Статья. «Медицинская документация и некоторые вопросы права»

(О. О. Салагай)

(«Медицинское право», 2009, № 3)

Все изложенное в статье определяет высокую актуальность исследования правовых аспектов утверждения и заполнения медицинской документации. До настоящего времени комплексного изучения правовых и юридико-технических особенностей медицинской документации осуществлено не было, что определяет научную ценность и необходимость данного исследования.

Одним из примеров важного раздела работы каждого врача и медицинской сестры, который тем не менее представляет известную сложность, является ведение медицинской документации. В то же время необходимость в ведении медицинской документации очевидна. Увеличивающееся количество исков к лечебным учреждениям, возрастающая правовая грамотность населения заставляют оттачивать правовые аспекты деятельности медицинских организаций. Уже неоднократно медицинские организации становились участниками судебных процессов, в том числе в Верховном Суде Российской Федерации, Конституционном Суде Российской Федерации, а также Европейском суде по правам человека. Конечно, не неточности в ведении медицинской документации стали причиной исковых заявлений, поданных в высокие судебные инстанции. Однако нередко именно соблюдение требований, предъявляемых к медицинской документации, ее корректному оформлению и полное изложение обстоятельств дела становились важным посылом к верным и справедливым решениям, принимаемым по существу вопроса.

Определение медицинской документации, ее правовой статус

Несмотря на довольно длительную историю заполнения медицинских документов, точного определения термина «медицинская документация» как в правовом поле, так и в теории организации здравоохранения до настоящего времени не выработано.

Теоретическое обобщение имеющихся взглядов позволяет выделить несколько подходов к определению понятия «медицинская документация». Первый из них — более широкий, согласно которому к медицинским документам принято относить всю документацию, заполняемую в медицинских организациях. При таком подходе к пониманию медицинской документации в данное понятие включается внушительный массив документов, заполняемых в медицинских организациях, не имеющих прямого отношения к оказанию медицинской помощи гражданам, например учетно-отчетные формы.

В более узкой трактовке медицинская документация представляет собой лишь часть документации, заполняемой в медицинской организации, которая содержит информацию, непосредственно касающуюся оказания медицинской помощи гражданину, т.е. сведения персонального или (и) медицинского характера.

Кроме того, имеются сторонники позиции, согласно которой к медицинской документации могут быть отнесены лишь формы, официально утвержденные соответствующими компетентными органами.

Может показаться, что нет особенной необходимости формирования единообразного взгляда на дефиницию термина «медицинская документация». Вместе с тем это не так. Одним из моментов, определяющих важность точного определения правового содержания данного понятия, является то, что ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (далее — Основы) <*> предусмотрена возможность граждан непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов.

---

<*> Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации. 1993. № 33. Ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации. 2008. № 45. Ст. 5149.

По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Однако, что такое «медицинский документ» и все ли материалы, в той или иной мере касающиеся пациента, могут быть ему предоставлены, остается не вполне определенным.

Так, например, в случае, если придерживаться более узкой точки зрения на определение медицинского документа, протоколы заседаний различных комиссий и консилиумов не могут быть предоставлены пациенту, если они не отражают состояние его здоровья или же, вне зависимости от того, касаются они его или нет, если документальные формы таких протоколов не утверждены соответствующими нормативными актами.

Следует обратить особое внимание, что действующее федеральное законодательство предполагает передачу гражданину лишь копий медицинских документов, а не их оригиналов.

Ввиду того что медицинская документация, как правило, содержит информацию, составляющую врачебную тайну, на нее распространяется установленный Основами особый правовой режим, а также специальный порядок ее предоставления.

В соответствии со ст. 61 Основ не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, кроме установленных случаев.

С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях.

Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается исключительно в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном ч. 2 ст. 24 Основ, для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Специальный правовой режим информации, составляющей врачебную тайну, был также подтвержден в Определениях Конституционного Суда Российской Федерации от 23 июня 2005 г. № 300-О и от 19 июня 2007 г. № 483-О-О.

