить к сфере медицинского права. Ее обсуждение оказалось серьезным и значительным для будущего этой правовой отрасли и нашего здравоохранения.

Вообще, следует заметить довольно бурную общественную жизнь, которую ведут специалисты, занимающиеся медицинским правом и биоэтикой. Конференции, съезды, круглые столы... Наблюдая их со стороны, приходишь к выводу, что люди стремятся как можно скорее сверить свой небольшой практический опыт с теорией и, наоборот, свои теоретические представления с возникшей практикой. Только после этого возможно дальнейшее движение вперед.

Обратим внимание на несколько наиболее проблемных направлений. Это: правовое будущее учреждений здравоохранения и организаций ОМС; развитие судебной практики по искам пациентов; выход из правового кризиса российской трансплантологии. Каждое из них требует серьезной интеллектуальной проработки перед принятием важных законотворческих решений.

ПРАВОВОЕ БУДУЩЕЕ ЛПУ И ОРГАНИЗАЦИЙ ОМС

Здесь нас уже более десятки лет «кидает» из одной крайности в другую: от жесткого администрирования к свободному рынку и обратно. Сейчас мы опять стоим на пороге резкого перехода. Куда? — Ответ должен дать законодатель. А он — в сомнении. Причем сомнение это вызвано глубинным непониманием основ существования и взаимодействия в реальной жизни норм публичного и гражданского права. Законодатель чувствует, что не улавливает чего-то важного, сомневается, топчется на месте, ищет подсказку от знающих людей. А они, в общем, не спешат высказаться. Кроме, пожалуй, М. А. Ковалевского, Президента Санкт-Петербургской ассоциации медицинского права.

Свое выступление на конференции он начал с того, что напомнил слушателям о том, что:

1. рыночные отношения имеют регулирование на основе гражданского права, которое зиждется на эгоизме. Социальные вопросы в рамках гражданского права неразрешимы;

2. для решения социальных вопросов разработаны нормы публичного права. Эти два правовых направления должны взаимодействовать, дополняя друг друга в целях общественного развития;

3. важнейшее поле для взаимодействия норм гражданского и публичного права — сфера здравоохранения и социального страхования, в том числе ОМС. Необходимо тщательно продумать и отработать на практике механизмы этого взаимодействия.

Далее, Ковалевский остановился на статусе фондов ОМС и их отношениях со страховыми компаниями, которые должны строиться на публичных и гражданских правовых основаниях. Он полагает, что реализовать такие отношения позволит создание четко функционирующей вертикально-интегрированной системы юридических лиц: фондов ОМС и страховых компаний ОМС. Собственно, его выступление и было посвящено теоретическому обоснованию этой системы. К сожалению, ничего равного выступлению Ковалевского по уровню теоретического осмысления, что касалось бы юридического статуса ЛПУ в этих условиях, на конференции представлено не было. И это, кажется, отражает реальное состояние дел на этом секторе правовой науки и практики, что указывает на очередную возможность ошибки при принятии решений о будущем статусе ЛПУ.

РАЗВИТИЕ СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ ПО ИСКАМ ПАЦИЕНТОВ

Тема, сильно волнующая нашу медицинскую общественность и простых граждан. На конференции были представлены мнения обеих сторон — и медиков и правозащитных организаций.

Судебная практика по искам пациентов постепенно набирает обороты. За прошедшие 5-7 лет были рассмотрены сотни судебных дел в судах разных инстанций. Только Пермский медицинский правозащитный центр участвовал в 77 завершенных судебных рассмотрениях и в 27 делах, находящихся в стадии производства (данные 2003 года). Накопилось достаточно информации, чтобы мы могли сделать предварительные выводы о том, как складывается судебная практика по искам пациентов и каковы ее перспективы.

1. Врачебное сообщество и медицинская бюрократия не воспользовались шансом сформировать мощный и эффективный инструмент досудебной защиты прав пациентов, который позволил бы свести к минимуму желание граждан защищать свои права в сфере медицинской помощи в судах. При очевидных дефектах лечебно-диагностического процесса, вызвавших ущерб здоровью, граждане нередко получают отказ признать эти факты и помочь в восстановлении здоровья со стороны ведомственных инстанций, ответственных за разрешение сторон на досудебном уровне. Это факт, спорить с которым может только человек, лишенный способности смотреть на реальность открытыми глазами, объективно и непредвзято.

Таким образом, «иллюзии относительно возможностей внесудебной защиты прав пациентов окончательно развеяны», и «суд остается главным и единственным органом, обеспечивающим реальное восстановление нарушенных прав» пациентов (Е. В. Козьминых, Пермь, 2003).

2. Обращаясь в суд, пациент находится в более слабой позиции, чем врачи и ЛПУ, против которых предъявлен его иск. Последние сплочены, лучше информированы, имеют на своей стороне профессиональных экспертов. Пациент нездоров, как правило, находится в подавленном состоянии, часто он небогат, но самое главное — он плохо информирован и не понимает, в чем суть произошедшего с ним. Понимая свою слабость, пациент не знает, куда обратиться за помощью. Страховые компании ОМС не проявили себя защитниками прав застрахованных за прошедшие годы.