Обязанности по заполнению медицинской документации и полномочия по утверждению ее форм

Строго говоря, действующим федеральным законодательством обязанности медицинских работников по заполнению соответствующей документации закреплены лишь косвенно.

В Основах собственно медицинская документация упоминается только дважды: в ст. 31, когда речь идет о праве пациента знакомиться с медицинской документацией, а также в ст. 33, где законодатель устанавливает необходимость письменного оформления отказа от медицинского вмешательства, с внесением соответствующей записи в медицинскую документацию.

В качестве одного из лицензионных условий при осуществлении медицинской деятельности Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. № 30 <*>, называет ведение лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности учетной и отчетной медицинской документации.

---

<*> Собрание законодательства Российской Федерации. 2007. № 5. Ст. 656; Российская газета. 2008. № 80. 12 апр.

Важным является вопрос о полномочиях по утверждению форм медицинской документации, обязательных для заполнения. В целом действующее федеральное законодательство не содержит в себе положений, относящих утверждение форм медицинской документации к компетенции какого-то конкретного федерального органа исполнительной власти, а также ограничений, запрещающих иным органам или даже организациям определять собственные формы в случае, если такое определение целесообразно.

Согласно п. 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 <*>, Минздравсоцразвития России утверждает порядок организации, а также формы статистического учета и отчетности в организациях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы с целью формирования единых информационных потоков.

---

<*> Собрание законодательства Российской Федерации. 2004. № 28. Ст. 2898; 2008. № 48. Ст. 5618.

Так, например, различные формы медицинской документации утверждены Приказами Минздравсоцразвития России от 20 октября 2005 г. № 643; от 2 октября 2006 г. № 690; от 11 сентября 2007 г. № 590.

Как было указано выше, введение в действие форм медицинской документации не отнесено к исключительной компетенции Минздравсоцразвития России: в рамках имеющихся полномочий иные органы и организации также обладают соответствующими полномочиями в отношении утверждения необходимых форм медицинской документации. К примеру, в настоящее время действуют Приказ ФМБА России от 30 марта 2007 г. № 88; Приказ Росздравнадзора от 18 марта 2008 г. № 1870-Пр/08, определившие некоторые формы медицинских документов, используемые в данных федеральных органах исполнительной власти, а также подведомственных им учреждениях.

Субъекты Российской Федерации также полномочны утверждать формы медицинской документации: такие формы, в частности, установлены Приказом Минздрава Московской области от 14 мая 2003 г. № 120; совместным Приказом Департамента здравоохранения администрации Приморского края № 616-о и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 10 июня 2004 г. № 288; совместным Приказом Министерства здравоохранения Республики Коми № 8/69 и Фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми от 22 августа 2006 г. № 885/0.

Следует, однако, отметить, что существует ряд медицинских документов, в отношении которых определен единственный федеральный орган исполнительной власти, полномочный утверждать их форму, т.е. установлена, по существу, его исключительная компетенция.

Так, например, в соответствии с Правилами награждения граждан нагрудным знаком «Почетный донор России», утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября 2004 г. № 663, форма представления к награждению и перечень документов, подтверждающих сдачу крови или плазмы крови, утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Наиболее значительным приказом, утвердившим более 300 форм первичной медицинской документации, был Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».

Формально указанный Приказ отменен Приказом Минздрава СССР от 5 октября 1988 г. № 750 «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР».

Однако начиная с 1993 г. в уже отмененный Приказ неоднократно вносились изменения. Так, например, Приказом Минздравмедпрома России от 13 января 1995 г. № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности» учетно-отчетные формы № 095-1/у «О временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта» и № 094/у «О временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем» признаны утратившими силу.

Следует также отметить, что, несмотря на то что Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 на сегодняшний день формально не действует, установленные им формы продолжают активно использоваться в практическом здравоохранении.

Изложенное позволяет заключить, что в настоящее время утверждение форм медицинской документации лишь в редких случаях делегировано конкретному органу, что, несомненно, наделяет субъекты Российской Федерации, а также собственно медицинские организации определенной свободой в части выбора и установления оптимальных форм медицинских документов. В то же время имеются определенные федеральным законодательством формы медицинских документов, в том числе учетно-отчетные формы, заполнение которых в установленном порядке является обязательным.

Юридико-технические особенности ведения медицинской документации

Изучению и систематизации данной категории правил уделено несправедливо мало внимания в специальной литературе, несмотря на то что соблюдение юридико-технических правил при заполнении медицинской документации является исключительно важным. Среди таких правил, на наш взгляд, можно выделить следующие.

Содержательные правила

По существу, эти правила отражают медико-биологические особенности объективного статуса пациента, а также особенности течения болезни. Их довольно сложно структурировать, поскольку они зависят от особенностей заболевания и тех необходимых моментов, которые должны быть отражены в документе для того, чтобы функции медицинской документации были сохранены сообразно конкретной клинической ситуации.

Так, к примеру, в дерматологии важным является описание морфологических элементов (их форма, цвет и др.), наблюдаемых на коже или слизистой пациента, в то время как при лечении кариеса зубов в известных случаях можно ограничиться лишь упоминанием о том, что кожа и видимые участки слизистой оболочки свободны от каких-либо патологических образований.

Необходимо упомянуть о том, что информация, которая подлежит внесению в медицинский документ, должна прежде всего обладать признаком относимости, т.е. должна непосредственно касаться причины обращения к врачу или быть необходимой и важной для обеспечения здоровья пациента. Следуя принципу относимости, доктор должен вносить в медицинскую документацию лишь ограниченный круг данных. Это не значит, что врач не должен обращать внимание на все, что выходит за пределы его компетенции, однако он и не должен отражать те данные, которые являются излишними или избыточными.

В частности, при заполнении истории болезни у пациента с офтальмологической патологией нет оснований полагать, что детальные сведения, скажем, об особенностях строения репродуктивной системы могут существенно повлиять на план лечебных мероприятий основного заболевания, и, следовательно, они в таком случае могут быть сочтены малоотносимыми.

Логические правила

Соблюдение правил логики должно обеспечить прежде всего правильность выводов, к которым приходит доктор в процессе интеллектуальной деятельности по постановке диагноза. Разумеется, специальная медицинская логика не существует. Вместе с тем существует достаточно много особенностей проведения логических операций <*> в медицинской деятельности, описание которых, однако, выходит за рамки настоящей работы.

---

<*> См.: Тарасов К.Е., Великов В.К., Фролова А.И. Логика и семиотика диагноза. М.: Медицина, 1989.

Структурные и реквизитные правила

Структурные правила представляют собой совокупность указаний, направленных на то, чтобы максимально стандартизировать медицинский документ, указав на необходимые разделы и пункты, которые непременно должны быть в нем отражены. Они определяют внутреннюю форму медицинского документа.

Здесь необходимо сказать несколько слов о так называемых частях документа. Если рассматривать, в частности, историю болезни или иной медицинский документ, характеризующий состояние пациента, то в нем по аналогии с юридическими документами можно выделить три части: описательную, мотивировочную и резолютивную.

Описательная часть должна содержать всю доступную информацию, полученную о состоянии здоровья и развитии заболевания у пациента, отвечающую, как мы указывали выше, требованию относимости.

Мотивировочная часть должна содержать описание логических построений, результатом которых явились постановка диагноза и назначение лечения. Следует отметить, что именно мотивировочная часть выполняет одну из важных функций медицинской документации, а именно отражение логики и алгоритма действий врача при постановке диагноза и проведении лечения, а следовательно, позволяет их воспроизвести и проанализировать в случае необходимости.

Вместе с тем именно этот раздел документа чаще всего пишется врачом кратко и необстоятельно, что, конечно, недопустимо.

Резолютивная часть содержит диагноз и назначенное лечение.