Таким образом, стало ясно, что позиция пациентов должна быть усилена. В стране возникло несколько правозащитных организаций и адвокатских бюро, специализирующихся на защите пациентов. Некоторые из них очень успешны (например, Пермский медицинский правозащитный центр). Однако пермский опыт, скорее, исключение, чем правило. Подобные службы нуждаются в государственной поддержке. (Саверский, Москва, 2004). Государство обязано защитить более слабого. В этом его предназначение.

3. Судьи плохо разбираются в столь специфичной сфере деятельности, какой является медицинская деятельность. Они не имеют опыта в оценке «качества экспертов-медиков», часто бывают некритичны к их мнению, забывая о возможности их ангажированности. При наличии нескольких различных экспертных мнений, судьи больше доверяют более статусным (а не более опытным) в бюрократической иерархии здравоохранения экспертам и судебным медикам, которые являются специалистами-патологоанатомами и не знают вопросов диагностики и лечения.

Выходом из ситуации может быть обращение к экспертам из других ведомств, например, из системы Минобороны или Минюста, что практикуется в ряде регионов. Эксперты страховых компаний тоже могли бы проявить себя на этом поприще, но этого пока не произошло.

Безусловно, идеальным решением было бы выделение судебно-медицинской экспертизы из ведения Минздрава в систему Минюста. Об этом говорили многие выступающие.

4. Медицинское сообщество стоит насмерть, всеми методами защищая своих членов от судебного преследования. Как результат — истории болезни переписываются, составляются оправдывающие врача протоколы КЭК и патологоанатомических конференций, утрачиваются анализы и электрокардиограммы, часто доходит до лжесвидетельства медиков в суде. Все это, безусловно, влияет на способность судей принять верное решение.

Такое поведение врачей связано:

1. со страхом уголовного наказания, даже если иск рассматривается в рамках гражданского права. Ибо всегда есть риск возбуждения уголовного дела. Врачи не поняли еще, сколь сильно отличается процедура доказательства вины в уголовном и гражданском судопроизводстве. Они не знают, что при одних и тех же обстоятельствах человек может быть одновременно признан виновным (по гражданскому иску) и невиновным (в рамках уголовного дела). Такая правовая неинформированность, в принципе, устранима. Одновременно можно было бы поставить вопрос перед законодателем о чрезмерной ответственности врачей за причинение вреда здоровью по неосторожности по уголовному законодательству. Может быть, более адекватным наказанием врача за такое преступление станет дисквалификация в рамках административного права? (К сожалению, поднять этот вопрос так, чтобы он был услышан, может только зрелая медицинская общественность, которой у нас пока нет.) В этом случае страх перед тюрьмой уменьшится, и врачи (и документация, которую они ведут) станут более надежными свидетелями в суде;

2. со страхом больших платежей в порядке регрессного иска к врачу — причинителю вреда в случае, если суд обяжет ЛПУ оплатить материальный ущерб и моральный вред пострадавшему пациенту. Этот страх также порожден правовой безграмотностью. Ибо известно, что величина материальной ответственности работника перед работодателем, которую он должен компенсировать в порядке регресса, ограничена Трудовым кодексом и не может быть перенесена на личное имущество работника.

Снятие чрезмерных страхов оздоровит ситуацию в судах при рассмотрении исков пациентов.

Кроме того, врачи должны знать, что некачественная (неполная, утерянная) медицинская документация косвенно свидетельствует о плохой организации лечебно-диагностического процесса в ЛПУ, что может повлиять на решение суда по гражданскому иску.

5. В медицинской экспертизе плохо отработана методология выявления причинно-следственных связей между действиями врача и состоянием пациента. Понятия прямой и косвенной причинно-следственной связи, причины и условия и т.п. чужды современному врачебному мышлению. Даже если речь идет о враче-эксперте. Профессия нуждается в врачах-философах, врачах-методологах, каким был И. В. Давыдовский, автор знаменитой работы «О проблеме причинности в медицине».

Анализ судебных материалов показывает, что судьи высших инстанций, владеющие основами логики, при желании способны распутать цепочки сумбурных суждений и выявить ясные причинно-следственные связи в медицинских делах. Судьи низших инстанций нередко не обладают необходимой квалификацией для такой мыслительной работы.

КРИЗИС ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Выступающие на конференции спокойно обсуждали различные теоретические подходы к решению проблем отечественной трансплантологии, а в стране уже кипели нешуточные страсти вокруг скандалов в Москве и Хабаровске, связанных с пересадкой органов. Теоретики-правоведы предсказывали проблемы, практики-трансплантологи поспешили, решив упростить ситуацию. Результат — скандал, уголовное дело, недоверие общества и приостановка деятельности целой отрасли медицины. Блестящий пример актуальности медицинского права в нашем обществе.

---