Реквизитные правила во многом перекликаются со структурными и отчасти могут быть ими поглощены. К ним относятся наименование и номер формы, указание места заполнения документа, названия медицинской организации, Ф.И.О. врача, Ф.И.О. пациента и др.

Структурные правила определяют форму заполняемого медицинского документа. Для унификации форм медицинских документов Министерством здравоохранения неоднократно утверждались стереотипные образцы документов и инструкции по их заполнению.

Языковые правила

Язык медицинской документации также имеет свои особенности, которые должны быть учтены <*>. Несомненно, в каждой области медицинской науки существуют терминологические и стилистические особенности. Вместе с тем существуют и универсальные правила, которые необходимо соблюдать при заполнении медицинской документации. Прежде всего это ясность. Отсутствие ясности может выражаться: в полной неясности, двусмысленности, недостаточной ясности. Например, формулировки «обычного цвета», «обычной формы» не всегда отвечают требованиям ясности. С требованием ясности тесно связано требование точности.

---

<*> См.: Бекишева Е.В. Формы языковой репрезентации гносеологических категорий в клинической терминологии: Дис. докт. филол. наук. М., 2007; Жура В.В. Дискурсивная компетенция врача в устном медицинском общении: Дис. докт. филол. наук. Волгоград, 2008.

Кроме того, документ должен обладать профессиональной доступностью. Это значит, что следует избегать терминологии, усложняющей понимание документа субъектом, для которого он предназначен. Мы не имеем в виду, что в медицинском документе нельзя употреблять профессиональные термины и выражения: в данном случае речь идет об употреблении слов и выражений, которые могут быть заведомо неясны даже профессионалу. К числу таких слов можно отнеси излишние иноязычные заимствования, в случае если имеется широко употребляемый термин родного языка, использование новых нераспространенных или, напротив, архаичных терминов и т.д.

Также необходимым свойством языка медицинских документов являются официальность стиля, краткость, чеканность, нейтральность, отсутствие оригинальности и резко стилевой индивидуальности, сдержанность и эмоциональная холодность, отсутствие образных сравнений, отсутствие пафосности.

Соблюдение приведенных выше правил способствует наиболее корректному и информативному формированию медицинского документа и, следовательно, выполнению им перечисленных выше функций.

Существуют, однако, случаи, в которых отступление от описанных правил традиционно допускается. Это прежде всего случаи, когда характер заполнения документа при той или иной нозологии сложился исторически, дав начало широко известным в профессиональной среде терминам и клише (например, «пляска каротид», «синдром Сикстинской капеллы», «паучьи пальцы» и др.).

Кроме того, в ряде медицинских дисциплин, например в психиатрии, описательная часть медицинского документа невольно может характеризоваться избыточной образностью или оригинальностью, имеющими существенное значение для постановки верного диагноза.

Следует также отметить, что медицинский документ должен быть заполнен разборчивым почерком. Такое требование по отношению к отдельным формам документов содержится, в частности, в Методических рекомендациях об организации контроля за соблюдением лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности аптеками лечебно-профилактических учреждений (утверждены Росздравнадзором 1 августа 2008 г.), письме Минздравсоцразвития России от 20 декабря 2006 г. № 6840-ВС, Приказе Департамента здравоохранения г. Москвы от 9 июня 2003 г. № 350.

Ответственность за ненадлежащее заполнение медицинской документации

Необходимо кратко остановиться на характеристике ответственности, которая предусмотрена действующим законодательством за неверное заполнение медицинской документации.

В соответствии со ст. 192 Трудового кодекса Российской Федерации за совершение дисциплинарного проступка, т.е. неисполнение или ненадлежащее исполнение работником по его вине возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить дисциплинарные взыскания в виде замечания, выговора или увольнения.

Таким образом, медицинский работник, не исполнивший надлежащим образом возложенные на него трудовые обязанности по заполнению медицинской документации, несет дисциплинарную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Кроме того, в соответствии со ст. 292 Уголовного кодекса Российской Федерации <*> внесение должностным лицом, а также государственным служащим или служащим органа местного самоуправления, не являющимся должностным лицом, в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности, квалифицируются как служебный подлог.

---

<*> Собрание законодательства Российской Федерации. 1996. № 25. Ст. 2954; Российская газета. 2008. № 265. 26 дек.

Ввиду того что медицинская документация (в частности, «история родов», «медицинская карта стационарного больного», «медицинская книжка» и др.) может в отдельных случаях удостоверять факты, имеющие юридическое значение, которые способны повлечь правовые последствия (в том числе стать основанием для приема на работу и допуска к работе), а также содержит реквизиты медицинской организации (наименование, печать), она может быть отнесена к официальным документам.

Однако в ст. 285 Уголовного кодекса Российской Федерации дано определение, согласно которому должностными лицами признаются лица, постоянно, временно или по специальному полномочию осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, административно-хозяйственные функции в государственных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учреждениях, а также в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских формированиях Российской Федерации.

Исходя из содержания приведенного в ст. 285 Уголовного кодекса Российской Федерации определения, невозможно сделать однозначный вывод о том, могут ли медицинские работники быть отнесены к должностным лицам. Вместе с тем сложившаяся правоприменительная практика показывает, что с учетом индивидуальных особенностей рассматриваемого дела суды квалифицируют действия медицинских работников, обвиняемых в предумышленном искажении содержания медицинской документации из корыстных побуждений, как служебный подлог.

В частности, в Кассационном определении от 27 марта 2006 г. по делу № 46-о06-16 Верховный Суд Российской Федерации указал, что внесение врачом заведомо ложных сведений о прохождении медицинских осмотров в медицинские книжки должно квалифицироваться как служебный подлог, поскольку медицинские книжки являются официальными документами, которые удостоверяют факты, имеющие юридическое значение, и являются основанием для приема на работу и для допуска к работе.

Вместе с тем необходимо отметить, что квалификация изменений и исправлений, внесенных в медицинскую документацию, в качестве служебного подлога в каждом конкретном случае осуществляется правоохранительными органами в соответствии с Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации.

Заключение

Краткая правовая характеристика существующей проблематики в области ведения медицинской документации приводит, на наш взгляд, скорее к постановке вопросов, нежели к конкретным ответам на них: данную область общественных отношений едва ли можно считать избыточно урегулированной нормами права. Представляются вполне целесообразными системное изучение и корректировка действующих федеральных нормативных правовых актов, устанавливающих обязанности по заполнению медицинской документации, ее формы и порядок заполнения.

Одновременно с этим установленное разграничение полномочий между уровнями власти в Российской Федерации в целом не исключает возможности для утверждения необходимых форм медицинской документации с учетом особого правового режима последней и порядков их заполнения без участия соответствующих федеральных органов.

Важным также видится теоретическое изучение юридико-технических особенностей заполнения медицинской документации, а также формирования соответствующих методических рекомендаций, руководств и пособий, отражающих имеющиеся технические правила.

В заключение необходимо также обратить внимание на психологический аспект заполнения медицинской документации. Полагаем, будет справедливым отметить, что обязанности по заполнению медицинской документации вызывают традиционно немало нареканий, а процесс ее написания или заполнения связывается с определенным количеством негативных эмоций.

Некоторая «профессиональная застенчивость» становится причиной того, что данный факт умалчивается, в то время как недовольство медицинских работников заполнением документации, нелестные реплики в адрес ее целесообразности становятся все более частыми. В то же время это является вполне объяснимым следствием утомительности и монотонности данной работы, а также низкого уровня мотивации самого сотрудника, которому порой может казаться, что большую часть времени он тратит не на прием пациентов, а на заполнение документов. На наш взгляд, данная проблема, несмотря на всю свою важность для практической медицины, пока далека от своего решения, и она, несомненно, еще только ждет своего исследователя.

Подписано в печать

29.06.2009

---